W debacie udział wzięli:
Doc. Dorota Bomba-Opoń, Warszawskie Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka, kierownik patologii ciąży i oddziału położniczego z traktem porodowym
Prof. Hubert Huras, kierownik oddziału klinicznego, położnictwa i perinatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, kierownik Kliniki Położnictwa i Perinatologii Centrum Medycznego UJ
Prof. Krzysztof Szymanowski, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr Maciej Socha, kierownik oddziału położnictwa i ginekologii w Szpitalu Św. Wojciecha w Gdańsku
Dr Mariusz Malmur, Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach
Prof. Zbigniew Celewicz, kierownik Kliniki Perinatologii, Położnictwa i Ginekologii w Pomorskim Uniwersytecie Medycznym
Dr n. med. Małgorzata Bińkowska, zastępca kierownika Kliniki Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej CMKP, ordynator oddziału patologii ciąży w Szpitalu im. Orłowskiego w Warszawie
Renata Furman: W obszarze perinatologii i położnictwa mamy w ostatnich latach kadry medyczne z coraz lepszym wykształceniem, lepsze zabezpieczenie techniczne i technologiczne. Niemniej jednak, co roku, w naszym kraju kilka kobiet traci życie w wyniku krwotoku okołoporodowego. Jakim wyzwaniem klinicznym są krwotoki okołoporodowe w naszym kraju? Jakie są czynniki ryzyka? Czy zawsze można przewidzieć wystąpienie krwotoku?
Prof. Zbigniew Celewicz: Czynników ryzyka znamy dosyć sporo. Są to przede wszystkim elementy, które doprowadzają do znacznego rozciągnięcia mięśnia macicy, a tym samym trudności w jego obkurczaniu. Będą to więc ciąże wielopłodowe, zaburzenia w obrębie struktury mięśnia, takie jak mięśniaki macicy, ale także trudności w oddzielaniu łożyska. To są elementy, które czasami możemy przewidzieć. Jesteśmy w stanie przewidzieć, że krwotok może wystąpić w sytuacji niedokrwistości u kobiety, występujący jeszcze przed porodem, u kobiety otyłej, z zaburzeniami krzepnięcia i zaburzeniami czynników hemostazy. Niejednokrotnie nie jesteśmy w stanie tej sytuacji przewidzieć. Ona się ujawnia najczęściej dopiero po porodzie i to w pierwszych godzinach. Stoimy przed poważnym wyzwaniem, które zmierza do działań zapobiegających niekontrolowanej, nadmiernej utracie krwi. Od wielu lat proponowane jest działanie profilaktyczne z zastosowaniem różnych środków, przede wszystkim oksytocyny, która miałaby ułatwić obkurczanie macicy, a tym samym zmniejszyć ilość utraconej krwi.
Renata Furman: Wspomniał Pan Profesor o profilaktyce farmakologicznej. A czy istnieje profilaktyka mechaniczna?
Prof. Zbigniew Celewicz: Przede wszystkim powinniśmy rozumować i postrzegać kobietę rodzącą nie jako potencjalnie zdrową, bezpieczną od początku do końca, która pojawiła się na sali porodowej jako młoda, zdrowa, szczęśliwa osoba, tylko poszukać tych czynników, których niewielką grupę wymieniłem, mogących zwiększać ryzyko krwotoku. To jest jedno działanie. A drugie to działanie rzeczywiście farmakologiczne zmierzające do obkurczenia macicy w krótszym czasie i utrzymania jej w stanie obkurczonym przez jak najdłuższy okres czasu po porodzie.
Renata Furman: Jeżeli przyjmiemy, że takie ryzyko wystąpienia krwotoku może być (nigdy nie można go wykluczyć, jeśli dobrze rozumiem Pana Profesora), powinniśmy być przygotowani na postępowanie w przypadku jego wystąpienia. To wiąże się z dostępem do krwi. Czy w sytuacji pandemii, dostęp do krwi nie jest utrudniony?
