W debacie udział wzięli
Wiceminister zdrowia Marcin Czech
Prof. Ryszard Lauterbach, Klinika Neonatologii Collegium Medicum UJ
Dr Michał Sutkowski, rzecznik Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
Resort zdrowia w ubiegłym roku przeznaczył dodatkowo 115 milionów złotych na zakup wysokospecjalistycznej aparatury dla oddziałów neonatologii o najwyższym stopniu referencyjności.
Iwona Schymalla: Czy w tym roku priorytetem Ministerstwa Zdrowia będzie zdrowie najmłodszych Polaków? Czy będą Państwo podejmować kolejne decyzje, istotne dla pracy klinicznej, w neonatologii? Jakie to będą decyzje?
Marcin Czech: Dzieci, kobiety w ciąży, osoby w podeszłym wieku – to szczególne grupy pacjentów dla Ministerstwa Zdrowia. I właśnie dla tych grup staramy się robić nieco więcej niż dla reszty społeczeństwa, o które również dbamy na tyle, na ile pozwalają nam środki finansowe i zasięg naszych decyzji. Wzorem lat ubiegłych i ostatnich decyzji dotyczących zakupu sprzętu czy refundacji, staramy się w sposób szczególny dbać i przyglądać tym grupom. Trzeba powiedzieć, że dla wcześniaków (oprócz tego, że ta grupa ma duże wymagania co do sprzętu, taka terapia jest zwykle bardzo droga, potrzebuje też fachowej siły w postaci lekarzy) czynimy wszystko, by także od strony farmakoterapii móc zapewnić tym pacjentom wszystko czego potrzebują.
Iwona Schymalla: Rzeczywiście, katalog potrzeb w neonatologii jest bardzo duży i przeznaczenie dużej kwoty przez MZ jest też niezwykle istotne dla Państwa praktyki i działalności neonatologicznej. Które z tych potrzeb, wymieniłby Pan jako najpilniejszą? Teraz, oraz w ubiegłym roku, dużo słyszeliśmy o zakażeniach RSV dzieci urodzonych przedwcześnie. Czy to jest ta najpilniejsza potrzeba?
Ryszard Lauterbach: W tej chwili chylę czoła za piękny gest, jakim jest przekazanie nowoczesnego sprzętu neonatologicznego. Bez niego nie możemy mówić o nowoczesnej neonatologii. Dzięki temu w ośrodkach, gdzie leczymy najtrudniejsze przypadki, udało się skomasować ten nowoczesny sprzęt w wystarczającej liczbie i będziemy mieli szansę udzielać pomocy na najwyższym poziomie. Sprzęt jest ważny, najważniejsi ludzie, ale przeszkadzają nam czasem drobne organizmy jak wirusy i bakterie. Ta walka jest trudna i dotyczy szczególnie wirusów, które są tak powszechne w naszym środowisku, że praktycznie każde niemowlę ma okazję zetknąć się z wirusem RSV do drugiego roku życia. Oczywiście dziecko może chorować łagodnie lub mniej łagodnie, ale jeżeli taki wirus spotka się z wcześniakiem, który urodził się poniżej 33 czy 34 tygodnia ciąży, kiedy jego płuca rozwinięte są zaledwie w 50-60 procentach i mają za mało pęcherzyków, by wymiana gazowa zachodziła prawidłowo, to jest to zagrożenie życia. W zeszłym roku mieliśmy zgony spowodowane wyłącznie infekcją, którą wywołuje wirus RS. To było dramatyczne, ponieważ wydaje się, że w dobie możliwości profilaktyki, nie powinno być takich sytuacji. Nie powinno zdarzać się, aby z powodu infekcji RS dochodziło do zgonu.
Iwona Schymalla: Ta ochrona profilaktyczna jest do 28 tygodnia ciąży?
Ryszard Lauterbach: Ta ochrona profilaktyczna jest do 28 tygodnia ciąży, bo tak funkcjonuje program lekowy. Włączone są wcześniaki, które otrzymują odpowiednie zabezpieczenie.
Iwona Schymalla: Jak groźny jest ten wirus dla młodego organizmu?
Michał Sutkowski: Wirus daje m.in. ciężkie zapalenia płuc. To oczywiście jeden z wirusów, który zagraża, ale jest niezwykle niebezpieczny. Rzeczywiście widać, że małe dzieci są pod szczególną troską MZ. Zwracamy uwagę na wiele rzeczy, które już się wydarzyły jak np. wprowadzenie szczepień przeciwko pneumokokom. Pan Profesor powiedział o pewnych odrębnościach dotyczących dzieci. Właśnie one decydują o tym, że te infekcje zdarzają się często i dotyczą właśnie oporów znajdujących się w drogach oddechowych, bo 50 proc. oskrzelików ma bardzo niewielką średnicę, zbyt małą liczbę pęcherzyków, których docelowa liczba (ich rozwój) kończy się dopiero około 8 roku życia. Jest szereg powodów wpływających na to, że takie dziecko choruje. A w okresie między październikiem a kwietniem liczba infekcji jest rzeczywiście duża.
