Medexpress: Rak szyjki macicy, mimo że jest chorobą, której możemy skutecznie zapobiegać, to nadal jest wielkim wyzwaniem i jest problemem zdrowia publicznego w Polsce. Co roku prawie 4 tysiące kobiet słyszy diagnozę rak szyjki macicy, a połowa z nich umiera z powodu tej choroby. Jak zmienić istniejący program badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, tak aby te statystyki uległy zdecydowanej poprawie.
Prof. Andrzej Nowakowski: Zanim odpowiem na pytanie dotyczące funkcjonowania programu, musimy jasno powiedzieć, że dane epidemiologiczne się zmieniają. W ciągu ostatnich 30 lat obserwujemy istotne trendy spadkowe – zarówno zachorowalności, jak i umieralności z powodu raka szyjki macicy i mamy pewne rozbieżności w tych danych. Dane, o których Pani wspomniała, dotyczące 4 tys. nowych przypadków i 2 tys. zgonów z powodu raka szyjki macicy są nieco zawyżone w stosunku do oficjalnych danych Krajowego Rejestru Nowotworów. One prawdopodobnie pochodzą z rejestru GLOBOCAN, który jest tworzony w oparciu o nieco inną metodologię. Natomiast jeśli chodzi o nasze oficjalne dane Krajowego Rejestru Nowotworów, a są one już dostępne za rok 2022, to tych przypadków mamy ok. 2400 oraz 1600–1800 zgonów z powodu raka szyjki macicy. Ale zgodzę się, że jest to nadal duży problem. Może nie tak olbrzymi jak rak piersi, dlatego że profilaktyka jednak przynosi pewne skutki, natomiast są one niewystarczające w porównaniu do krajów zachodniej Europy, które mają duże tradycje właśnie w realizacji programów badań przesiewowych. Realizacja programu rozpoczęła się w roku 2006, od 2007 roku mamy pełną rejestrację danych w programie co do uczestniczek, co do wyników tych badań. Niestety, od ponad 10 lat obserwujemy istotny trend spadkowy uczestnictwa w programie profilaktyki. W tej chwili to uczestnictwo nie przekracza 11–12%. Przypomnę, że w 2016 roku wycofano się z wysyłki zaproszeń na profilaktyczne badania (zarówno cytologiczne, jak i mammograficzne). Ten program wymaga gruntownych zmian, żeby był skuteczny. O skuteczności programu profilaktycznego możemy mówić wtedy, kiedy dociera on do mniej więcej 70% populacji. W mojej ocenie, ten program wymaga gruntownych zmian organizacyjnych, ale to, co prawdopodobnie nastąpi nieco wcześniej, to zmiana testu przesiewowego, czyli zamiana badania cytologicznego na badania molekularne w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV).
Medexpress: Dużo ostatnio mówiliśmy o tym, że wchodzą szczepienia przeciwko HPV. Zgłaszalność na nie nie jest zbyt duża, ale to jest początek, pierwsze kroki, na efekty będziemy musieli poczekać. Natomiast musimy objąć opieką tę grupę kobiet, która w tej chwili żyje ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia raka szyjki macicy. Wspomniał Pan o testach genetycznych. Jaka jest ich przewaga nad tradycyjną cytologią?
Prof. Andrzej Nowakowski: Kluczowym elementem, który odróżnia badania molekularne HPV od cytologii jest znacznie wyższa czułość. Średnia czułość badania cytologicznego oscyluje w okolicach 60–70% w programie profilaktyki (jest to średnia czułość cytologii na poziomie inwazyjnego nowotworu). Podczas gdy czułość badania molekularnego przekracza zdecydowanie 90%. W niektórych badaniach osiągała 95, 97, 98%, nawet do 100% w niektórych grupach wiekowych. Różnice w czułości mają swoje konsekwencje w postaci dużo niższego odsetka, czy marginalnego odsetka tak zwanych nowotworów interwałowych. Jest to zjawisko występowania zachorowań pomiędzy rundami badań przesiewowych i wynika ono z ograniczonej czułości testu przesiewowego. Innymi słowy, tam, gdzie mamy do czynienia z wynikami fałszywie ujemnymi, a tak jest w przypadku cytologii mniej więcej w 30–40% przypadków, szczególnie jeśli dotyczy to już zaawansowanych postaci stanów przedrakowych, bądź wczesnych postaci raka, to pomimo prawidłowego wyniku badania cytologicznego, mamy do czynienia z zachorowalnością na nowotwory. Taka sytuacja jest o wiele rzadsza w przypadku testów molekularnych. To ich największa przewaga nad cytologią.
Medexpress: Czyli test HPV-DNA wykrywa stan przedrakowy. Daje też przez to kobiecie narzędzia do tego, żeby bardziej czujnie obserwować siebie, częściej robić badania.
