Medyczna Racja Stanu: Bezpieczeństwo pacjenta onkologicznego: profilaktyka, diagnostyka, terapie, czas odchodzenia

Straty, jakie pandemia COVID-19 wyrządziła w onkologii będziemy nadrabiać długo. - Czy koronawirus był dostatecznym powodem tego, co się stało – pytał prof. prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej podczas debaty ekspertów Medycznej Racji Stanu pt. „Bezpieczeństwo pacjenta onkologicznego: profilaktyka, diagnostyka, terapie, czas odchodzenia”, która odbyła się 7 grudnia br.
Medexpress 2020-12-15 09:05

Zdaniem ekspertów Medycznej Racji Stanu sytuacja epidemiologiczna nie powinna być przesłanką do zahamowania diagnostyki i procesu leczenia nowotworów. Dlatego najwyższym priorytetem jest zachowanie bezpieczeństwa i prawidłowości wielospecjalistycznego, radykalnego leczenia chorych na raka.

Sieć odporna na działania uboczne COVID-19

Bernard Waśko, zastępca prezesa NFZ przyznał, że kosztem skupienia się na walce z jedną chorobą są skutki, jakich doświadczają cierpiący na inne schorzenia. - Onkologia miała być chroniona i chodziło o to, aby nie powierzać jej dodatkowych zadań. Jednak raka leczy się nie tylko w monoprofilowych ośrodkach i dlatego nie wszystkie placówki udało się uchronić – tłumaczył.

Spadek liczby kart DiLO wystawianych w tym roku do listopada w porównaniu do roku ubiegłego w POZ wyniósł 11%, w AOS 6 %, w lecznictwie szpitalnym 7%. Prezes NFZ poinformował, że w zakresie chemioterapii i radioterapii nie odnotowano znaczącego spadku wykonywanych świadczeń. Problemem jest chirurgia onkologiczna, gdzie sięgnął on ponad 80%, co jest efektem ograniczenia działalności szpitali wielospecjalistycznych.

Prof. Adam Maciejczyk, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego wskazał, że pandemia udowodniła, iż sieć onkologiczna to dobry kierunek. – Uniknęliśmy takich spadków liczby pacjentów jak w szpitalach wielospecjalistycznych – podkreślił. Pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej ruszył w lutym 2019 r. w województwach dolnośląskim i świętokrzyskim, potem dołączono podlaskie i pomorskie. Pilotaż dotyczy nowego modelu organizacji opieki onkologicznej w pięciu typach nowotworów - piersi, płuca, jelita grubego, jajnika i gruczołu krokowego. Obejmuje 6 tysięcy pacjentów, którzy mają zapewnioną skoordynowaną i kompleksową opiekę w ośrodku koordynującym i placówkach z nim współpracującymi. - Pilotaż pokazał, że sieć zmniejsza nierówności w dostępie do leczenia i poprawia jego wyniki – poinformował. Dodał, że warunkiem wejścia placówki do pilotażu było wykonywanie 120 zabiegów rocznie w zakresie pięciu nowotworów nim objętych. Na Dolnym Śląsku z 80 podmiotów leczących nowotwory weszło tylko 16. W pozostałych województwach jeszcze mniej.

Najważniejsze wyzwania

Prof. Maciej Krzakowski podkreślił, że filarem sukcesów w zawalczeniu zagrożeń związanych z nowotworami jest profilaktyka pierwotna oraz wtórna, a także racjonalna i nowoczesna diagnostyka obejmująca cały panel biomarkerów prognostycznych i predykcyjnych. Konieczne jest też postępowanie kompleksowe. - W przypadku profilaktyki i diagnostyki system kompletnie się zamknął na chorych – zaznaczył. Dodał, że w zakresie programów skriningowych obecnie wykonuje się 5-10% tego, co powinno się robić. - Anglicy obliczyli, że w wyniku pandemii wyniki leczenia raka będą najgorsze od ponad dekady, a dotychczas się poprawiały. U nas będzie to samo. Jak sobie poradzimy z tą inwazją zaawansowanych nowotworów? – pytał. Prof. Piotr Wysocki prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej podkreślił, że tylko duże ośrodki były w stanie zagwarantować kontynuację leczenia w zakresie, w jakim robiły to wcześniej, natomiast szereg mniejszych ośrodków onkologicznych w sposób istotnie zagrażający rokowaniu pacjentów zmniejszyło zakres swojej działalności.