Iwona Schymalla: Raport nadzoru krajowego w dziedzinie neonatologii, który podsumował sezon infekcyjny 2016-2017 pokazał, że najbardziej narażona na zakażenie wirusem RS jest grupa dzieci urodzonych między 20 a 32 tygodniem ciąży. W wielu krajach europejskich ta profilaktyka rozszerzona jest do 32 tygodnia, bo trudno powiedzieć, że ten mały organizm 31-tygodniowy jest mocniejszy niż 28-tygodniowy. Czy widzą Państwo szansę, żeby to wykluczenie zmniejszyć i rozszerzyć profilaktykę?
Marcin Czech: Bezsprzecznie jest tak, że organizm takiego małego dziecka, 31-tygodniowy czy 30-tygodniowy, jest niedojrzały do tego, aby walczyć z tak trudnym przeciwnikiem, jakim jest wirus. Z tym nikt nie dyskutuje. My wprowadzając program immunizacji przeciwko zakażeniom wirusem RS prowadzącym do zapalenia płuc, staraliśmy się zrównoważyć potrzeby zdrowotne z możliwościami budżetu. Dlatego też wprowadziliśmy ten program dla – jak nam się wydawało – najbardziej potrzebujących, czyli tych najmniejszych dzieci, które są najbardziej zagrożone. Uznaliśmy, że ta grupa potrzebuje tego najbardziej. Minister zdrowia czy MZ podejmując swoje decyzje, opiera się na dwóch głównych ramionach merytorycznych. Jednym jest AOTMiT i rekomendacja prezesa tejże instytucji. Prezes Agencji nie rekomendował objęcia refundacją produktu leczniczego, o którym rozmawiamy w ramach programu lekowego – profilaktyka zakażeń wirusem RS. Wskazał na dwa główne elementy. Pierwszy to, że badania kliniczne dostarczone przez producenta są często jednoramienne i że moc tych badań nie jest wystarczająca do podjęcia decyzji, szczególnie w tej subpopulacji, która ma być uzupełniona. Ta rekomendacja była negatywna. Druga część tej rekomendacji, to efektywność kosztowa. W Polsce mamy próg opłacalności, poniżej którego, w miarę swoich możliwości staramy się, patrząc jeszcze na wpływ na budżet, refundować leki. Natomiast, jeśli jest to powyżej progu opłacalności, uznajemy to za nieopłacalne. Innymi słowy, uznajemy, że zabieramy komuś innemu pieniądze na leczenie, gdzie bardziej opłacalnie można by z tych pieniędzy skorzystać. Wiem, że brzmi to okrutnie i farmakoekonomicznie, ale popatrzmy na wpływ na budżet i pieniądze. Drugim takim ramieniem „zbrojnym” ministra zdrowia jest ramię merytoryczne - Komisja Ekonomiczna, która negocjuje ceny. I ta Komisja Ekonomiczna „nie targuje się” tylko co do ceny, ale ma też instrumenty dzielenia ryzyka np. współodpowiedzialności finansowej firmy za część pacjentów, albo obniżenia ceny, która nie byłaby widoczna w innych krajach itd. I ostatnie wskazanie KE jest też jednogłośnie negatywne, jeśli chodzi o ten lek. To nie znaczy, że w MZ patrzymy, że mamy negatywne opinie i że też automatycznie wpisujemy negatywną. Rozmawiamy z producentem. Odbyliśmy dwa długie i skomplikowane spotkania z producentem. W tej chwili otrzymaliśmy kolejną propozycję cenową. I zdając sobie sprawę z ważności tego problemu, mamy nadzieję na elastyczność firmy: że weźmie na siebie odpowiedzialność za część kosztów, bo dla nas to podwojenie, potrojenie kosztów. Mamy też wołanie NFZ, czyli płatnika, że na to nie ma pieniędzy. Proszę to też wziąć pod uwagę, bo możemy stworzyć sytuację, w której wpiszemy ten program, a NFZ za niego nie zapłaci. I tylko będziemy na siebie wskazywać palcami czyja to jest wina. Nie chcemy takiej sytuacji. Reasumując, mamy karty wyłożone na stół, które dla programu nie są za korzystne. Sam jestem epidemiologiem i zdaję sobie sprawę, jakie są potrzeby po stronie indywidualnego pacjenta. Przyglądamy się temu, nadal negocjujemy i nadal to pole do negocjacji jest.
Iwona Schymalla: Eksperci mają bez wątpienia mocne argumenty, że ta profilaktyka powinna być rozszerzona.