Prof. Andrzej Nowakowski: Główną przewagą badania molekularnego w kierunku wirusa brodawczaka ludzkiego w porównaniu do cytologii jest, jak już powiedziałem, dużo wyższa czułość. Z drugiej strony – ma on niższą swoistość, co oznacza, że nie każdy wynik dodatni oznacza bezpośrednie ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy, bądź też istnienie już zaawansowanego stanu przedrakowego. Natomiast to ryzyko jest zwiększone w stosunku do kobiet, które mają ujemny wynik tego testu. Kobiety z wynikiem ujemnym (i to możemy powiedzieć z dużą pewnością) w ciągu najbliższych 5 lat na raka szyjki macicy nie zachorują. Szanse na rozwój tego nowotworu w przypadku ujemnego wyniku są bardzo niskie. Dla dodatnich wyników badania mamy ustalone odpowiednie protokoły postępowania. Wiemy, że ta pacjentka znajduje się w grupie ryzyka, wiemy też, że to ryzyko jest uzależnione od genotypu, czyli typu wirusa HPV (a mamy ich około 14, które są objęte badaniami molekularnymi certyfikowanymi i zwalidowanymi). Należy podkreślić, że testy, które powinny być stosowane w programach badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy, to muszą być certyfikowane testy o potwierdzonych, odpowiednich parametrach klinicznych. Dla dodatnich wyników wiemy, jakie jest ryzyko zachorowania i wiemy, co należy dalej zrobić z daną pacjentką. Pierwszym elementem weryfikacji dodatniego wyniku testu HPV jest wykonanie badania cytologicznego na podłożu płynnym. To odbywa się niejako z automatu, czyli z jednej próbki. Nie ma wymogu zgłoszenia się na kolejne pobranie materiału cytologicznego. Od wyników cytologii na podłożu płynnym zależy dalsze postępowanie. Można powiedzieć w skrócie, że jest to postępowanie albo diagnostyczne – polegające na wykonaniu badania kolposkopowego z ewentualną biopsją, albo nawet diagnostyczno-lecznicze z wycięciem zmiany, bądź jest to skrócony interwał, czyli pacjentka musi się badać częściej i zapraszamy ją na kolejne badanie nadzorcze już za rok.
Medexpress: Panie profesorze, a gdybyśmy popatrzyli na koszty diagnostyki raka szyjki macicy oraz na koszty leczenia tej choroby, to czy wprowadzenie badań przesiewowych opierających się o testy genetyczne mogłoby te koszty obniżyć?
Prof. Andrzej Nowakowski: Oczywiście tak, dlatego że, po pierwsze,w profilaktyce raka szyjki macicy w zasadzie nie chodzi o to, żeby wykrywać nowotwory, ale o to, by identyfikować kobiety z zaawansowanymi stanami przedrakowymi, czyli ze zmianami śródnabłonkowymi szyjki macicy. Wykrywając te stany i wdrażając skuteczne leczenie, które może być prowadzone praktycznie w większości przypadków ambulatoryjnie, zabezpieczamy daną pacjentkę przed rozwojem raka szyjki, macicy i oczywiście unikamy wszelkich konsekwencji tego leczenia: społecznych, finansowych oraz powikłań leczenia. Leczenie stanów przedrakowych jest dużo bardziej skuteczne, dużo mniej obciążające i związane z mniejszym ryzykiem powikłań i oczywiście dużo mniejszymi kosztami niż leczenie inwazyjnego raka szyjki macicy, które też, powiedzmy otwarcie, w ok. połowie przypadków w Polsce jest, niestety, nieskuteczne i kobiety umierają.
Medexpress: Jakie zmiany są konieczne, aby zwiększyć dostępność badań przesiewowych dla polskich pacjentek? Jakie zmiany systemowe powinno się wprowadzić?
Prof. Andrzej Nowakowski: Paradoksalnie, dostępność do przesiewowych badań szyjki macicy jest w Polsce dosyć duża i w zasadzie pełna. Może ona być nieco mniejsza w niektórych regionach, tam gdzie dostęp do porad ginekologicznych w ramach NFZ jest niższy, ale ogólnie jest ona dosyć duża. To, co można zrobić, to przede wszystkim umożliwić szerszy udział położnych zespołów lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i możliwość prowadzenia przez nie badań przesiewowych właśnie w oparciu o te nowe technologie, czyli o badania molekularne, które mogą być pobierane bez użycia fotela ginekologicznego (z użyciem tzw. testów do samopobrania, które mogą być wykorzystane przez położne) i wydaje mi się, że jest to możliwość technologiczna, która nadal jest w Polsce niewykorzystana. Mamy część pacjentek, które praktycznie nigdy (czy też „od porodu”) nie zgłosiły się już więcej do ginekologa, ale rzadziej czy częściej pojawiają się w praktykach lekarza rodzinnego. Aby te kobiety wychwycić, te, które nie mają aktualnego badania przesiewowego szyjki macicy, konieczne jest także utworzenie centralnego rejestru badań przesiewowych, który będzie obejmował nie tylko badania rejestrowane w programie profilaktyki, ale przede wszystkim olbrzymią większość badań wykonywanych poza nim. Identyfikacja w praktykach lekarza rodzinnego tych kobiet, które nie mają aktualnego badania przesiewowego i umożliwienie położnym szerszego dostępu do realizacji programu profilaktyki w oparciu o technologię badań molekularnych HPV DNA, jest szansą na zwiększenie udziału Polek w populacyjnych badaniach profilaktycznych raka szyjki macicy.