Prof. Krzysztof Szymanowski: Obecnie jest dosyć utrudniony dostęp, ale głownie jeśli chodzi o samą oddawalność, sam kontakt z dawcami krwi. Oni mają też pewne obawy, że przychodząc w miejsca publiczne, gdzie może być jakieś ryzyko zakażenia, mogą na tym stracić. Ale takim samym miejscem będzie sklep czy środki komunikacji miejskiej. Jeśli chodzi o sterylność i przepływ ludzi to stacje krwiodawstwa nie powinny być miejscem, gdzie jest większe ryzyko, tylko stosunkowo niskie a nawet bardzo małe. Czy dostępność jest teraz inna? Odpowiedź na to pytanie nie jest łatwa, dlatego że krwotok grozi zawsze. Możemy wiedzieć wszystko o pacjentce, zbadać ją, zobaczyć, co podać, ale nigdy nie wiemy czego możemy się spodziewać. Generalnie dostępność krwi, to jest to, co już mamy w szpitalach położniczych, że zawsze powinien być punkt krwiodawstwa oraz taki, w którym rzeczywiście ta gospodarka krwią powinna być zdecydowanie na miejscu, a nie krew zamawiana karetką, która, może się zdarzyć, dotrze za pół godziny. (…)
Renata Furman: Wiemy, że jest profilaktyka mechaniczna i farmakologiczna. Na czym one polegają? Czy one się wzajemnie wykluczają? Proszę przybliżyć kwestię profilaktyki w przypadku krwotoku okołoporodowej.
Prof. Hubert Huras: Szczerze mówiąc, to bardziej farmakologiczna, bo mechaniczna, to co najwyżej można pomasować mięsień macicy po porodzie, żeby się obkurczał, czy pomóc urodzić się łożysku. Natomiast tu podstawą jest profilaktyka farmakologiczna i oszacowanie czynników ryzyka. W klinice w której pracuję, to jest oczywiście program autorski, oprócz oksytocyny, takiej pacjentce zakładamy np. osiemset mikrogramów cytotecu doodbytniczo. I nie mamy kłopotów. Mieliśmy już raz przypadek, kiedy pacjentka w trzeciej godzinie urodziła, wszystko było dobrze, a godzinę po porodzie rozwinęła dynamiczny krwotok okołoporodowy. I tak naprawdę skończyło się na szwach Lyncha. Tylko dzięki temu została wyprowadzona z krwotoku.
Renata Furman: Być może to pytanie naiwne, pytanie laika, ale chciałabym, aby nasi widzowie mogli to usłyszeć, bo jednak pojęcie profilaktyki mechanicznej pojawia się. Prośba uprzejma do Państwa, kto zechciałby to wyjaśnić?
Prof. Zbigniew Celewicz: Jeżeli jednym z czynników ryzyka wystąpienia krwotoku poporodowego jest zatrzymanie resztek łożyska w macicy, to jedynym działaniem mechanicznym, jest opróżnienie jamy macicy z zalegającego popłodu czy resztek popłodu. To jedyne działanie profilaktyczne w tym aspekcie. Innego działania mechanicznego nie znam. Jeżeli mielibyśmy tak rozumować, to rzeczywiście jest to aspekt ważny tylko w tym znaczeniu, że powinien być skutecznie i sprawnie przeprowadzony po porodzie.
Prof. Krzysztof Szymanowski: Mamy dużo mechanicznych rzeczy do zrobienia np. podkucie miejsc krwawiących, przytrzymanie, przyciśnięcie macicy, jeśli jest atonia (atonia to jest 80 procent krwotoków), znalezienie miejsc, gdzie pękły jakieś naczynia bądź są jakieś urazy. I podajemy leki, a w międzyczasie mocno walczymy różnymi procedurami. To nie jest profilaktyka. Profilaktyka to otwarcie jamy macicy, przykładowo w linii pośrodkowej, a nie odwrotnie, rozciągając mięśnie macicy celem dostania się do płodu. I parę innych rzeczy, które można profilaktycznie zrobić to są te mechaniczne działania. Ale o tym nikt by nie pomyślał w sensie pacjentów i słuchających nas. Później farmakologia i naprawiamy wszystko naszymi rękoma. Profilaktyka to jest prawidłowo przeprowadzona operacja.
Renata Furman: Skoro farmakologia, to moje pytanie czy Państwo jako praktycy mają dostęp do środków farmakologicznych, które profilaktycznie mogą być stosowane?
