Uczestnicy debaty: dr Iwona Skoneczna, onkolog; Beata Ambroziewicz, Polska Koalicja Pacjentów Onkologicznych; prof. Piotr Chłosta, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Dyskusję prowadziła red. nacz. czasopisma „Służba Zdrowia” – Renata Furman.
Renata Furman: Dzisiejsza debata będzie dotyczyć zagadnień męskiego nowotworu, jakim jest rak prostaty. Skoncentrujemy się na problemach pacjentów, ale także na zagadnieniach problemów z jakimi borykać muszą się lekarze opiekujący się pacjentami chorującymi na nowotwory gruczołu krokowego. Nie tak dawno skończył się listopad, miesiąc na świecie poświęcony pacjentom z chorobami nowotworowymi dotyczącymi gruczołu krokowego, ale też raka jądra. Można powiedzieć, że to miesiąc ogólnoświatowej solidarność, tzw. wąsopadu, akcji zapoczątkowanej jeszcze w latach 90. ubiegłego wieku w Australii (stąd angielska nazwa movember tłumaczona właśnie jako wąsopad). Jest to kampania społeczna dotycząca profilaktyki gruczołu krokowego i raka jąder. Czego dotyczyła w tym roku?
Beata Ambroziewicz: Bardzo się cieszę, że akcja movember staje się w Polsce coraz bardziej popularna. W ramach Fundacji Wygrajmy Zdrowie staramy się już od ponad 5 lat promować miesiąc świadomości męskich nowotworów, nie tylko po to, by mówić o profilaktyce raka prostaty i jądra, ale w ogóle o zdrowiu intymnym mężczyzn i przełamywać tabu rozmów pomiędzy mężczyznami na temat zdrowia, żeby nie bać się wizyty u lekarza, rozmawiania o tym ze znajomymi, kolegami. Tak, jak to się dzieje np. w USA, gdzie normalne jest, że mężczyzna co roku idzie się zbadać do swojego lekarza urologa i nie ma z tym związanego wstydu. To ważne, by przełamać wstyd i tabu, bo pozwoli to wcześnie wykrywać nowotwory, i nawet jeśli wystąpią, dać szansę na skuteczne leczenie i życie w zdrowiu przez wiele lat. Warto podkreślić, że rak prostaty jest drugim nowotworem co do częstości występowania i trzecim jeśli chodzi o zgony. To spore wyzwanie, ale mamy tak duży arsenał medyczny i chirurgiczny, że pozwala skutecznie zaopiekować się takimi pacjentami. Często bywa, co pewnie potwierdzą obecni tu eksperci, że taki pacjent nie wymaga aktywnego leczenia, tylko obserwacji. Najważniejsze jest więc, by lekarz który nas prowadzi, urolog, onkolog - jeśli rak już jest zaawansowany, był dla nas najlepszym przyjacielem i pomógł przejść tę ścieżkę. Obecnie większość leczonych pacjentów żyje z nowotworem i nie umiera z powodu prostaty.
Renata Furman: A jeśli profilaktyka zawiedzie, albo ktoś nie chce poddawać się badaniom, bo wiemy, że jest to trudne - jest jeszcze w naszym kraju wielka bariera mentalna, jak przekonać mężczyzn do odpowiedniego badania się i w odpowiednim czasie, częstotliwość badań musi być tu też ustalona bo z niczym nie przesadzić i potencjalnych pacjentów, a właściwie zdrowych mężczyzn, którzy profilaktyce powinni się poddać, nie przestraszyć tym nowotworem. To też jest wielkie zadanie takich kampanii. Są też już chorzy, którzy trafiają do urologa, onkologa i muszą być poddani leczeniu. Jakie są standardy leczenia prostaty w naszym kraju?
Iwona Skoneczna: W tej chwili to jeszcze może drugi, ale możliwe, że już pierwszy najczęstszy nowotwór wśród mężczyzn. Ostatnie dane dotyczące liczby zachorowań z roku 2015 pokazały, że rak prostaty „goni” już raka płuca, a w tej chwili prawdopodobnie go przegonił i wszędzie w Europie jest on już „numerem jeden” u mężczyzn. Jest to więc oczywiście problem społeczny. Niewątpliwie nasza dostępność do zarówno terapii chirurgicznych, radioterapeutycznych, jak i onkologicznych, poprawia się. Aczkolwiek wydaje się, że można by tu jeszcze zrobić więcej. Optymalniej pokierować dostępem pacjentów do różnych terapii, bo czasami mamy wrażenie, że w administracyjny sposób ogranicza się dostęp do pewnych terapii wybranym grupom chorym. I uważamy, że można by to poprawić.
