POChP w Polsce: choroba milionów pacjentów, wciąż rozpoznawana zbyt późno

Panie Profesorze, o jakiej skali problemu POChP w Polsce i jego realnym ciężarze tutaj mówimy (dla pacjentów oraz dla systemu ochrony zdrowia)? I dlaczego POChP wciąż bywa rozpoznawana zbyt późno?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc, czyli POChP to bardzo poważne, a wciąż bagatelizowane schorzenie, dla którego czynniki ryzyka stanowią głównie – palenie tytoniu (kluczowy), ekspozycja na dym z paliw stałych w domu, zanieczyszczenie powietrza, narażenia zawodowe i zakażenia dróg oddechowych w dzieciństwie. Badania epidemiologiczne przeprowadzone w Polsce wskazują, że na POChP choruje około 10% Polaków, którzy ukończyli 30 r.ż. Może to być nawet ok. 2,5 miliona osób, z czego ponad połowa jest niezdiagnozowana. POChP to najczęstsza przewlekła choroba płuc prowadząca do inwalidztwa chorobowego w Polsce. Jest także częstą przyczyną hospitalizacji – stanowi 3,8% wszystkich przyjęć do szpitala i 25% przyjęć spowodowanych chorobami układu oddychania. Co więcej – na POChP umiera w Polsce ponad 14 000 osób rocznie. Choroba ta plasuje się wśród czterech głównych przyczyn zgonu, wraz z chorobami serca i naczyń, nowotworami oraz urazami i innymi gwałtownymi przyczynami zgonu. Podobnie dzieje się w większości rozwiniętych krajów świata. Tymczasem poziom świadomości w Polsce na jej temat jest bardzo niski – zaledwie 3% osób wie, co oznacza skrót POChP. Z tego powodu pierwsze objawy tej choroby są bagatelizowane, a zdiagnozowana w już zaawansowanym stadium doprowadza niestety do dramatycznych i nieodwracalnych konsekwencji. Należy też pamiętać, że coraz więcej się mówi o ścisłym powiązaniu układu krążenia z układem oddechowym. Nie ma zdrowego serca bez zdrowych płuc. POChP to ważny, niezależny od palenia, czynnik ryzyka chorób i incydentów sercowo-naczyniowych. Pacjenci z POChP o wiele częściej chorują na choroby sercowo-naczyniowe, a ryzyko zawału serca czy udaru jest u nich o wiele wyższe niż u rówieśników.

Rozpoznanie POChP wymaga przeprowadzenia badań diagnostycznych. Podstawowym i najważniejszym z nich jest spirometria, dostępna także w ośrodkach podstawowej opieki zdrowotnej w ramach opieki koordynowanej. Rozpoznanie POChP stawia się, gdy wskaźnik FEV1 (nasilona pierwszosekundowa objętość wydechowa) /FVC (nasilona pojemność życiowa) jest poniżej 0,7 po podaniu leku rozszerzającego oskrzela (salbutamol). Czasami potrzebne są dodatkowe badania diagnostyczne, takie jak RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa płuc, saturacja hemoglobiny, gazometria krwi i inne.

Co dziś oznacza „optymalne leczenie” POChP w codziennej praktyce i kiedy jest właściwy moment na intensyfikację terapii?

POChP to choroba postępująca, ale można ją skutecznie leczyć. Właściwe leczenie powinno być wdrożone jak najszybciej od momentu diagnozy oraz optymalizowane jak najszybciej po wystąpieniu zaostrzenia POChP lub w przypadku utrzymujących się objawów choroby. Dlatego bardzo ważne jest informowanie lekarza o objawach, przebytych zaostrzeniach, infekcjach, stosowanych lekach oraz nagłych wizytach u lekarza czy na SOR.

Na optymalne postępowanie w POChP składają się działania farmakologiczne i niefarmakologiczne. Zaczynając od tych drugich – niezależnie od stopnia zaawansowania choroby w każdym stadium POChP konieczne i ważne jest postępowanie ogólne: edukacja, całkowite zaprzestanie palenia tytoniu, ćwiczenia fizyczne (rehabilitacja oddechowa), właściwe odżywianie oraz dodatkowe szczepienia ochronne (p/grypie, p/pneumokokom, p/COVID-19, p/RSV i inne). Farmakoterapia to z kolei określone grupy leków, przede wszystkim te podawane drogą inhalacyjną. Obecnie w kraju dysponujemy pełną gamą leków stosowanych w POChP, zarówno w terapii przewlekłej jak i w zaostrzeniach choroby. W Polsce dostępne są nowoczesne terapie dwu- i trójlekowe (2 lub 3 leki w jednym inhalatorze) przyjmowane 1-2 razy na dobę. Ponadto jest możliwość prowadzenia domowej tlenoterapii oraz stosowania (w niedużej grupie chorych) leków doustnych. Intensyfikacja terapii jest niezbędna, kiedy choroba nie poddaje się kontroli, czyli występują zaostrzenia lub nie ma kontroli objawów choroby przy dotychczas stosowanym leczeniu.