Doc. Dorota Bomba-Opoń: Farmakologia jest bardzo istotna, jeśli chodzi o krwotok położniczy. Krwotok położniczy to przede wszystkim krwotok ze zużycia. Możemy robić wszystkie te fantastyczne rzeczy mechanicznie (zakładać szwy, tamponady), ale jeżeli nie uzupełnimy u pacjentki czynników krzepnięcia, to wszystko będzie zupełnie nieskuteczne. Farmakologia ma więc tu ogromne znaczenie. Oczywiście utrzymanie prawidłowego skurczu macicy, czyli podawanie oksytocyny szczególnie analogów o przedłużonym działaniu karbetocyny, leków stabilizujących skrzep czyli kwasu traneksamowego, który coraz częściej uznawany jest jako rutyna u pacjentek z czynnikami ryzyka. Kolejna rzecz, która powinna być na każdej sali porodowej czy bloku cięciowym, to czynniki krzepnięcia rekombinowane, czyli takie, których nie musimy pozyskiwać z banku, czy to będzie zespół czynników protrombiny czy ampułkowany fibrynogen. To są bardzo istotne rzeczy. I czasami dają nam czas na nasze działania chirurgiczne czy na oczekiwanie na krew. Nie pracujemy w bankach krwi, często decydujemy się na krew bez krzyżówki, i tak musimy na krew czekać od pół do godziny, nawet pracując w dużym ośrodku. W mniejszych szpitalach jest to o wiele trudniejsze. Krwotok położniczy jest to natomiast krwotok o najwyższym stopniu natężenia i tu podanie pierwszej gamy czynników krzepnięcia „przytyka” nam trochę to sito i stabilizuje w miarę pacjentkę w oczekiwaniu na krew. Jest tu więc zdecydowanie farmakologia, ale z punktu widzenia anestezjologicznego wsparcia hemostazy ma ogromne znaczenie dla chirurga.
Dr Maciej Socha: Oddział, który nie jest zabezpieczony w zespół czynników protrombiny, w stężony fibrynogen, nie zna schematów postępowania (opublikowane cztery lata temu konsensusem położniczo-anestezjologicznym), wydaje mi się nie ma szans w dobry sposób funkcjonować. Jeżeli chodzi nie o farmakoterapię, ale o farmakoprofilaktykę, to też już padło, że zastosowanie odpowiednich środków uterotonicznych, czyli pomagających obkurczyć się macicy, jest najważniejsze. Pamiętam, w roku 2012 ukazały się w British Medical Journal rekomendacje WHO, mówiące o tym, że właściwie większość kobiet, u których występuje krwotok poporodowy, to kobiety u których ciężko zidentyfikować czynniki ryzyka. Może dlatego powinno się stosować uniwersalny sposób farmakoprofilaktyki. I to rzeczywiście weszło do użytku, wszyscy stosowaliśmy oksytocynę. W kolejnej publikacji w 2019 roku, dotyczącej dalszych rekomendacji dot. krwotoków, mówiło się o tym, że pacjentki, u których stosowaliśmy stary schemat z oksytocyną, być może wymagają jego rewizji. Przyznam, że u mnie na oddziale wszystkie pacjentki mają stosowaną uniwersalną profilaktykę krwotoku i dostają oksytocynę. W naszym szpitalu, rzeczywiście dostęp do preparatów krwi jest trudniejszy. Przypomnieliśmy sobie jeszcze raz schemat postępowania terapii pomostowej z użyciem fibrynogenu, octaplexu, czynników wszystkich, które nam pomagają to przetrwać, jak nie działa działa kwas traneksamowy. I mimo tego, że mówimy o uniwersalnej profilaktyce, u tych pacjentek, u których znajdujemy jednak czynniki ryzyka (to co mówił prof. Celewicz – rozciągniętą macicę, ciążę wielopłodową, długo trwający pierwszy lub drugi okres porodu), u mnie na oddziale zdecydowaliśmy się rozszerzyć jednak to postępowanie, bo w praktyce ono nie było aż takie szczelne. Wobec tego stosujemy już karbetocynę jako długo działający analog oksytocyny. Bardzo chętnie używamy, i to w ramach profilaktyki (na podstawie badania, jakie trzy lata temu się ukazało) kwas traneksamowy. A dodatkowo rozszerzyliśmy panel badań, ponieważ te pacjentki, które mają obniżony np. poziom wapnia są w grupie zwiększonego ryzyka krwotoku. Może nie wszyscy o tym pamiętają, ale jest to niezależny czynnik ryzyka, czasem ważniejszy niż poziom fibrynogenu u pacjentek. Naszym pacjentkom mającym obniżone parametry, którym wcześniej pobieraliśmy tylko morfologię, teraz baczniej się przyglądamy.
Renata Furman: Jakie są teraz w kontekście pandemii nowe zalecenia? Jakie postępowanie jest rekomendowane, jeśli chodzi o aspekt indukcji porodu?