Renata Furman: Czy te standardy leczenia są w sposób administracyjny ograniczone? Czego Pan profesor oczekiwałby jako klinicysta? Co jest dobrego w tych standardach? Gdzie spotykamy ograniczenia? Co się powinno zmienić?
Piotr Chłosta: Dobre jest to, że spośród wachlarzy najnowocześniejszych leków, praktycznie w armamentarium polskiego urologa i onkologa znajdują się wszystkie te, które są dostępne we wszystkich krajach na świecie. Niestety, sekwencyjność leczenia, która leży u podstaw tego, że części leków nie można zastosować po niektórych, mówię np. o nowoczesnym leczeniu chemicznym przed chemioterapią, albo wprowadzenie niekorzystnych zapisów nieuwzględniających potencjału onkologicznego choroby, co w moim przekonaniu byłoby podstawą do tego, żeby pewna grupa chorych skorzystała zarówno z sekwencyjności leczenia, jak i możliwości stosowania jednego leku po drugim. Mówię tu oczywiście o zaawansowanych, przerzutowych postaciach choroby nowotworowej pochodzącej z gruczołu krokowego, nazwanej klinicznie MCRPC (Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer) czyli przerzutowy, oporny na wytrzebienie rak gruczołu krokowego. To jedna i zasadnicza rzecz. Konieczność zmian w programie lekowym, która leży u podstaw – i nie mam co do tego najmniejszych wątpliwości – bezwzględnych działań zarówno instytucji taryfikujących, jak i instytucji tworzących politykę zdrowotną dla chorych na raka gruczołu krokowego w naszym kraju. Kolejną rzeczą jest przyspieszenie działań refundacyjnych dotyczących najnowszych sposobów leczenia chirurgicznego, w tym małoinwazyjnych, z zastosowaniem technik robotycznych, coraz powszechniej dostępnych w naszym kraju, co trzeba szczególnie podkreślić. I wreszcie, tworzenie koordynowanego modelu opieki nad chorym dotkniętym rakiem gruczołu krokowego, do początku jego rozpoznania aż do rozwoju u niektórych chorych (niestety, tak się zdarza) schyłkowej postaci, w której równy, konsyliarny udział mają nie tylko specjaliści urolodzy (chociaż nadrzędną rolę urologa w tym względzie, jako rozpoznającego chorobę i prowadzącego chorego do końca życia, należy podkreślić), ale również interdyscyplinarne zespoły, oczywiście z udziałem pacjenta. Nie mam najmniejszej wątpliwości, że to w najbliższym czasie się zmieni. Polskie Towarzystwo Urologiczne wspólnie z agendami rządowymi i organizacjami pacjenckimi (nie mogę tu nie podkreślić fundamentalnej roli Fundacji Wygrajmy Zdrowie), jak np. Gladiator, których działania prowadzone w sposób bardzo umiejętny, a jednocześnie z wielką determinacją dbania o zdrowie naszego społeczeństwa, przynoszą wymierne rezultaty. Dla PTU współpraca z tymi instytucjami jest nie tylko przyjemnością, ale także zaszczytem, bo u podstaw takiego stanu rzeczy leży to, kto jest beneficjentem wszystkich naszych działań – tzn. chorzy i ich rodziny. To wydaje mi się jest zasadnicza rzecz w tym względzie. Jak kluczowe ma to znaczenie, niech świadczy fakt, że obserwujemy systematyczne starzenie się środowisk europejskich, w tym polskiego. Średnia wieku zdecydowanie się zwiększa. Definicja starości, jeszcze nie tak dawno obowiązująca, bo sprzed 20 lat, oscylująca wokół wieku 75, teraz zwiększa się powyżej 80 lat. I to są informacje najpoważniejszych instytucji geriatrycznych. Wiemy o tym, że przeważająca większość nowotworów, w tym urologicznych, jest związana z wiekiem. Rak gruczołu krokowego stanowi bardzo czytelny i dominujący przykład takiego raka. Jeżeli popatrzymy na dane epidemiologiczne, to widać jednoznacznie, że prognozy opracowywane przez instytucje zajmujące się szacowaniem ryzyka zapadalności na raka gruczołu krokowego w naszym kraju wskazują, że około 2020 roku w związku ze wzrostem średniej wieku zapadalność na raka gruczołu krokowego wzrośnie o 30 procent w stosunku do początku bieżącego stulecia. Czyli, zwróćmy uwagę, że problem jest, należy już dzisiaj rozmawiać i pochylić się nad stanem zdrowia naszego społeczeństwa. Bo rak gruczołu krokowego jest chorobą przewlekłą, ale nie dlatego, że wynika to z jego biologii. To my, dzięki nowoczesnym możliwościom leczenia, uświadamianiu społeczeństwa, dostępowi do nowych leków, poprawie jakości leczenia chirurgicznego, doprowadziliśmy do tego, że możemy mówić o tym, że niewielka liczba chorych (jeżeli jest odpowiednio wcześnie zdiagnozowana i leczona) jest dotknięta ryzykiem śmierci z powodu tego nowotworu.