Prof. Ewa Lech-Marańda, krajowa konsultant w dziedzinie hematologii poinformowała, że druga fala COVID-19 uderzyła w oddziały i kliniki hematologii. Na szczęście, udaje się w większości szpitali pacjentów zakażonych SARS-CoV2 hospitalizować. Problemem jest też opieka nad pacjentami, którzy przeszli COVID-19, bo u chorych hematologicznie materiał genetyczny wirusa może utrzymywać się 3-4 miesiące. - I tu pomocne są testy antygenowe, żebyśmy mogli wiedzieć, czy można kontynuować leczenie - powiedziała.

Dostęp do terapii w raku płuca

O dostępie do terapii chorych na raka płuca mówił prof. Maciej Krzakowski i prof. Dariusz Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej NIO – PIB. Liczba zgonów spowodowanych rakiem płuca jest równa łącznej śmiertelności z powodu aż 5 nowotworów, na leczenie których przeznaczane są największe środki budżetowe - raka piersi, czerniaka, raka jelita grubego, szpiczaka mnogiego oraz raka nerki. Tymczasem na program lekowy raka płuca, w 2019 r. przeznaczono 8 razy mniej niż na leczenie wszystkich pięciu nowotworów.

Jak podkreślił prof. Maciej Krzakowski zastosowanie w programie lekowym ozymertynibu w pierwszej linii umożliwia personalizację leczenia. Lek jest skuteczniejszy i lepiej tolerowany. W pierwszej linii leczenia zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca daje wydłużenie mediany przeżycia całkowitego o 19,5 miesiąca. Wyniki badania FLAURA w dłuższym horyzoncie czasowym wskazują, że 5 lat przeżywa 32,9% chorych leczonych ozymertynibem wobec 13,0% chorych z grupy leczonej obecnym standardem. – Wszelkie dywagacje, czy nie należy trzymać tego leku w kieszeni na drugą linię świadczą o nieznajomości problemów terapii i pacjentów – zaznaczył. - Drugi element to leczenie konsolidująco po radiochemioterapii równoczesnej. To jeden z pierwszych przykładów wykorzystania immunoterapii do postępowania o założeniu radykalnym. To niezmiernie ważne, bo zwiększa szansę wyleczenia – podkreślił.

Nową opcją terapeutyczną jest pembrolizumab w połączeniu z chemioterapią w ramach pierwszej linii leczenia, która może wydłużyć średnią medianę przeżycia o dodatkowe 12 miesięcy. Terapia taka jest refundowana w 25 krajów europejskich. Wyczekiwaną przez klinicystów jest też refundacja durwalumabu, który daje szansę na całkowite wyleczenie miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego niedrobnokomórkowego raka płuca.

Specjaliści podkreślili, że w leczeniu raka płuca występują znaczne nierówności w zakresie dostępu do innowacyjnych rozwiązań terapeutycznych. Zwłaszcza dotyczy to raka drobnokomórkowego. Dlatego zdaniem, prof. Dariusza M. Kowalskiego, wielką potrzebą jest, aby pacjenci z rakiem drobnokomórkowym też mogli korzystać z leków immunokompetentnych.

Istotną poprawę optymalizującą terapię raka płuca umożliwi aktualizacja Programu Leczenia Raka Płuca B6, która zdaniem klinicystów powinna być wprowadzona jak najszybciej.

Najważniejsze wyzwania hematoonkologii

Prof. Ewa Lech-Marańda podkreśliła, że największy wyzwaniem refundacyjnym w heamtoonkologii jest terapia CART–T. Zaś w szpiczaku plazmocytowym dostęp w pierwszej linii do lenalidomidu oraz u chorych opornych nawrotowych rozszerzenie wskazań dla karfilzomibu i iksazomibu. Prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Oddziału Hematologicznego Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej wskazał, ze poszerzenie programu lekowego o schemat karfilzomib z deksametazonem (Kd), spowodowałoby wydłużenie mediany OS o 7,4 mies. i pozwoliłoby znacznie skuteczniej leczyć wybraną grupę pacjentów, która obecnie otrzymuje nieoptymalne i droższe leczenie. Objęcie refundacją produktu leczniczego karfilzomib w połączeniu z deksametazonem rekomenduje pozytywnie prezes AOTMiT oraz Rada Przejrzystości.