Doc. Dorota Bomba-Opoń: Otrzymaliśmy parę dni temu nowe rekomendacje konsultantów krajowych, w których znalazło się zdanie, że u pacjentek o niejasnym statusie, jeśli chodzi o Covid i Covid plus, bezobjawowych, powinniśmy się wstrzymać z planowaniem indukcji. Myślę, że przed nami natomiast ogromnie trudne zadanie, u których pacjentek i na ile można takie działanie odłożyć. Przecież planowe cięcie cesarskie czy indukcja porodu to są nasze procedury ze wskazań medycznych. To nie operacje plastyczne tylko procedury związane z tym, że zagrożone jest życie matki lub płodu. W związku z tym nie za bardzo widzę np. u pacjentki w 40 tygodniu, by można było odłożyć indukcję pacjentki z nadciśnieniem czy cukrzycą na dwa tygodnie. Mamy wtedy ogromne ryzyko, że dziecko może nie przeżyć. Czy taką pacjentkę w związku z tym powinniśmy hospitalizować? Czy obarczać szpital np. jednoimienny takimi pacjentkami, by przez dwa tygodnie były monitorowane? To naprawdę bardzo trudne zadanie. I myślę, że powinniśmy pamiętać o tym, że przede wszystkim jesteśmy lekarzami i musimy dbać o matki i ich dzieci. O Covid trzeba oczywiście pamiętać, o tym, że 30 procent kobiet to nosicielki bezobjawowe (tak pokazały badania angielskie). Natomiast nie możemy zaprzestać monitorowania pacjentek. Indukcja porodu, czasami wbrew pozorom, może dawać większe szanse, bo jeżeli pacjentka jest bezobjawowa, to u niej jeżeli jest zagrożenie życia płodu, to poród może być lepszym rozwiązaniem, niż czekanie dwa tygodnie i kiedy nastąpi niewydolność łożyska, a stan pacjentki będzie gorszy. Także powinniśmy bardzo ostrożnie podchodzić do tych rekomendacji i uważniej monitorować pacjentki, patrzeć które mogą rzeczywiście poczekać i jakie monitorowanie im zaproponować.
Prof. Krzysztof Szymanowski: To trochę tak, jak prośba o odłożenie zawału na dwa tygodnie. Nie ma możliwości. Musimy robić swoje i bierzemy za to odpowiedzialność. Czy ktoś nas zwolni od odpowiedzialności, jak dojdzie do obumarcia? Nie. Spotkamy się w sądzie. Rekomendacje, rekomendacjami, a wiedza medyczna i wyczucie to jest to, czym musimy się kierować.
Dr Maciej Socha: Indukcje porodu, o których mówiła docent Bomba są dla mnie nawet nie kamieniem, ale głazem milowym w nowoczesnej perinatologii, ponieważ one jasno i klarownie pokazują dlaczego powinno się wykonać indukcję u pewnych pacjentek. I one realnie zmieniają statystykę i wyniki. Niestety, są tacy lekarze, którzy myślą, że te wskazania do indukcji są wymyślone na podstawie prac i statystyk, które nie wiadomo skąd się wzięły. One naturalnie zmieniają historię tego, co się będzie działo z pacjentką. Jeżeli jest określone, że chociażby ze względu na nadciśnienie tętnicze w ciąży indukcja powinna się odbyć, to odkładanie jej na dwa tygodnie, i to jeszcze u bezobjawowej pacjentki, żeby czekać, aby te objawy się pojawiły, moim zdaniem jest kompletnie nieuzasadnione w kontekście medycyny matczyno-płodowej.
Renata Furman: Na początku powiedziałam o tym, że jeżeli chodzi o obszar położnictwa, perinatologii, mamy do czynienia z postępem technologicznym. Mówimy tutaj o profilaktyce farmakologicznej. Czy personelowi medycznemu potrzeba jest edukacja w zakresie pojawiania się nowych technologii? Pan Profesor wspomniał na początku, że właściwie każdy oddział położniczy powinien być przygotowany na to, że krwotok okołoporodowy się pojawia. Personel więc powinien być odpowiednio wyszkolony. Jakie są potrzeby w tym zakresie?
