Choroby cywilizacyjne – aktualne wyzwania naszego bezpieczeństwa

Choroby cywilizacyjne w Polsce odpowiadają za ponad 70% zgonów, pogarszają jakość życia i funkcjonowania w pracy. Leczeniu i zapobieganiu tym schorzeniom poświęcona była Medyczna Racja Stanu, która odbyła się 23 października br.

Prof. Bolesław Samoliński, kierownik Katedry Zdrowia Publicznego Środowiskowego Zakładu Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych Alergologii i Immunologii WUM poinformował, że Polska należy do regionów Europy, w których oczekiwana długość życia w zdrowiu jest jedną z najkrótszych. Jego zdaniem, w Polsce brakuje zintegrowanej polityki państwa wobec zdrowia i międzyresortowej współpracy. - Brak zabezpieczenia finansowego na realizację polityki prozdrowotnej i niestety kompletne fiasko, jeśli chodzi o Narodowy Program Zdrowia. Odbyły się dwie edycje, a efektów nie widzimy - dodał.

Apelował o powołanie międzyresortowego teamu w postaci Komitetu Zdrowia Publicznego, który byłby nadzorowany przez Ministra Zdrowia, ale penetrował te resorty, w których polityka prozdrowotna powinna się odbywać. - Potrzebny jest zespół ekspertów, a nie - jak w oparciu o dotychczasową ustawę - przedstawiciele różnych środowisk, które nie mają eksperckiego charakteru - zaznaczył.

Joanna Syta, dyrektor Wydziału Świadczeń Opieki Zdrowotnej AOTMiT podkreśliła wartość, jaką w pracy instytucji eksperckiej, wspierającej rozwój ogólnokrajowych programów polityki zdrowotnej jest możliwość korzystania z rozwiązań potwierdzonych naukowo i z powodzeniem stosowanych w innych krajach.

Na znaczenie dialogu ponad granicami krajów, resortów i specjalizacji klinicznych w obliczu wyzwań chorób cywilizacyjnych zwracali uwagę wszyscy uczestnicy debaty świadomi wspólnoty zagrożeń chorobami sercowo-naczyniowymi, nowotworowymi, metabolicznymi i psychiatrycznymi.

Zgodnie też apelowali o jak najszybszy powrót do edukacji zdrowotnej, jako przedmiotu obowiązkowego.

- Tylko tak wychowamy pokolenie ludzi świadomych, wiedzących czego mogą, a nawet powinni oczekiwać od systemu, a co będzie ich osobistym aportem w poczucie zdrowotnego bezpieczeństwa – dodał Michał Dzięgielewski, pełnomocnik Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Cichy zabójca

Przewlekła choroba nerek jest drugą po nadciśnieniu tętniczym najczęściej występującą przewlekłą chorobą w Polsce. Obecnie choruje na nią 4,7 mln Polaków, a umiera z jej powodu rocznie aż 80–100 tys. U części chorych udaje się spowolnić postęp choroby, część kwalifikuje się do przeszczepienia nerki, a część jest leczona dializami – metodą hemodializy lub dializy otrzewnowej.

Problemem jest bezobjawowy charakter choroby w jej początkowym stadium. Dlatego tak ważne są regularne badania profilaktyczne umożliwiające wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia, które może znacznie spowolnić postęp tego schorzenia.

Marta Pankowska, doradca prawny w Delegaturze NIK w Krakowie przedstawiła wnioski z kontroli Izby poświęconej diagnostyce i zapewnieniu opieki nad pacjentami z przewlekłą chorobą nerek. NIK sformułowała wnioski skierowane do Ministerstwa Zdrowia, m.in. o podjęcie działań mających na celu zwiększenie dostępności wczesnej diagnostyki. - Chodzi o powiązanie programów profilaktycznych z badaniami medycyny pracy, bo w ramach Profilaktyki 40+ poziom uczestnictwa wyniósł 25% osób uprawnionych. Wskazaliśmy też na brak nefrologów i nefrologów dziecięcych oraz konieczność kontraktowania świadczeń z tego zakresu w regionach, w których są one dużo mniej dostępne – wyliczała.

Liczba lekarzy nefrologów, którzy w 2024 r. osiągną wiek emerytalny wyniesie 241, podczas gdy liczba lekarzy, którzy uzyskają tytuł specjalisty tylko 176.

Prof. Magdalena Krajewska, konsultant krajowa w dziedzinie nefrologii poinformowała, że procedury w nefrologii są niedoszacowane i przez to jest zbyt mało miejsc, gdzie pacjent nefrologiczny mógłby być leczony. Dotyczy to zarówno opieki ambulatoryjnej, jak i opieki szpitalnej. Poza tym likwidacja oddziałów internistycznych spowodowała, że nefrologia w szpitalu jest obłożona pacjentami internistycznymi. - I to powoduje, że mamy coraz mniej możliwości leczenia chorób nerek – ubolewała.

Prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Moje Nerki prof. Rajmund Michalski dodał, że w ostatnich latach 2022-2024 czas oczekiwania na wizytę u specjalistów nefrologa wydłużył się dwukrotnie. - Brak nefrologów to jest dramat pacjentów. Tymczasem, według oficjalnych danych, z 4,5 mln Polaków z chorobą nerek z czego zaledwie 5% to są osoby zdiagnozowane – poinformował.

Redukować hospitalizację na rzecz leczenia w domu

Z najnowszych danych Polskiego Rejestru Chorych Dializowanych wynika, że w 2024 r. dializowano łącznie 20,970 pacjentów, z czego 20,198 metodą hemodializy, a 772 metodą dializy otrzewnowej. Dializa otrzewnowa stanowiła 3,68% ogółu leczenia dializami. Tymczasem każdy chory, który ma warunki do dializy domowej, powinien mieć taką możliwość, ponieważ jest to bardziej przyjazna forma leczenia i efektywna kosztowo ze względu na mniejsze zaangażowanie brakującego personelu medycznego. W Norwegii ponad 22% chorych jest dializowanych w domu, a do 2030 r. ma być ich 30%. Podobną decyzję podjął rząd Finlandii, gdzie 40% pacjentów ma być leczonych warunkach domowych. Odsetek pacjentów dializowanych otrzewnowo w krajach Europy zachodniej średnio wynosi ok. 15%, a w Polsce mniej niż 4%.

- Dializa otrzewna wykonywana w domu dla wielu pacjentów jest lepszą metodą leczenia niż hemodializoterapia realizowana w szpitalu. Poza tym jest mniej wymagająca finansowo przede wszystkim, jeśli chodzi o personel medyczny, co jest niezwykłą bolączką w nefrologii, bo pielęgniarek nefrologicznych prawie nie ma. Dlatego zwiększenie stosowania dializy otrzewnowej jest absolutną koniecznością. 4% to skandalicznie mało – ubolewała prof. Magdalena Krajewska.

Prof. Mariusz Kusztal z Kliniki Nefrologii Medycyny Transplantacyjnej i Chorób Wewnętrznych USK we Wrocławiu wskazał, że dwie trzecie dializowanych to są osoby starsze. – Nie trzeba chyba nikomu tłumaczyć, jakim zagrożeniem dla osoby starszej są przedłużone pobyty w szpitalu, gdzie mamy ekspozycję na różnego rodzaju już wyselekcjonowane szczepy bakterii oporne na różne antybiotyki. Dlatego cały świat koncentruje się na tym, żeby przenosić tę terapię do domu - zaznaczył.

- Jeśli warunki domowe seniora są dobre i jest osoba, która mu pomoże, członek rodziny czy sąsiad, to spróbujmy zorganizować jakieś niewielkie wynagrodzenie temu asystentowi, bo dowiedziono, że to jest wciąż kosztowo efektywne i bezpieczniejsze - przekonywał.

Prof. Rajmund Michalski zwrócił uwagę, że wielu lekarzy nie informuje chorych o możliwości wyboru rodzaju dializy. A dla młodych pacjentów, którzy są aktywni zawodowo lub uczą się jest to rozwiązanie optymalne.

Cezary Pruszko, prezes MAHTA zajmującej się oceną technologii medycznych poinformował, że randomizowane badania kliniczne porównujące dializę otrzewnową z hemodializą pod kątem przeżycia wskazywały na zbliżoną skuteczność obu metod. Jednak dializa otrzewnowa ma przewagę pod względem jakości życia, oferując choremu więcej swobody w codziennym funkcjonowaniu, możliwość pracy zawodowej, realizacji hobby, podróżowania. Osobodzień dializy otrzewnowej wyceniony jest o 45% niżej niż koszt osobodnia hemodializy, ale hemodializa jest stosowana tylko przez 3 dni w tygodniu, a dializa otrzewnowa 7. W związku z tym całkowity koszt świadczenia dializy otrzewnowej jest wyższy o ponad 25% od kosztu stosowania hemodializy, ale mieści się w progu opłacalności QUALY (cost-effectiveness threshold), który dziś wynosi 217 tys. zł. Oznacza to, że terapia jest opłacalna i warto ją finansować. – Gdyby liczba chorych leczonych metodą domową wzrosła dwukrotnie w ciągu najbliższych pięciu lat, to wzrost nakładów nie zbliżyłby się do 1% całkowitych kosztów ponoszonych na leczenie nerkozastępcze wszystkich dziś leczonych chorych – wskazał ekspert.