Nie ma też jeszcze refundacji leków wskazanych w trzeciej i dalszych liniach leczenia, na które nie ma oporności i które zabezpieczają u prawie 100% pacjentów optymalne leczenie we wszystkich grupach ryzyka np. – isatuximab + pomalidomid.

Prof. Ewa Lech-Marańda podkreśliła, że w leczeniu przewlekłej białaczki limfocytowej brakuje rozszerzonego dostępu do ibrutynibu. Terapia ta daje przewidywalny w czasie, długotrwały efekt terapeutyczny - czas do progresji choroby PFS wynosi 44,1 miesiąca. Ibrutynib to także jedyna, w pełni doustna terapia, która pozwala ograniczyć liczbę wizyt pacjenta w placówkach medycznych, zwiększając jego bezpieczeństwo w dobie pandemii COVID-19. - Cieszę się z zapowiedzi ministra odnośnie refundacji ibrutynibu od 1 stycznia 2021 r. Zabiegaliśmy wiele lat o zrównanie dostępności do leków drobnocząsteczkowych w leczeniu nawrotu. W przyszłym roku palącą sprawą jest zaopiekowanie się w pierwszej linii leczenia pacjentami z delecją 17p i mutacją TP53 – zapowiedział prof. Krzysztof Giannopoulos. Dodał, że w żadnych standardach międzynarodowych immnunochemioterapia nie jest już opcją terapeutyczną. - Mówimy o lekach rejestrowanych w 2015 - 2017 roku. Opóźnienie około 5-letnie zmienił się paradygmat leczenie - wyjaśnił.

Wiceminister Maciej Miłkowski poinformował, że w przyszłym roku zakończy negocjacje z dwoma firmami i technologia CAR- T będzie dostępna. - W najbliższym okresie uda nam się zakończyć prace związane z programem leczenia ostrej białaczka limfoblastycznej dla dzieci i dla dorosłych. W przypadku białaczki limfocytowej od stycznia populacja, która nie kwalifikuje się do wenetoklaksu będzie też leczona – zapowiedział.

Niewykorzystane przełomowe terapie

- Ostanie kilka lat to przełom w leczeniu raka jajnika. Ta choroba staje się coraz bardziej przewlekła. Nawet w zaawansowanych stadiach jesteśmy w stanie zapewnić chorym funkcjonowanie w dobrej formie nawet przez kilkanaście lat – powiedział prof. Mariusz Bidziński, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej NIO-PIB, w NIO Oddział w Krakowie. Taką szansą jest terapia podtrzymująca inhibitorami polimeraz poli-ADP-rybozy (PARP), które hamują wzrost nowotworów. Preparaty, takie jak olaparyb i niraparyb są zarejestrowane do stosowania niezależnie od statusu mutacji BRCA. U pacjentek z mutacją w genach BRCA zastosowanie inhibitorów PARP w II linii leczenia pozwala na czterokrotne wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji choroby w porównaniu z placebo. Dla pacjentek bez mutacji BRCA terapia podtrzymująca nie jest obecnie refundowana. Prof. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej w NIO Oddział w Krakowie ubolewał, że mamy opóźnienie, jeśli chodzi o refundację nawet w tej najbardziej efektywnej grupie chorych, bo nie ma swobodnego dostępu do tej grupy leków, na co nakłada się problem z rozliczeniami w ramach RDTL, a tylko w tej formie może być dostępna. - Obecnie dostęp mają tylko pacjentki, które miały nawrót platynowrażliwy w odpowiednio długim okresie, odpowiedziały na leczenie i mają mutację. A to są wskazanie sprzed kilku lat. Od tego czasu powstały nowe, których w Polsce nie może stosować - podkreślił.