Dr Mariusz Malmur: To fakt, z którym nikt nie będzie oczywiście dyskutował, że powinniśmy mieć świadomość wystąpienia krwotoku, przewidzieć go i oczywiście umieć leczyć. Natomiast musimy też wiedzieć o pewnych ograniczeniach, które dotykają mniejsze szpitale, które nie są klinikami, gdzie dostępność leków i preparatów krwi jest na pewno mniejsza niż w oddziałach klinicznych, w dużych szpitalach w dużych miastach. I tu myślę, że trzeba to poprawić. A edukacja jest fundamentalna. W momencie kiedy potrafimy przewidzieć czynniki ryzyka, a one są jasno sprecyzowane i wiadomo, które pacjentki taki krwotok okołoporodowy może dotknąć, jest fundamentalną rzeczą, aby to przewidzieć. Co do dostępności, możliwości, głównie profilaktyki leków, dostępności preparatów krwi, to jest jeszcze wiele do zrobienia. Duże kliniki, oddziały mają lepsze zaopatrzenie i większy dostęp do nowoczesnych preparatów. W mniejszych szpitalach i oddziałach, zwłaszcza nieklinicznych, jest jeszcze wiele do zrobienia. Ale rzeczywiście dydaktyka jest bardzo ważna, po to są szkolenia i po to są rekomendacje. Lekarze, personel medyczny są na bieżąco. Co do tego nie mam wątpliwości, że te standardy staramy się zachowywać. Ale rzeczywiście, należy temat podnosić jak najczęściej. Profilaktyka jest w tym momencie najistotniejsza. Leczenie to już jest drugi etap. Wolimy nie dopuścić do wystąpienia krwotoku. Optymalnie byłoby zapobiegać mu. To fakt.
Doc. Dorota Bomba-Opoń: Jestem kierownikiem Centrum Symulacji Położniczej, które powstało dzięki grantowi PZU. Ponad 100 osób wzięło udział w zeszłym roku w szkoleniach symulacyjnych i jeden z paneli tego szkolenia był poświęcony krwotokowi położniczemu, gdzie na symulatorze wysokiej wierności, można uczyć się samego leczenia. Wielu lekarzy z małych ośrodków, którzy uczestniczyli w tym szkoleniu, mieli po raz pierwszy możliwość założenia tamponady balonowej na fantomie czy przećwiczenia schematu stosowania kolejnych leków, resuscytacji płynowej, ponieważ cały czas jest monitorowanie pacjentki. Mogliśmy z nimi to omawiać, ćwiczyć. Myślę, że takie szkolenia są ogromnie istotne. Lekarze od dr. Sochy czy lekarze m.in. z Kielc uczestniczyli w tych szkoleniach, które bardzo chwalili. Były one skierowane właśnie do lekarzy z małych ośrodków. Szkoliliśmy lekarzy z małych miejscowości z całej Polski i wszyscy byli zachwyceni, że mogli uczestniczyć w szkoleniu. Emocje były duże, mimo tego, że ćwiczenia odbyły się na fantomie. Z drugiej strony szkolący się dzięki temu mogli na spokojnie utrwalić sobie schematy działania. Myślę, że takie praktyczne szkolenie na nowoczesnych symulatorach, nie tylko czytanie rekomendacji, ma ogromne znaczenie.
Dr Mariusz Malmur: W Klinice mamy wypracowany taki standard, że regularnie w odstępach dwumiesięcznych czy trzymiesięcznych powtarzamy na manekinach poprawną technikę wykonania szwów. Wbrew pozorom, choć wykonanie szwu nie jest trudne, to jeśli wykonuje się go rzadko, staje się trudne w momencie stresu podczas operacji. Te pełne procedury niepowtarzane na fantomach, na prostych manekinach, które można samemu zrobić, mogą stwarzać przy operacji duży problem. Nawet więc prosta dydaktyka, w ramach kliniki, powtarzana regularnie, daje ogromne korzyści w przypadku wykonywania tej procedury w momencie, kiedy jest sytuacja stresującą w trakcie krwotoku np. w przypadku łożyska centralnie przodującego, czy innych patologii ciąży. Rzeczy naprawdę proste można ćwiczyć w ramach oddziałów i do tego powinniśmy namawiać. My takie ćwiczenia regularnie powtarzamy. Mamy zrobione przez nas manekiny, na których asystenci ćwiczą, zdają egzaminy, zaliczają kolokwia. To naprawdę zmniejsza poziom nerwów w czasie stresujących operacji.
