Wczesny rak piersi: Możemy obniżyć ryzyko nawrotu, dokładając kolejne metody leczenia

Pani Profesor w większości przypadków rak piersi rozpoznawany jest we wczesnym stadium. Wydawać by się mogło, że to jest taka bardzo prosta sytuacja: leczymy i właściwie zapominamy o chorobie. Ale okazuje się, że leczenie chirurgiczne nie zawsze daje nam gwarancję wyleczenia. Dlaczego tak się dzieje? Jaka jest specyfika wczesnego raka piersi?

Charakterystyką nowotworów złośliwych i stąd się bierze słowo złośliwy, jest to, że zachowują się nieprzewidywalnie i że zwykle wykraczają poza obręb tego guza, który widzimy. Czyli mówiąc prostym językiem, dają przerzuty czy mają zdolność dawania przerzutów. Rak piersi jest nowotworem, który wcześnie ma skłonność do dawania mikroprzerzutów, które u części osób się nigdy nie ujawnią, bo poradzi sobie z nimi układ immunologiczny, być może w ogóle ich nie ma. Natomiastu części osób mimo usunięcia guza pierwotnego, ujawniają się najczęściej po kilku latach i dochodzi do rozwoju nowotworu, który jest nieuleczalny, który w końcu tego swojego gospodarza zabije.

Także leczenie chirurgiczne jest bardzo ważne, ale nie zabezpiecza przed istnieniem tych mikroognisk, które musimy zaopatrzyć w jakiś inny sposób.

Jak dziś wygląda leczenie pacjentki z wczesnym rakiem piersi?

Wczesne stadium raka piersi oczywiście leczy się dalej chirurgicznie i choć rola chirurgii w raku piersi się ogranicza, dalej to jest bardzo ważna część tego leczenia. Tak naprawdę całe leczenie można podzielić na leczenie miejscowe, czyli to co zabezpiecza guz, okoliczne węzły chłonne i leczenie systemowe, czyli to, co działa na całego gospodarza.

Leczenie miejscowe to również radioterapia. W leczeniu systemowym mamy wiele metod - jest chemioterapia, którą stosujemy w większości nowotworów złośliwych. Jest hormonoterapia, która jest metodą dość unikalną dla raków piersi, a przynajmniej w większości raków piersi, nie we wszystkich przypadkach jest stosowana.

W ostatnich latach pojawiło się szereg metod leczenia celowanego. Najpierw w rakach HER-dodatnich, gdzie pojawił się trastuzumab, czyli przeciwciało monoklonalne, potem kolejne leki i tak naprawdę zmieniło to w dużym stopniu historię naturalną tego nowotworu. Teraz te leki celowane zaczynają się pojawiać też w innych typach nowotworów m.in. w tym najpowszechniejszym typie nowotworu, czyli tzw. raku luminalnym, czyli z obecnością receptorów estrogenowych i bez obecności nadekspresji HER2, czyli w rakach tak zwanych HER2-ujemnych.

Pani Profesor, a w jakim momencie możemy uznać, czy w ogóle możemy uznać, że rak nie powróci? Mimo tego leczenia o którym Pani powiedziała?

Statystycznie, niestety, nigdy nie możemy uznać, że rak nie powróci. Nawroty raka piersi zdarzają się po kilkunastu nawet 20-30 latach. To jest oczywiście duża rzadkość, ale nigdy nie mamy 100% pewności. Zawsze mówię, że my gwarancji nie udzielamy. Statystycznie tak naprawdę nigdy nie jesteśmy w stanie tego zapewnić, dlatego zabezpieczamy i możemy obniżyć to ryzyko nawrotu, dokładając kolejne metody leczenia. To jest trochę tak jak zasypywanie jakiejś rzeczki. Każda kolejna metoda usypuje kawałek tej grobli i coraz łatwiej jest ją przeskoczyć, ale zawsze będą tacy, którzy przeskoczą od początku, albo tacy, którzy nie będą w stanie przeskoczyć tej rzeczki tak czy inaczej. Ale im ten fragment rzeczki zostaje węższy, tym mamy większe szanse przeskoczenia. I każda metoda powoduje przysypywanie tego zwężania - tej przestrzeni do wyleczenia.

A co możemy zrobić, żeby obniżyć to ryzyko nawrotu?