Renata Furman: Powiedział Pan Profesor o konieczności kompleksowej opieki, po to by była ona koordynowana. Takim rozwiązaniem w innych nowotworach, myślę tu o raku piersi w przypadku kobiet, są cancer unity. Czy utworzenie takich cancer unitów odnoszących się do nowotworów gruczołu krokowego też było by dobrym rozwiązaniem, bo kolejność jest taka: najpierw dobrze prowadzona profilaktyka, myślę tu o programach zdrowotnych, wizyta u urologa, opieka urologa i właściwe rozpoznanie – nie każdy nowotwór musi kończyć się postacią rozsianą, zaawansowaną, bo pacjent może być prowadzony przez urologa do końca życia. Czy taki cancer unit to właściwe rozwiązanie i takiego powinniśmy się spodziewać?
Iwona Skoneczna: Niewątpliwie opieka nad mężczyzną z rakiem prostaty powinna być wielospecjalistyczna. Myślę, że każdy mężczyzna powinien mieć możliwość skorzystania z konsultacji zarówno urologa, radioterapeuty, jak i onkologa oraz wspomagającego leczenia typu konsultacja psychoonkologa. Natomiast nie zawsze będzie możliwość, żeby to wszystko odbywało się pod jednym dachem. Lokalizacyjnie często jest tak, że oddziały radioterapii nie są w tych samych miejscach co urologiczne czy onkologiczne. I właśnie ta koordynacja powinna polegać na tym, że jeśli nawet lokalizacyjnie są to miejsca odrębne, by jednak taką możliwość naszym podopiecznym stworzyć. To jest rzeczywiście duże wyzwanie. Karta wczesnej diagnostyki częściowo wprowadziła stanowisko koordynatorów, ale właściwie dotyczy to tylko pierwszego etapu, karta działa przez krótki czas, potem ta koordynacja jest już mniej doskonała. Z punktu widzenia onkologa cieszę się, że coraz mniej osób ma rozpoznawaną chorobę w zaawansowanym stadium. Niedawno było takich chorych około 30 procent, obecnie ok. 15 procent. Ważne jest, aby programy wczesnego wykrywania wprowadzać, bo wtedy możliwości pozbycia się choroby są większe. Z punktu widzenia onkologa, który zajmuje się zaawansowaną chorobą, widzę niedostatki związane z administracyjnym zarządzaniem tym systemem. Na całym świecie, w stadium oporności na pierwsze leczenie hormonalne, które obniża poziom testosteronu, medycznie zwane kastracyjnym leczeniem hormonalnym, kiedy ono przestaje działać, jest standardem korzystanie z nowoczesnych leków hormonalnych dostępnych w postaci doustnej, mających bardzo przyjazny profil dla osoby leczonej. W naszym kraju, niestety, nadal dostępność do tego leczenia jako pierwszego jest ograniczona, czyli mamy tylko jeden z dwóch leków dostępny i to tylko dla wybranej grupy chorych. Bywa też tak, że niektórzy nasi dojrzali panowie, z racji różnych obciążeń internistycznych, czy złej formy związanej z wiekiem, nie są w stanie dostać leków, o których wiemy, że działają i wydłużają życie, dopóki nie dostaną chemioterapii. Jest to często dużym ograniczeniem dla tych osób i oni właściwie nie mają dostępu do żadnej z tych terapii. Myślę, że ta myśl powinna przyświecać temu, jak takim osobom, też z chorobą zaawansowaną, dać szansę na skorzystanie z tego leczenia. Inna sytuacja jest w grupie mężczyzn często młodych, u których choroba potrafi być agresywna od samego początku. I tutaj też mamy pewien niedostatek, czyli nie jest to duża grupa i obciążenia finansowe nie byłyby zbyt duże, ale jest jeszcze chemioterapia drugiego rzutu, dostępna w całej Europie, a dla naszych młodych pacjentów, którzy są w dobrej formie i skorzystali już z poprzednich terapii, ale w dalszym ciągu choroba u nich pozostała i moglibyśmy ją leczyć, taka chemioterapia jest u nas niedostępna. Widzę więc tu dwa nurty. Jeden z dostępem do delikatnych leczeń dla populacji nie za mocnej. Drugi zaś - z agresywnym leczeniem dla młodszych mężczyzn w doskonałej formie, którzy przebyli już inne leczenia, a można by było w dalszym ciągu nad ich chorobą popracować.
