Tylko co czwarty pacjent z hipercholesterolemią jest skutecznie leczony. Jak to zmienić?

Prof. Maciej Banach powiedział m.in.:

• Hipercholesterolemia to najbardziej rozpowszechniony i najpoważniejszy czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
• W Polsce hipercholesterolemia dotyczy nawet 21 mln osób (60% społeczeństwa).
• Wśród przyczyn hipercholesterolemii można wymienić: niewłaściwą dietę (cholesterol egzogenny), nadwagę otyłość, zespół metaboliczny, cukrzycę, przewlekłą chorobę nerek, określone zaburzenia hormonalne (np. niedoczynność tarczycy), przyjmowanie niektórych leków (w tym np. pewne leki antywirusowe).
• W Polsce tylko jeden na czterech pacjentów z hipercholesterolemią jest skutecznie leczony. W grupach wysokiego ryzyka skutecznie leczonych jest zaledwie 17% pacjentów, zaś w grupie ekstremalnego ryzyka – tylko 8%.
• Powodów tak niezadowalającej skuteczności leczenia hipercholesterolemii jest wiele – m.in.: aktywność ruchów „antystatynowych”, niska adherencja terapeutyczna pacjentów.
• Tymczasem od dekad wiemy, że statyny są lekami przedłużającymi życie. Wykazano to w kilku tysiącach bardzo dużych badań. Są to przy tym leki bardzo dobrze tolerowane.
• Oddzielnym problemem jest inercja terapeutyczna lekarzy. Nasi lekarze, nawet kardiolodzy nie stosują właściwych dawek statyn u pacjentów z grup najwyższego ryzyka (np. po zawale serca, ale także u osób bardzo wysokiego ryzyka w prewencji wtórnej - dotkniętych cukrzycą, zespołem metabolicznym, hipercholesterolemią rodzinną, przewlekłą chorobą nerek z białkomoczem). Niestety, maksymalne dawki statyn stosowane są zaledwie u 5% pacjentów, terapia skojarzona statyny + ezetymib tylko u kilkunastu procent, a przecież rekomendacje mówią, że właściwie większość pacjentów wysokiego ryzyka powinno mieć terapię skojarzoną.
• Najnowsze polskie wytyczne Diagnostyki i Leczenia Zaburzeń Lipidowych są pierwszymi na świecie, w których przedstawiono rekomendacje stosowania inklisiranu. Obecnie w Polsce mamy kilkunastu chorych leczonych tym lekiem.
• Inklisiran to małe interferujące RNA (siRNA). To taka cząsteczka, która „wycisza” tzw. informacyjny RNA dla produkcji jakiegoś białka, w tym przypadku dla produkcji białka PCSK9.
• Działanie inklisiranu zachodzi wyłącznie w hepatocytach, ponieważ tylko te komórki mają na swojej powierzchni specjalne receptory, z którymi łączy się ten lek.
• Wewnątrz hepatocyta inklisiran łączy się z kompleksem wyciszającym RISC, co umożliwia mu degradację mRNA dla białka PCSK9. To powtarzalny i bardzo wydajny mechanizm, dlatego inklisiran wystarczy podawać raz na pół roku.
• Wyniki dotychczasowych badań pokazują, że działania niepożądane leku są na poziomie działań niepożądanych placebo (poza działaniami związanymi z miejscem wstrzyknięcia).
• Sam fakt podawania leku raz na 6 miesięcy powoduje, że możemy oczekiwać adherencji na poziomie 100%.
• Dane wskazują, że leczenie inklisiranem podawanym raz na pół roku może się wiązać z redukcją cholesterolu LDL nawet o 55%, czyli spełnia kryteria leczenia pacjentów z grup bardzo wysokiego ryzyka.
• Największe korzyści z przyjmowania inklisiranu odnieść mogą pacjenci bardzo wysokiego ryzyka – z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową pochodzenia miażdżycowego (w tym po zawale mięśnia sercowego, po udarze), z hipercholesterolemią rodzinną, pacjenci z nietolerancją statyn oraz tacy, którzy nie chcą ich przyjmować, a także pacjenci z ciężką przewlekłą niewydolnością nerek z GFR poniżej 30 ml/min/1,73m².
• Leczenie oparte na hamowaniu PCSK9 jest dla nas zupełnie innowacyjną terapią, dającą zupełnie inne, nowe możliwości terapii naszych pacjentów najwyższego ryzyka.
• Mam nadzieję, że uda się nam, wraz z ekspertami z innych towarzystw naukowych, poprawić program lekowy dotyczący inhibitorów PCSK9, uelastycznić kryteria.
• Obowiązujące kryteria włączenia do programu lekowego z inhibitorami PCSK9 są odzwierciedleniem danych, którymi dysponowaliśmy, gdy program powstawał [2018 r.]. Teraz pracujemy nad tym, aby zwiększyć dostęp do programu dla pacjentów po zawale mięśnia sercowego (zmienić próg LDL-C z >100 na >70, wydłużyć czas możliwego włączenia z 12 do 24 miesięcy po zawale), oddzielić kryterium przebycia zawału od obecności choroby wielonaczyniowej, rozluźnić kryteria dot. choroby naczyń obwodowych oraz doszczegółowić kwestię nietolerancji statyn.
• Jeśli do tego programu lekowego dodany będzie inklisiran, a bardzo mocno na to liczymy, będzie on jego cudownym uzupełnieniem, pozwalających na wysoki stopień indywidualizacji terapii pacjentów z grup bardzo wysokiego ryzyka. To ogromna niezaspokojona potrzeba.
• Polski system ochrony zdrowia nie reaguje na potrzeby pacjentów z hipercholesterolemią. Wraz z Polskim Towarzystwem Kardiologicznym mocno zabiegamy o wdrożenie lub poprawę pewnych rozwiązań.
• Przykładowo: Jest KOS-zawał, bardzo istotny program, ale nadal mamy tylko 16–20%, którzy trafiają do tego programu, pomimo tego, że jest w nim 50–60% ośrodków. Dążymy do tego, aby każdy pacjent po zawale był w KOS-zawał. Zmienić trzeba także sam program, unowocześnić stosowane w nim kryteria.
• Prewencji pierwotnej chorób sercowo naczyniowym w Polsce praktycznie nie ma od lat. Istniejący w POZ program profilaktyki sercowo-naczyniowej CHUK praktycznie nie funkcjonuje (korzysta z niego zaledwie kilka procent pacjentów). Jedną z przyczyn jest brak edukacji. Pacjenci nie wiedzą, że powinni z takiego programu skorzystać, a lekarze nie wiedzą, że każdego pacjenta powinni programem objąć.
• Kolejny przykład – program Profilaktyka 40 PLUS. Uważam, że to dobry i oczekiwany krok naprzód, ale nie w obecnej formie. Nie ma żadnej edukacji adresowanej do 40-latków, a są to osoby zabiegane, najczęściej nie mające żadnych dolegliwości lub ignorujące je. Nie wiedzą one, dlaczego miałyby się przebadać. Niezrozumiałe jest też, dlaczego w tym programie badanym czynnikiem ryzyka jest cholesterol całkowity, a ten parametr nie daje nam praktycznie żadnej wiedzy (powinien tam być co najmniej cholesterol LDL albo pełen profil lipidowy z oceną nie-HDL cholesterolu). Trzecią słabością tego programu jest to, że gdy pacjent otrzymuje wynik badania i ma bardzo wysoki cholesterol – nic za tym dalej nie idzie, nie otrzymuje żadnej informacji o dalszym postępowaniu.