Artur Fałek, ekspert systemu ochrony zdrowia dodał, że jeśli chcemy osiągnąć odsetek dializowanych w domu na poziomie 30%, powinniśmy wprowadzić współczynniki korygujące w rozliczaniu tych procedur. - Po pierwsze, prawidłowa wycena, a po drugie, zachęta i stymulacja świadczeniodawców, czyli pokazanie strumieniem pieniędzy, że oczekujemy, że będziecie to rozwijali. I jeśli świadczeniodawcy będą widzieli, że w perspektywie kilku lat będą mieli z tego benefity, to jest szansa, że się uda - rekomendował.

Prof. Rajmund Michalski zwrócił uwagę, że jeszcze kilka lat temu, w Polsce dializowanych otrzewnowo było 10%. – Spadek jest między innymi dlatego, że chyba jesteśmy jedynym krajem w Europie, gdzie kontrakty ze stacjami dializ są osobne na hemodializę i osobne na dializę otrzewnową - wskazał.

Prof. Mariusz Kusztal dodał, że wyliczanie przed świadczeniodawców, co się bardziej opłaca i realizacja bardziej dochodowych procedur jest anarchizmem. - Trzeba kierować się tym, aby pacjent przewlekły długo żył, miał dobrą jakość życia i nie obciążał kosztowo systemu i społeczeństwa – powiedział.

Otyłość matką wielu chorób

Podczas debaty prof. Bolesław Samoliński pytał prof. Leszka Czupryniaka, kierownika Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM, współzałożyciela MRS, czy farmakologiczne zapobieganie otyłości w populacji osób zmagających się z tym schorzeniem opłacałoby się z punktu widzenia perspektyw krótko i długoterminowych. – Zdecydowanie. Mamy 6-letnie doświadczenie z tymi lekami i leczonych pacjentów bez ciężkich chorób. Jeżeli ktoś, mając lat 48, schudnie 20 kg, to nie sposób w ogóle policzyć, z jakimi korzyściami mamy do czynienia. Dlatego na liście refundacyjnej te leki powinny się znaleźć ze wskazaniem leczenia otyłości – zaznaczył ekspert.

Ważna jest bowiem adherencja w leczeniu analogami GLP-1 i GLP-1+GIP, która obejmuje nie tylko regularne przyjmowanie leku, ale także utrzymywanie zdrowego stylu życia, w tym odpowiedniej diety i aktywności fizycznej. Najczęstszą barierą w utrzymani adherencji jest wysoki koszt terapii - brak refundacji lub jej niski poziom może uniemożliwić długoterminowe stosowanie leku. Również niewystarczająca wiedza na temat mechanizmu działania leku, oczekiwanych efektów i sposobów radzenia sobie z działaniami niepożądanymi może prowadzić do niepewności i w rezultacie do przerwania terapii. Analogi GLP-1 i GLP-1+GIP działają na mechanizmy biologiczne regulujące apetyt i metabolizm. Dlatego, podobnie jak w przypadku leczenia nadciśnienia czy cukrzycy, terapia musi być kontynuowana, aby utrzymać osiągnięte efekty. Przerwanie leczenia często prowadzi do powrotu do wagi wyjściowej. Ciągłe leczenie prowadzi natomiast do trwałej poprawy zdrowotnej, redukując ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy typu 2 i innych powikłań otyłości.

- Mówienie chorym na otyłość, żeby mniej jedli i ruszali się jest po prostu obraźliwe. Chociaż sam przez wiele to lat robiłem, bo nic innego nie mogliśmy powiedzieć. A robiliśmy to bez wiary w jakąkolwiek skuteczność. Bo przecież każdy wie, że ma jeść mniej i się ruszać. Ale nie może. Pacjenci mówią, mam taką słabą wolę, a ja tłumaczę, że to choroba, która polega na braku uczucia sytości. Ci chorzy opowiadają: mogłem zjeść cały obiad, poczekać pięć minut, zjeść drugi, poczekać pięć minut, zjeść trzeci i jeszcze dopchnąć deserem, a teraz po lekach nakładam sobie pełen talerz ulubionego jedzenia, zjadam połowę i więcej nie jem – wyjaśniał prof. Czupryniak.

Dodał, że mimo internetowych rewelacji, nie ma żadnych danych naukowych na to, że te leki robią krzywdę pacjentom.

Prof. Mariusz Wyleżoł, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, kierownik Warszawskiego Centrum Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej Szpitala Czerniakowskiego ubolewał, że choć coraz więcej wiemy o chorobie otyłościowej i rośnie świadomość społeczna na jej temat, nic się nie zmienia, jeżeli chodzi o możliwość systemowego jej leczenia. - Nadal pozostawiamy tę chorobę na barkach chorych. Wyobraźmy sobie, że pozostawiamy raka piersi tylko i wyłącznie chorującym kobietom - powiedział.