Renata Furman: Czy jest to kwestią aktualizacji tego programu, który już mamy w naszym kraju? Jak często powinien być aktualizowany, by nadążyć za postępem w technologiach medycznych?
Iwona Skoneczna: Stworzenie takiego programu jest trudne. Każdy przecinek, każde „i”, „lub” ma znaczenie w tym programie. I nie wiem, czy są prowadzone analizy, które sprawdzają efektywność kosztową działania wymuszającego szereg badań kontrolnych, które też są kosztowne. Być może mogłoby być ich mniej. Może można by było zaoszczędzić na tych badaniach i dać większą autonomię lekarzowi prowadzącemu. Te programy w tej chwili są na tyle skomplikowane, że często lekarze boją się sięgać po nie, bo wiedzą, że wiąże się to ze skomplikowanym systemem sprawozdawczości, uzupełnień oraz z potencjalnymi sankcjami ze strony NFZ, zwłaszcza jeżeli lekarz nie ma wsparcia wykwalifikowanych osób, które kodują te wszystkie procedury – dostęp do tego leczenia, myślę, jest ograniczony przez to, że lekarz nie ma czasu lub boi się, bo nie zna wszystkich tych skomplikowanych programów sprawozdawczych.
Renata Furman: Wróćmy do profilaktyki. Kwestie leczenia są niezwykle skomplikowane, ale też bardzo kosztowne. Sloganem już jest, że najtaniej jest zapobiegać. Czy mamy szansę w miarę szybko wdrożyć program wczesnego wykrywania raka prostaty w Polsce? Na czym miałby polegać? Czy miałyby być to programy przesiewowe? Znowu słyszymy ze strony regulatora, że to jest bardzo drogie, bo właściwie badamy szeroko zdrową populację, po to, by znaleźć ileś przypadków choroby. Co się powinno wydarzyć, aby skuteczniej zapobiegać przypadkom trudnym, zaawansowanym i rozsianym?
Piotr Chłosta: Istnieje wiele opracowań naukowych, które uzasadniają niecelowość badań przesiewowych w kierunku wykrycia raka gruczołu krokowego. Ja w zanadrzu zawsze mam pytanie do tych, którzy są admiratorami braku prowadzenie tych badań przesiewowych, są mężczyznami powyżej 50. roku życia i występują z punktu widzenia arbitralnego, że nie, bo to kosztowne. Pytam ich więc, czy zrobili już sobie badanie na stężenie PSA? Muszę powiedzieć, że od wszystkich, do których skierowałem to pytanie, nie uzyskałem odpowiedzi negatywnej. Nie drążyłem dalej i nie pytałem, czy to stężenie PSA w surowicy było zrobione w warunkach publicznej czy niepublicznej służby zdrowia. Chcę powiedzieć, że ja również należę do tej grupy, która zdecydowała się przeznaczyć pewne środki na to, by po 50. roku życia systematycznie oznaczać sobie stężenie PSA i korzystać systematycznie z wizyt urologicznych. Nie jest to nic kompromitującego. A dotyczy to zwłaszcza tej grupy mężczyzn, u których krewnych w prostej linii stwierdzono raka gruczołu krokowego, ponieważ ta grupa jest jedenastokrotnie bardziej narażona na wyższe ryzyko wystąpienia raka gruczołu krokowego, niż w tej części populacji, w której tej relacji się nie stwierdza. Wczesne wykrycie raka gruczołu krokowego, zwłaszcza u młodych ludzi, nie zawsze oznacza, że dysponujemy możliwością zahamowania progresji choroby, której potencjał onkologiczny może być uwarunkowany biologią. Ale zawsze istnieje możliwość zastosowania mniej „okaleczających” sposobów leczenia w porównaniu z tymi problemami dotykającymi mężczyzn z rakiem w postaci zaawansowanej, gdzie zarówno leczenie radykalne czy chirurgiczne, czy metodą radioterapii nie przynosi już efektu. Nie ma szans przynieść efektu i wydłużyć czas do wystąpienia progresji czy umożliwić uzyskanie doskonałych wyników opartych na przeżyciu ogólnym, tylko zostaje nam leczenie paliatywne. Czy więc warto? Absolutnie warto!