Prof. Jakub Żołnierek, NIO-PIB, Polska Grupa Raka Nerki poinformował, że w Polsce refundowane są leki ukierunkowane molekularnie, ale w ograniczonym dostępie. Nie mamy w ogóle dostępu w pierwszej linii do immunoterapii, która powinna być kojarzona z lekami dotychczas dostępnymi. - Leczenie dostępne w Polsce w rozsianym raku nerki jest postępowaniem suboptymalnym. Kojarzenie immunoterapii z lekami ukierunkowanymi molekularnie potrafi zwiększyć odsetki pozytywnej odpowiedzi dwukrotnie, umożliwia wygenerowanie całkowitych reemisji, wydłuża czas wolny od progresji niemal o półtora roku, a całkowity czas przeżycia do czterech lat – wyliczał. Jego zdaniem, najistotniejszym problem jest brak dostępu do immunoterapii skojarzonej z lekami ukierunkowanymi molekularnie w pierwszej linii leczenie, brak refundacji niektórych inhibitorów kinazy tyrozynowej i brak możliwości ich efektywnego wykorzystania.

Dr Leszek Borkowski podkreślił, że każdy pacjent choruje inaczej, zatem paleta terapii pozwoli na personalizację leczenia. Ważnym kryterium wyboru jest obok skuteczności profil bezpieczeństwa. Dobrym przykładem w raku nerki jest tiwozanib wyróżniający się w swojej grupie profilem bezpieczeństwa, który oszczędza cierpienia pacjenta i przynosi korzyści dla budżetu niwelując koszty leczenia działań niepożądanych.

Strategia optymalizacji efektu terapeutycznego

Prof. Jarosław Reguła, konsultant krajowy w dziedzinie gastroenterologii podkreślił, że w zakresie diagnostyki raka jelita grubego najlepszym sposobem pozostaje kolonoskopia. - U pacjentów, którzy mają objawy akceptacja tej metody jest duża, choć brak powszechnego dostępu do znieczulenia powoduje pewne obawy. Natomiast zgłaszalność pacjentów bezobjawowych na badania nie przekracza 20%. Po wybuchu pandemii zbliżyła się do zera, potem zaczęła odbijać, ale pewnie nie szybko wróci do poziomu sprzed pandemii, bo ludzie wciąż się obawiają koronawirusa - powiedział. Poinformował, że w zakresie badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego pojawiła się nowa opcja – badanie obecności krwi w stolcu, która nie tylko w ze względu na COVID-19 mogłoby zwiększyć zgłaszalność na badania. Jego zdaniem wciąż jednak dzieli nas przepaść pod tym względem w stosunku do innych krajów, zwłaszcza skandynawskich. I mamy w tym względzie wiele do zrobienia.

Badania diagnostyczne mają też ogromne znaczenie w przypadku raka wątroby. Przesiewowe badania w kierunku wykrywania wirusa HCV umożliwia całkowitą jego eradykację. Wirus wywołuje przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, które jest główną przyczyną raka wątrobowokomórkowego. Tymczasem wciąż wielu Polaków żyje z zakażeniem, nie zdając sobie z tego sprawy. Kluczowym warunkiem skuteczności działań, zmierzających do eliminacji wirusa ze społeczeństwa, jest wczesna diagnoza osób zakażonych oraz poddanie ich nowoczesnemu leczeniu lekami z tzw. grupy DAA (Direct Acting Antivirals) o blisko 100% skuteczności. Dr Michał Sutkowski z Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce mówił o konieczności refundacji badań przesiewowych HCV w podstawowej opiece zdrowotnej.

Samotność w chorobie

Mec. Piotr Mierzejewski, dyrektor Zespołu Prawa Administracyjnego i Gospodarczego w Biurze Rzecznika Praw Obywatelskich mówił o braku wytycznych na poziomie krajowym dotyczącym kontaktu chorych w szpitalach z najbliższymi. – Tymczasem obecność rodzica przy hospitalizacji dziecka chorego onkologicznie może poprawiać efektywność terapii. Obecnie z powodu koronowirusa najbliżsi nie mogą pożegnać się nawet z konającymi pacjentami. Do Rzecznika Praw Obywatelski docierają liczne skargi. Matka nie mogła pożegnać się z umierającą nastolatką, rodzina żyła w błędnym przekonaniu, że pacjent ma się lepiej, a on zmarł, o czym nie poinformowano najbliższych – wyliczał.