Przede wszystkim jest taka stara prawda, którą ja zawsze cytuję, że lepiej jest mieć mniej raka niż więcej raka. Wcześniej wykryte nowotwory mają lepsze rokowanie i bardzo gorąco zachęcam przy każdej okazji do badania piersi, do poddawania się badaniom mammograficznym, do zwracania uwagi na wszelkie nieprawidłowości, które w tych swoich piersiach zauważamy, czy zmiany, które się w tych piersiach dzieją. I to jest tak naprawdę metoda najskuteczniejsza i mająca największe przełożenie na obniżenie umieralności z powodu raka piersi. Jeżeli jednak tego raka piersi już mamy, i jest to rak, o którym wiemy, że to ryzyko nawrotu nie jest bardzo niskie, to trzeba zrobić wszystko, żeby to ryzyko zminimalizować.

I to ryzyko możemy minimalizować właśnie tymi kolejnymi metodami leczenia. W zależności od sytuacji proponujemy chemioterapię, hormonoterapię, leczenie celowane. Oczywiście są też aspekty medycyny komplementarnej, jak zmiana trybu życia, rzucenie palenia, aktywność fizyczna i to też ma znaczenie.

To są rzeczy, które możemy zrobić, ale w tym wszystkim prawda jest taka, że te leki, które mamy, są jednak najważniejsze i staramy się zaproponować to, czym obecny stan wiedzy dysponuje, między innymi właśnie tymi nowymi lekami, które ostatnio pojawiły się na rynku

Pani Profesor, zapewne mówi Pani o cyklibach. W jaki sposób one działają?

Ogólnie w rakach luminalnych, wiemy już - w chorobie zaawansowanej one są na rynku od kilku lat - że one znacząco poprawiają skuteczność hormonoterapii, obniżają ryzyko nawrotu czy progresji choroby, czy też wydłużają czas przeżycia bez progresji i wydłużają całkowity czas przeżycia. Taki jest mechanizm rozwoju nowych leków, że najpierw leki są „testowane” w chorobie zaawansowanej. Jeżeli udowodnią swoją skuteczność w chorobie zaawansowanej następnym krokiem jest sprawdzanie, czy działają również w chorobie wczesnej.

I w tej chwili mamy dane dla cyklibów również w chorobie wczesnej. Najpierw był abemacyklib w grupie wysokiego ryzyka, czyli pacjentek przede wszystkim w trzecim stopniu zaawansowania, dla których ryzyko nawrotu na przestrzeni wielu lat sięga nawet 50%. W kolejnych latach pojawiły się wyniki dla rybocyklibu - wyniki badania NATALEE, gdzie wykazano w grupie pośredniego i wysokiego ryzyka, czyli tak naprawdę takich chorych, gdzie ryzyko mniej więcej przekracza 30% na przestrzeni wielu lat, że dodanie tego leku znacząco to ryzyko obniża, czyli zasypuje tą rzeczkę, którą musimy przeskoczyć do wyzdrowienia.

Pacjentki ze średnim i wysokim ryzykiem, jakie warunki muszą spełnić, żeby móc otrzymać leczenie cyklibem?

Od 1 kwietnia tego roku mamy refundację abymacyklibu i jest ona generalnie zgodna z kryteriami włączenia do badania rejestracyjnego MONARCH. Jest to grupa wysokiego ryzyka, jest zdefiniowana jako zajęcie co najmniej czterech węzłów chłonnych lub zajęcie od jednego do trzech węzłów chłonnych i obecność dodatkowego czynnika ryzyka. Obejmuje stosunkowo wąską część populacji, ponieważ jednak szczęśliwie raki piersi wykrywane są dość wcześnie. Tym niemniej jest to na pewno bardzo ważna metoda leczenia dla tych chorych, które kwalifikują się do tego leczenia. Badanie rejestracyjne rybocyklibu obejmowało zdecydowanie szerszą populację chorych. Można przyjąć, że jest to około połowa chorych leczonych z powodu wczesnego luminalnego HER2-ujemnego raka piersi, także jest to bardzo duża grupa chorych, która z tego leczenia potencjalnie mogłaby skorzystać. Oczywiście pojawia się problem, czy nasz system opieki zdrowotnej w onkologii jest w stanie taką liczbę chorych zaopatrzyć i objąć opieką, bo są to jednak dodatkowe wizyty. Jest to dobrze tolerowane leczenie, ale mimo wszystko wymaga dodatkowych zasobów i to jest pewny problem, z którym będziemy musieli się zmierzyć. Liczymy na to, że te leki się pojawią, ale też na pewno wiąże się to z szeregiem problemów organizacyjnych.