Renata Furman: Może są jakieś inne sposoby wprowadzenia takiej profilaktyki? Bo rozumiem, że szerokie badanie populacyjne może z powodów finansowych napotykać na opór. Może są inne sposoby? Myślę tu o samorządach. Może to nie jest ogólnokrajowe działanie, ale wiemy, że samorządy prowadzą różnego rodzaju programy prozdrowotne. Państwo, jako organizacja pacjencka, mają swoje propozycje?
Beata Ambroziewicz: Uważam, że zawsze musimy popierać działania, które zmierzają do wczesnej profilaktyki. I tu nie musimy mówić o programie populacyjnym, typowo przesiewowym, ale o różnych rozwiązaniach, które wesprą wczesne wykrycie i zmotywują mężczyzn do regularnych badań. Tu mamy kilka rozwiązań. Mogą to być programy zdrowotne. Wydając raport o sytuacji pacjentów z nowotworem prostaty, wskazaliśmy kluczowe zasady tworzenia takiego programu oraz wzorcowy program, na którym mogą wzorować się samorządy. Wiemy, że jest wiele dobrych praktyk w większych czy mniejszych samorządach np. w Poznaniu, gdzie dla wybranych grup ryzyka, w tym mężczyzn powyżej pewnego wieku (np. w 50. urodziny), albo osób mających historię choroby w rodzinie, wysyłane są zaproszenia do badania. Dzięki temu mamy większą szansę dotrzeć do osób, które mogą być potencjalnie zagrożone. Ale także ważnym jest dotarcie z tym do firm i ich pracowników, tam gdzie mamy skupienie ludzi aktywnych jeszcze zawodowo, osoby po 45. roku życia. Z naszego doświadczenia wynika (wiele spotkań edukacyjnych prowadzimy), że bardzo często pracownicy mają wykupione pakiety z badaniami, ale kiedy się pytamy, czy korzystają z badań profilaktycznych, okazuje się, że nie, zwłaszcza mężczyźni mówią, że nigdy nie mieli robionego badania PSA, ani nie odwiedzają regularnie urologa. Czyli, ważny jest pierwszy krok, by ludzi zmotywować i powiedzieć po co jest badanie PSA, dlaczego powinniśmy dbać o zdrowie, i nie bać się tego robić. Często mamy w arsenale coś, co nie wymaga zaangażowania środków, czy to publicznych, czy prywatnych, a z tego nie korzystamy. I tu jest też wielka rola wszelkich działań, które pomogą wcześnie wykrywać raka prostaty. Myślę tu też o roli lekarza pierwszego kontaktu, bo o tym jeszcze nie mówiliśmy, aby pytał się, czy takie badanie było wykonywane, rozmawiał kompleksowo o bilansie zdrowotnym pacjenta. Bo różne badania pokazują, że społeczeństwo ma duże zaufanie do lekarza i jeśli on powie, że warto zrobić takie badanie, to duże jest prawdopodobieństwo, że zostanie wzięte to do serca przez pacjenta. Tak samo działanie organizacji pacjenckich i społecznych, są też postrzegane jak takie, które są darzone dużym zaufaniem społecznym. Bardzo ważne są akcje ogólnopolskie jak i lokalne dotarcie czy to w starostwach, czy urzędach gmin, gdzie można organizować różne akcje typu „białe soboty”, spotkania, pikniki. Każda akcja to drobna cegiełka do tego, czego byśmy wszyscy oczekiwali.
Renata Furman: Czyli edukacja, budzenie świadomości, wsparcie dla lekarza rodzinnego. Ono jest rzeczywiście potrzebne, bo cieszy się on faktycznie zaufaniem i częstokroć jest przyjacielem rodziny. Ale zapominamy o medycynie pracy. Była wielka kampania na rzecz tego, aby wpisać to badanie jako obowiązkowe. To oczywiście byłaby długa droga, bo trzeba by zmieniać kodeks pracy. Ale myślę, że rozmowy na ten temat, taka jak nasza, też się przyczyniają do tego, aby tą świadomość powoli budzić. Dziś w sejmie odbywa się debata dotycząca problemów związanych z leczeniem nowotworów gruczołu krokowego. Będziemy więc do tej sprawy wracać. A Państwu bardzo dziękuję za dzisiejszą rozmowę.