No właśnie, podstawą leczenia w POChP są 2 typy leków wziewnych rozkurczających oskrzela, a w niektórych przypadkach dołączany jest lek przeciwzapalny. Coraz częściej stosuje się też terapie trójskładnikowe w jednym inhalatorze - w jakich profilach pacjentów widzi Pan ich największą wartość kliniczną?

Dobór leków w POChP zależy od nasilenia objawów choroby, występowania zaostrzeń lub/i hospitalizacji z powodu tej choroby, chorób współistniejących a także innych czynników. Podstawą terapii są wziewne leki rozkurczające oskrzela należące do dwóch grup: długodziałających beta-2 mimetyków (tzw. LABA) i długodziałających leków antycholinergicznych (tzw. LAMA). Często występują one w kombinacji dwulekowej. U niektórych chorych trzeba dodatkowo zastosować glikokortykosteroidy wziewne (tzw. GKSw) lub/i roflumilast lub azytromycynę. Wziewna terapia trójskładnikowa, czyli leki LABA + LAMA + GKSw, powinna być podawana z jednego inhalatora, choć na rynku występują także inhalatory z pojedynczymi lekami z tych grup. Terapia przy pomocy jednego inhalatora z 2-3 lekami jest co najmniej tak samo skuteczna (a często skuteczniejsza) jak podawanie leków z 2-3 różnych inhalatorów, przy czym chorzy znacznie lepiej przyjmują łączoną terapię trójskładnikową i lepiej przestrzegają zaleceń lekarskich przy jej zastosowaniu. Dlatego też 2 lub 3 leki wziewne stosowane obecnie w POChP występują zazwyczaj w jednym inhalatorze. Korzyści z łączonej terapii 3-lekowej odniosą szczególnie chorzy po jednym umiarkowanym lub ciężkim zaostrzeniu POChP w ciągu roku. Ponadto terapia w jednym inhalatorze wiąże się z mniejszym wykorzystaniem zasobów opieki zdrowotnej i lepszą opłacalnością w porównaniu z 2-3 inhalatorami.

Na ile w POChP „inhalator jest częścią leku” – jak w praktyce dobiera się rodzaj urządzenia do konkretnego pacjenta, co bierze się pod uwagę?

Dysponujemy 4 rodzajami inhalatorów z lekami używanymi w POChP. Są to: inhalatory ciśnieniowe dozujące (pMDI), inhalatory suchego proszku (DPI), inhalator odmierzonej dawki leku w płynie (MDLI) oraz nebulizatory (pneumatyczne i siateczkowe). Należy pamiętać, że nie w każdym rodzaju inhalatora mamy wszystkie leki potrzebne w terapii POChP. Trzy podstawowe grupy leków, tj. LABA, LAMA i GKSw są dostępne w inhalatorach pMDI oraz w kilku typach inhalatora DPI. Kluczem do skutecznej aerozoloterapii w POChP jest dobór odpowiednich leków inhalowanych z odpowiedniego dla danego chorego inhalatora oraz utrzymywanie właściwej techniki inhalacji. Na wybór inhalatora ma wpływ wiele wzajemnie się implikujących czynników. Najważniejsze elementy, które powinny być brane pod uwagę, to czynniki zależne od: samego inhalatora, przebiegu choroby, preferencji chorego oraz od systemu opieki zdrowotnej. Dotyczy to sytuacji, gdy choremu przepisujemy inhalator po raz pierwszy, decyzji o jego zmianie na inny oraz dołączenia do terapii leku inhalacyjnego podawanego zupełnie innym inhalatorem. Ogromną rolę w wyborze inhalatora powinien odgrywać pacjent. Należy uwzględnić jego preferencje, zdolność do obsługi inhalatora oraz możliwości wykonania poprawnej inhalacji.

Rodzaj inhalatora może wpływać na skuteczność terapii, a w związku z tym na przebieg POChP, dlatego tak istotny jest jego dobór. W praktyce lekarskiej ważny jest więc dostęp do różnych rodzajów inhalatorów, tak by móc dobrać konkretne urządzenie do potrzeb danego pacjenta. Na przykład pMDI są wskazane dla dzieci, szczególnie poniżej 6 r.ż. ze względu na anatomię ich dróg oddechowych oraz dla części starszych pacjentów ze względu na problemy z osiągnięciem odpowiednio wysokiej wartości szczytowego przepływu wdechowego (PIF).

Błędy w technice inhalacji są powszechne. Z czego to wynika? I jak wybór rodzaju urządzenia może wpływać na efekty leczenia?