Obecnie w Polsce leczonych jest zaledwie 1,5% chorych posiadających wskazania do terapii. - 90% chorych niesie koszty leczenia tej choroby na własnych barkach. Jakie ma to konsekwencje dla społeczeństwa? Otyłość jest przyczyną rozwoju około 200 różnego rodzaju powikłań. Gdyby udało się skutecznie wyleczyć chorych z powodu otyłości, prawdopodobnie uniknęlibyśmy około 500 tysięcy zachorowań na nowotwory złośliwe w naszym kraju – wyliczał.

Prof. Bolesław Samoliński zapytał, dlaczego nie mamy krajowego konsultanta do spraw przeciwdziałania otyłości? Prof. Mariusz Wylężoł wskazał, że choć są specjalizacje medyczne we wszystkich możliwych powikłaniach choroby otyłościowej, nie ma specjalizacji dotyczącej przyczyny tych chorób. - Uprawiamy w chwili obecnej w oparciu o naszą wiedzę medycynę paliatywną. Jedynie łagodzimy skutki choroby zamiast leczyć przyczynowo.

Leczenie cukrzycy

Prof. Leszek Czupryniak mówił o znaczeniu innowacji lekowych i nielekowych w leczeniu cukrzycy. - Przełomem było pojawienie się flozyn analogów GLP-1 i decyzje refundacyjne w tym względzie. Leczyliśmy cukrzycę po staremu, bo inaczej się nie dało, ale mało skutecznie i z obciążeniem hipoglikemii, bez redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego. Bardzo szeroko stosowaliśmy insulinę. Przyjmując pacjentów w poradni, codziennie zalecałem insulinę w cukrzycy typu 2. W tej chwili zdarza mi się to raz na dwa miesiące. Jeżeli mogę stosować semaglutyd, tirzepatyd i flozyny, odsuwam w czasie insulinę, która patofizjologicznie nie jest optymalnym leczeniem, jeśli chodzi o cukrzycę typu drugiego – wyjaśnił.

Dodał, że pacjenci biorący semaglutyd mają 20% mniejsze ryzyko zawału udarów. Najnowsze dane opublikowane miesiąc temu mówią to samo o tirzepatydzie. - Lecząc cukrzycę myślimy już o tych bardzo często odległych powikłaniach sercowo-naczyniowe, które mogą się pojawić dekady po rozpoczęciu leczenia cukrzycy i to też jest przełom - podkreślił.

Eksperci rozmawiali też o badaniach przesiewowych w cukrzycy typu pierwszego. Jest ona bowiem zwykle diagnozowana na późnym etapie, co zwiększa ryzyko powikłań, którym można było zapobiec. Dzięki badaniom przesiewowym przeciwciał autoimmunologicznych możliwe jest wykrycie choroby na miesiące, a nawet lata przed pojawieniem się objawów. Wczesna diagnoza może zapobiec kwasicy ketonowej, która grozi śmiercią i poprawić rozwój poznawczy u dzieci.

W Polsce działa pilotażowy program na rzecz wczesnej diagnostyki nieklinicznej cukrzycy typu pierwszego w celu zapobiegania chorobie (EDENT1FI). Jest on realizowany w województwie mazowieckim i obejmuje 20 tysięcy dzieci. Do programu mogą zgłaszać się rodzice z dziećmi w wieku 2-17 lat, u których dotychczas nie stwierdzono cukrzycy. Badanie polega na jednorazowym pobraniu krwi kapilarnej z palca i analizie jej pod kątem obecności autoprzeciwciał typowych dla tego typu cukrzycy. Ich obecność świadczy o toczącym się procesie autoimmunologicznym prowadzącym do zniszczenia komórek beta trzustki. Wprowadzenie lipidogramu w bilansie sześciolatka, otwiera możliwości w zakresie diagnostyki innych chorób, w tym cukrzycy typu pierwszego.

Dr Monika Zamarlik, prezes Federacji Diabetyków poinformowała, że 50% pacjentów z cukrzycą typu pierwszego jest rozpoznawanych w stanie cukrzycowej kwasicy ketonowej, będącej zagrożeniem życia i zdrowia. A kilkoro pacjentów rocznie ginie.

Prof. Leszek Czupryniak przyznał, że badania przesiewowe wyeliminowałaby powikłanie w postaci kwasic ketonowych. - A druga rzecz, to pojawiają się leki. Takim lekiem jest teplizumab, który spowalnia niszczenie komórek beta przez układ odpornościowy. Jest więc nadzieja na rozwój terapii, które może będzie można zastosować na tym etapie przedklinicznym - powiedział.