Prof. Krzysztof Szymanowski: Zdecydowanie wierzę w szkolenie, dlatego że kiedy 10 lat temu objąłem oddział, to byłem dwa, trzy razy w ciągu tygodnia wzywany do krwotoku. W tej chwili, mam wrażenie, że czas mi już iść na emeryturę, bo wzywają mnie już tylko raz na pół roku. Ale, z wszystkimi swoimi stacjonującymi, nadzorującymi, mistrzami dyżuru czy pierwszymi dyżurnymi stawałem kilka razy do cięć, do operacji, i nawet profilaktycznie, poza oczywiście fantomami, czyli pięknie uszytą przez jedną z koleżanek macicą, gdzie są wszystkie naczynia, jajowody i wszystko w odpowiednich kolorach, i rzeczywiście na tym się super ćwiczy. I faktycznie, jak dr Socha powiedział, to ogromnie zmniejsza stres, dlatego że jeśli ktoś wie, że zrobi to w dwie, trzy minuty bez problemu, to później w czasie operacji może zrobi to nawet w cztery minuty, ale to da koniec krwotoku i szanse na zadziałanie czynnikom farmakologicznym. Wszyscy nasi dyżurni w tej chwili tylko na referacie mówią, że założyli szew Lyncha. Kiedyś nawet dzwonili i chwalili się, że zrobili szew. Teraz już nawet nie dzwonią (powoli człowiek staje się niepotrzebny). Szkolenie i jeszcze raz szkolenie, przypominanie. I ktoś mnie zapytał: ale po co podawać exacyl, przecież nic się nie dzieje? Teraz nic, ale może być tak, że za chwilę się zadzieje. Jak się boją, niech podadzą pół grama. Ale, w tej chwili już nie ma żadnej dyskusji, podają pierwszy gram, następny kiedy byłyby litry. Ale ich nie ma. Zbieramy w tej chwili dane dot. krwotoków, zgonów z kilku lat. Chcemy zobaczyć ile ich było, ale okazuje się, że w przeciągu 20 lat jedyny zgon związany był z zatorem płynów owodniowych, to krwotoków żadnych nie mieliśmy, chociaż nadal się kręcimy przy około 7 tysiącach porodów (dwa lata temu było 8 tysięcy). Tak samo liczba przetoczeń jest o wiele mniejsza. Zbieramy masywne przetoczenia i okazuje się, że w ostatnich latach było ich „jak na lekarstwo”. Mamy bardzo mało danych do analizy. Na szczęście. Ale trzeba szkolić, przypominać, stosować profilaktykę. Tak, jak mówią tu Państwo, trzeba mówić o uterotonikach, exacylu, o fibrynogenie.
Prof. Hubert Huras: Farmakoterapia jak najbardziej. Przestaliśmy obserwować DICi, odkąd podajemy fibrynogen śródoperacyjnie. Ja miałem, chyba trzy lata temu, DIC z zewnątrz przyjęty. Ale, mówimy to wszystko w oparciu o ośrodki kliniczne, duże szpitale, a problem exacylu, jest w ogóle nie znany w szpitalach. To, że się podaje fibrynogen kosztujący półtora tysiąca za ampułkę, to w ogóle nikt o tym nie wie. Niektórzy ludzie kwestionują działanie karbetocyny. To o czym mówimy, to mówimy bo wiemy, że to działa. U mnie w klinice problematyczne cięcie nie zacznie się bez podania exacylu. Bo exacyl, fibrynogen działa. Nie magiczny novoseven, który żeby zadziałał, muszą być określone warunki. A mówienie, że podać bo działa, nie mam sensu. Z drugiej strony, to co stworzyliśmy tu w Małopolsce, to selekcja pacjentek, jeśli chodzi o cięcia wysokiego ryzyka. Czyli scentralizowaliśmy wszystkie łożyska przodujące i ciąże bliźnie. Bardzo rzadko operowane są na stołach w Małopolsce łożyska przodujące. Wszystkie są tu wysyłane, w związku z czym, jeśli kiedyś jedno takie się trafiało, to teraz bywają tygodnie, że trzy, cztery łożyska idą. To ma wpływ na jakość opieki, bo tak naprawdę operowanie łożyska wrośniętego czy przodującego wiąże się raz ze stresem wśród operujących a dwa, z olbrzymim kosztem finansowym związanym z hospitalizacją takiej pacjentki. To są setki tysięcy złotych. Dlatego wyłapanie tych pacjentek, odpowiednie ich przyjmowanie i wcześniejsza jej hospitalizacja i planowe rozwiązanie. Nie czekanie do końca „a przyjdzie pani jak się pani wykrwawi”, bo wtedy to jest tylko szukanie olbrzymich problemów. Także zgodzę się, by szkolić, że ważna jest farmakoterapia, tylko spójrzmy prawdzie w oczy. Popytają Państwo ludzi, najlepiej rezydentów, nie szefów oddziałów, co jest stosowane. Naprawdę, karbetocyna nie jest stosowana, a o exacylu tudzież innych lekach nie słyszano na niektórych oddziałach.