Również Marzanna Bieńkowska z Biura Rzecznika Praw Pacjenta poinformowała, że Rzecznik interweniował aż 5500 razy w podobnych sprawach. Problem był m.in. brak informacji dla rodziny o tym, co dzieje z pacjentem COVID’owym w szpitalu. Rzecznik wystąpił do podmiotów leczniczych, aby do kontaktu pacjenta z rodziną wykorzystywały możliwości telemedyczne, a także do konsultanta w dziedzinie epidemiologii w sprawie umożliwienia kontaktu, gdy pacjent jest umierający, identyfikacji zwłok.

Ksiądz Władysław Duda, dyrektor Archidiecezjalnego Zespołu Domowej Opieki Paliatywnej mówił o samotności chorych przebywających w domu, którzy potrzebują wsparcia psychologicznego.

Szanse dla Polski w świetle Europejskiego Planu Walki z Rakiem

Prof. Marcin Czech, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego przypomniał, że co roku choroby nowotworowe diagnozuje się u 3,5 miliona osób w UE. Koszty opieki onkologicznej to 103 mld euro, jeśli dodamy koszty pośrednie - 173 mld euro. Polska ma jeden z najwyższych wskaźników zapadalności na nowotwory w Europie i choć wskaźnik śmiertelności oscyluje wokół średniej europejskiej, to wskaźnik przeżywalności jest u nas jest bardzo słaby. Pod tym względem Polska zajmuje ostatnie miejsce w UE. Do tego dochodzi starzenie się społeczeństwa, brak kompleksowego podejścia do procesu leczenia i różne poziomy jakości usług. Barierą w zakresie przeciwdziałania nowotworom jest fragmentaryzacja działań, niewystarczająca koordynacja i niski poziom finansowania. Wzmocniła to jeszcze pandemia COVID-19, która niestety zaciąga pewien dług zdrowotny. Wyzwaniem jest też uaktualnienie programów lekowych i przesuwanie leków do katalogu chemioterapii lub na listę apteczną, przesunięcie terapii w ramach linii leczenia oraz zreformowanie Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych. - Zmiany, które mogą oddziaływać na rynek leków również w onkologii, to m.in. nowelizacja ustawy refundacyjnej, postulowana w Polityce Lekowej, która będzie ułatwiać procesy podejmowania decyzji o refundacji. Kluczowe jest także wprowadzenie na szerszą skalę instrumentów dzielenia ryzyka i rejestrów medycznych, nowe podejście do terapii ograniczonych w czasie. Kolejnym punktem są terapie skojarzone, subpopulacje, selekcjonowane w oparciu o diagnostykę molekularną. Tutaj również ułatwienia prawne mogłyby odblokować te kwestie, przy czym diagnostyka molekularna jest w Narodowym Planie dosyć szczegółowo omówiona – wskazał prof. Marcin Czech.

Zdaniem europosła prof. Pawła Kowala,\ COVID-19 jest argument, aby zdecydować się na bliższą współpracę z UE w zakresie walki z nowotworami. Jego zdaniem, Polska mogłaby wyjść z taką inicjatywą.

Tomasz Latos, przewodniczący Sejmowej Komisji Zdrowia poinformował, że w Sejmie ma powstać podkomisja zdrowia, która będzie zajmować się onkologią.

Podsumowując spotkanie dr Jakub Gierczyński, ekspert systemu ochrony zdrowia zaznaczył, że o wszystkich problemach związanych z leczeniem nowotworów w Polsce nie należy rozmawiać w izolacji od kwestii finansowych. Przypomniał, że zgodnie z ostatnim raportem OECD, wydatki na zdrowie per capita w 2019 r. wyniosły w Polsce 1511 euro, a średnia europejska to powyżej 2572 euro. - W Czechach jest to 2 323 euro i dlatego Czesi wyprzedzają nas we wszystkich wskaźnikach zdrowotnych - skomentował.

PDF

Zobacz także