Ryszard Lauterbach: Tak, mają argumenty zdrowotne, naukowe, ale też finansowe. Nie przypuszczam, aby Komisja Ekonomiczna brała pod uwagę fakt, że czterokrotnie zwiększa się ryzyko zachorowania na astmę u dzieci, które przechodzą zakażenie wirusem RS. A astma to finansowanie przez wiele lat i częściowe wykluczenie, a przynajmniej ograniczenie z pełnej funkcjonalności i aktywności danej jednostki. Nie sądzę, by takie koszty były brane pod uwagę. Ważne jest jeszcze to, aby przypomnieć Ministerstwu, że grupą najlepiej odpowiadającą na podaż tej profilaktyki jest grupa wcześniaków między 29 a 32 tygodniem ciąży. Tak donoszą publikacje z 2017 roku. I nie rozumiem dlaczego AOTMiT tak negatywnie oceniła tę możliwość, zwłaszcza w aspekcie tych sześciu zgonów, a przy okazji gwałtownego zwiększania się liczby zakażeń. Bo, jak wynika z naszego raportu konsultanta krajowego stworzonego na podstawie badań, częstość infekcji spowodowanej wirusem RS u niemowląt w 4 czy 5 ośrodkach dwukrotnie wzrosła. Ministerstwo Zdrowia nie mówi też o tym, że wcześniak urodzony w 29 tygodniu ciąży ma rzeczywiście zahamowany rozwój płuc. Hamujemy mu również ten program poprzez odpowiednie wentylacje, staramy się być mniej inwazyjni. W momencie, kiedy udaje nam się noworodka wypuścić do domu, kiedy zaczyna się tworzyć proces właściwej struktury płuc i nagle przychodzi zakażenie wirusem RV, mamy ponowne zahamowanie rozwoju płuc. Dziecko jest więc dwukrotnie narażone na to, że jego płuca w wieku 14-15 lat nie pozwolą biegać na 60 metrów w takim czasie, jak pozostałe dzieci.
Iwona Schymalla: Argumenty kliniczne są mocne. Wiemy, że dzieci są silniejsze i lepiej się rozwijają, jeśli są odpowiednio zabezpieczane. Ale wiemy też, że są argumenty finansowe, które system musi brać pod uwagę.
Marcin Czech: Jestem ogromnym zwolennikiem danych pochodzących z praktyki. Zastanawialiśmy się nad tymi sześcioma zgonami. W farmakoekonomice i Evidence based medicine jest „number needed to threat”, czyli ilu musimy leczyć, by uniknąć jednego zgonu. Zdaję sobie sprawę, że liczba tych 6 zgonów jest niedoszacowana, ale rad byłbym wiedzieć, ile jest rzeczywiście zgonów przez to, że ta grupa jest wyłączona ze szczepień. Bo jeżeli weźmiemy te sześć pod uwagę, to ten „number needed to threat”, jest strasznie wysoki. I znowu nas to przenosi w kierunku bardziej opłacalnych procedur. A proszę mi wierzyć, że setki wniosków na naprawdę potrzebne terapie czeka do rozpatrzenia w MZ. I nie kwestionujemy tego, że to jest szczególna grupa. Patrzymy na nią w szczególny sposób. Jednakże takie potrzeby są też gdzie indziej olbrzymie i musimy naszymi decyzjami ważyć całe spektrum specjalizacji.
Ryszard Lauterbach: Wracając do aspektów ekonomicznych, wiele lat temu dyskutowaliśmy na temat finansowania neonatologii w Szwajcarii. Tam powiedziano nam, że u nich bardzo inwestuje się w opiekę neonatologiczną, ponieważ inwestując znacznie mniej w pacjenta, który waży kilka kilogramów, czasem nawet nie waży kilograma. Wielokrotnie więcej inwestują w większego, i dodają, że ten mniejszy kiedyś będzie płacił podatki. To bardzo istotne.
Michał Sutkowski: Byłbym optymistą, bo argumenty obu Panów w części się ze sobą pokrywają. Z punktu widzenia lekarza rodzinnego, który przyjmuje pacjentów i kieruje ich do szpitala, liczba infekcji rzeczywiście znacząco wzrosła. Często dowiadujemy się, że infekcja dotyczyła wirusa RSV. Jednocześnie chciałbym podkreślić, że ważny jest kontekst spojrzenia w przyszłość. Bo wszystkie dolegliwości, które ma małe dziecko, z jakimi my się spotykamy, skutkują później rzeczywiście poważnymi konsekwencjami. Jedną z nich jest oczywiście astma oskrzelowa, ale też szereg innych powikłań, które rzutują na rozwój psychofizyczny dziecka w ogóle.
Iwona Schymalla: Mam nadzieję, że w następnej debacie będziemy mogli powiedzieć o „dobrej wiadomości” – rozszerzeniu programu profilaktycznego. Tego byśmy sobie życzyli.