Prof. Zbigniew Celewicz: Przysłuchuję się i trudno mi nie zgodzić się z Państwem. Szkolenia, tak. Ale chciałbym wrócić do definicji krwotoku. To jest utrata krwi, gdzie w przeciągu jednej minuty kobieta traci powyżej 100-150 mililitrów krwi. Na minutę szklankę krwi! W związku z tym, są to sytuacje niejednokrotnie bardzo dramatyczne. Preparatów krwi może nie brakuje nam w dużych ośrodkach, ale na co dzień brakuje ich w przypadku krwotoku rzeczywistego z masywną utratą krwi w małych ośrodkach, w szpitalach powiatowych. W bankach krwi znajdujących się na terenach tych szpitali nie ma zmagazynowanych szeregu jednostek koncentratu krwinek czerwonych. Osocza jest sporo, ale nie ma w ogóle nawet zbankowanych płytek krwi i koncentratów płytek krwi. Tych preparatów na pewno potrzebujemy. Ja się w pełni zgadzam z prof. Hurasem, że w małych ośrodkach zapomnijmy, że będzie fibrynogen stał na półce każdego dnia. Jest problem, rzeczywiście, w niektórych mniejszych ośrodkach ze stosowaniem karbetocyny. To preparat, który nie jest bardzo kosztowny, ale jego okres biologicznego półtrwania, utrzymującego w napięciu tonicznym macicę, to jest około godziny, a całego biologicznego działania przenosi się na kilkanaście godzin, co w dużej części zabezpiecza kobiety przed krwotokami. To jest naprawdę istotny problem. Nie wszystko da się przewidzieć. Zgadzam się, że kobiety nie powinny być hospitalizowane w małych ośrodkach z niedużym doświadczeniem, u których możemy z góry przewidzieć, że krwotok będzie. Ale, ten krwotok może zacząć się dramatycznie i pacjentka będzie przywieziona do takiego małego ośrodka, nawet i z krwawiącym łożyskiem przodującym. Powiedzmy sobie uczciwie, dziś, kiedy mamy mniejszy dostęp do krwi, to i dostęp do gabinetu ginekologicznego się zmniejszy. Ale, pół roku temu, trzy lata czy trzy miesiące temu była grupa kobiet ciężarnych, która w ogóle nie chodziła na jakąkolwiek kontrolę ginekologiczną w przebiegu ciąży. W mniejszych ośrodkach ta rzesza kobiet jest zdecydowanie większa. I one bardzo często zaskakują lekarzy w małych ośrodkach tym, z czym przychodzą. A niejednokrotnie przychodzą z poważnym problemem zagrażającym zdrowiu i życiu nie tylko jej dziecka, ale jej samej.
Dr Maciej Socha: (…) memorandum światowej organizacji zdrowia, aby obniżyć cenę karbetocyny, skoro ona jest bardziej skuteczna niż oksytocyna, z mniejszą ilością powikłań, a w krajach nisko i średnio rozwiniętych, aby zastosować właśnie długo działające analogi oksytocyny. W kontekście tego, co powiedział prof. Huras zaczynam zastanawiać się czy może rzeczywiście, patrząc jak realnie wygląda sytuacja, należałoby wydać coś w rodzaju zaleceń dla tych mniejszych ośrodków, skoro tam nie ma preparatów krwi, i nie są one w stanie odpowiednio funkcjonować. To może dyspanseryzacja pacjentek do odpowiednich grup a następnie zastosowanie tej właśnie farmakoprofilaktyki jest pomysłem. Nie chcę powiedzieć, że jesteśmy krajem nisko czy średnio rozwiniętym, ale ewidentnie pacjentki z grup ryzyka muszą być aktywniej wyłapywane.