Leczenie farmakologiczne POChP zmniejsza objawy, zmniejsza częstotliwość i nasilenie zaostrzeń, poprawia stan zdrowia i wydolność fizyczną pacjenta, ale jednym z podstawowych warunków osiągnięcia tego jest poprawna technika inhalacji. Niestety chorzy popełniają bardzo często błędy przy stosowaniu inhalatorów i to niezależnie od rodzaju urządzenia inhalacyjnego. Wynikają one przede wszystkim z braku dobrze przeprowadzonej edukacji w aerozoloterapii przy przepisywaniu danego inhalatora lub braku weryfikacji prawidłowości techniki inhalacji na kolejnych wizytach. W przypadku trudności z inhalacją pomimo edukacji należy rozważyć zmianę inhalatora. W praktyce lepiej sprawdzają się prostsze w obsłudze inhalatory, np. nowoczesne DPI. W przypadku osób, które nie są w stanie wygenerować odpowiednio silnego wdechu wymaganego dla DPI należy rozważyć zamianę na pMDI. W razie problemów z koordynacją wdechu przy korzystaniu z pMDI można zastosować dodatkowo komorę inhalacyjną.

Niezależnie od typu używanego inhalatora na każdej wizycie należy zweryfikować technikę inhalacji i to, czy pacjent stosuje się do zaleceń. W najbliższym czasie coraz większe znaczenie będą mieć urządzenia pozwalające na monitorowanie techniki inhalacji chorych oraz przestrzegania zaleceń przy korzystaniu z inhalatorów – zarówno pMDI jak i DPI.

W ochronie zdrowia coraz częściej pojawiają się tematy środowiskowe i śladu węglowego. Jak Pan patrzy na te zagadnienia w kontekście terapii inhalacyjnej, zwłaszcza urządzeń wykorzystujących gazy nośnikowe? Czy tu się coś zmienia na lepsze?

Tak, to prawda, od kilku lat coraz szerzej akcentuje się problem śladu węglowego terapii inhalacyjnej, co wynika z aktualnych i planowanych regulacji w Unii Europejskiej. Tam gdzie jest to możliwe konieczna jest eliminacja F-gazów zgodnie z dyrektywą 2006/40/EC (dyrektywa MAC) oraz zaleceniami poprawki z Kigali (2016) do Protokołu Montrealskiego i kolejnymi dokumentami prawnymi Unii Europejskiej. Ślad węglowy klasycznych inhalatorów ciśnieniowych dozujących (pMDI) z danym lekiem jest 13-32 razy większy od tego, jaki generuje inhalator suchego proszku (DPI) z tym samym lekiem. Wynika to w ok. 90% z rodzaju użytego gazu nośnikowego (propelent). Aktualnie na rynku są pMDI z nośnikiem HFA-227a i HFA-134a – to gazy cieplarniane należące do grupy wspomnianych wyżej F-gazów. Gazy te, obok CO2, CH4, N2O, w znaczącym stopniu odpowiadają za efekt cieplarniany.

Dlatego też do zastosowania w inhalatorach pMDI poszukuje się propelentów nowej generacji (PNG) o znacznie niższym śladzie węglowym. Z uwagi na trudne do spełnienia wymagania dla propelentów używanych w pMDI, stworzono tylko dwa takie gazy PNG: HFC-152a i HFO-1234ze. Ten ostatni pozostawia ślad węglowy stanowiący tylko 0,04% śladu węglowego HFA-227a, będąc aktualnie najbardziej obiecującym i proekologicznym PNG dla leków w inhalatorach pMDI. Nowy propelent jest przykładem przełomowej innowacji w tej dziedzinie – to duża zmiana, którą warto zauważyć, istotna zarówno dla pacjentów jak i dla lekarzy, zapewnia utrzymanie skuteczności leczenia na dotychczasowym poziomie przy poprawie wpływu na środowisko. To pierwsza taka rewolucyjna zmiana technologiczna w gazach nośnikowych do inhalatorów od 30 lat.

Badania wykazały, że wersja leku z propelentem nowej generacji jest biorównoważna wobec dotychczasowej formuły i ma porównywalny profil bezpieczeństwa. Na tej podstawie w 2025 r. zarejestrowano kombinację budezonidu z glikopironium i formoterolem z propelentem HFO‑1234ze. Jest to pierwszy zarejestrowany w POChP lek w inhalatorze ciśnieniowym pMDI z propelentem nowej generacji. Stanowi istotny postęp, pewnego rodzaju „rewolucję” w rozwoju nowoczesnych pMDI, odpowiadając na wyzwania i oczekiwania naszych czasów. W świetle aktualnych danych rejestracyjnych ten produkt leczniczy jest wskazany w leczeniu podtrzymującym u dorosłych pacjentów z POChP o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, którzy nie są odpowiednio leczeni połączeniem glikokortykosteroidów z LABA lub skojarzeniem LABA z LAMA.

Partner materiału: Astra Zeneca