Prof. Zbigniew Celewicz: Ad vocem do obniżenia ceny preparatu, to my chyba absolutnie nie mamy tej mocy sprawczej. Ale gdybyśmy się zajęli ekonomią i ekonomią funkcjonowania oddziału, to gwarantuję, że zastosowanie powszechne karbetocyny, którą ja już od kilku lat powszechnie stosuję przy cięciach cesarskich, ale również przy porodach drogą natury u kobiet z grupy ryzyka szczególnego, to przekłada się naprawdę na zmniejszenie kosztów związanych ze stosowaniem preparatów krwi oraz kosztów związanych z przetrzymywaniem pacjentki w szpitalu, łącznie z oddziałami intensywnej terapii. Masywny krwotok, rozległe działanie operacyjne chirurgiczne to również pobyt na oddziałach intensywnej opieki medycznej, co zwiększa koszty funkcjonowania oddziału. W związku z tym, ja bym zachęcał kolegów do stosowania tych narzędzi i preparatu, który jest dostępny. I nie jest to preparat poddawany obecnie opiniowaniu czy działaniom klinicznym, badawczym, tylko sprawdzony preparat, rekomendowany w cywilizowanych krajach na świecie od wielu lat.
Prof. Krzysztof Szymanowski: Odnośnie organizacji. To co powiedział prof. Celewicz, nie jest to drogi preparat w każdym porodzie, szczególnie w mniejszym ośrodku. Tu się zgadzamy. Ale proszę zobaczyć, jeśli tam jest poród raz na dwa dni, bo jest 120 czy 150 porodów, to czy taki ośrodek powinien istnieć, gdzie ma dyżurnego, drugiego dyżurnego, anestezjologa pod telefonem, do tego wszystko ma być gotowe a pacjentka przyjdzie raz po trzech dniach albo dwie pacjentki na raz. I wtedy jest problem organizacyjny. Tych szpitali nie powinno być, tylko powinien być lepszy transport. Wtedy koszty zejdą.
Dr Maciej Socha: Moi studenci w ramach projektu oceny wiedzy lekarzy, dotyczącej stosowania leków w krwotoku w kontekście karbetocyny, powiedzieli jedną rzecz, że między 70 a 85 procent lekarzy nie wie o tym, że Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych dopuścił stosowanie karbetocyny jako profilaktykę krwotoku poporodowego spowodowanego atonią. Także porodu pochwowego. Spora część lekarzy myśli, że karbetocynę możemy zastosować tylko w porodzie operacyjnym. Pewnie więc znowu wrócimy do edukacji i profilaktyki, odpowiednich postępować. To ekstremalnie ważne.
Doc. Dorota Bomba-Opoń: Mówiliśmy o czynnikach ryzyka. Myślę, że będziemy ich mieli coraz więcej. W Polsce w zeszłym roku przekroczyliśmy odsetek cięć cesarskich powyżej 50 procent. To dramatyczny wynik. W naszych ośrodkach przestajemy się ekscytować, że mamy pacjentkę po trzech, czterech, pięciu cięciach cesarskich. I to będzie narastać, w związku z tym pacjentki z czynnikiem ryzyka krwotoku będą coraz częściej gościć na naszych oddziałach.
Dr Mariusz Malmur: Apel do prof. Hurasa o pomoc logistyczną. Co w sytuacji, kiedy jesteśmy w szpitalu wojewódzkim (województwo świętokrzyskie) rekomendowani do leczenia tych najcięższych patologii łożysk, a nie jesteśmy szpitalem jednoimiennym do leczenia pacjentek z Covid? Oby nigdy się to nie wydarzyło, że pacjentka z patologią ciąży będzie miała Covid. Ale co w takiej sytuacji? Czy mamy leczyć tę pacjentkę jako zespół przygotowany do leczenia?
Prof. Hubert Huras: Moim zdaniem tak. Nie można scedować pacjentki Covid plus z łożyskiem przodującym na niższy szczebel referencyjności albo do szpitala, który nie ma doświadczenia. Każdy szpital i oddział położniczy powinien być przygotowany do porodu pacjentki Covid plus. Miałem już sytuację, kiedy pacjentki objawowej nie chciano zbadać w szpitalu, tylko zaocznie wysyłano ją do nas. Taka sytuacja nie może mieć miejsca. Każda pacjentka może wejść do izby przyjęć i powiedzieć, że ma gorączkę i duszność. Co w takim razie? Rozmawialiśmy wcześniej z kolegami, że gdyby trafić na taką pacjentkę Covid plus z łożyskiem wrośniętym, to technicznie będzie to bardzo trudny zabieg. Gównie chodzi o wydolność operującego w kombinezonie i całym rynsztunku. Oby nie było takiej konieczności.
Renata Furman: Dziękuję za rozmowę i że mogliśmy podjąć rzadko poruszany temat w mediach, czyli krwotok położniczy, który może dotyczyć każdej rodziny. I dlatego za tę ważną rozmowę raz jeszcze dziękuję.
