W zbiorczym wystąpieniu RPO Adam Bodnar przypomina, co mamy do zrobienia w ochronie zdrowia.
Dostęp do lekarza
Ludzie najczęściej skarżą się na to, że nie mogą dostać się do lekarza. Znane są i szeroko komentowane przypadki wpisywania na listę osób oczekujących na zabieg nawet nie na kolejne lata, ale wręcz kolejne dekady. Nie każdy wie, że może się zapisać do lekarza czy na badania poza rejonem. Występują jednak także bardzo liczne obszary wyraźnych deficytów, czego klasycznym już przykładem jest leczenie zaćmy.
Zdaniem RPO należy podjąć następujące działania:
- Trzeba skończyć z praktyką ograniczania dostępu do świadczeń ze środków publicznych na podstawie aktów wewnętrznych Narodowego Funduszu Zdrowia. Rzecznik Praw Obywatelskich zetknął się z takim przypadkiem m.in. w sprawie dostępu do wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie. Zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenie w wyroby medyczne pozwalały bowiem na tworzenie – opartych na niejasnych, niewynikający z ustawy kryteriach – list oczekujących („kolejek”).
- Należy zapewnić równy dostęp do poszczególnych świadczeń we wszystkich regionach kraju. Dziś dostęp do niektórych świadczeń w regionach kraju bywa drastycznie różny. Przykładem jest znieczulenie przy porodzie (w województwach: mazowieckim, małopolskim i podlaskim, świadczenia znieczula się co czwarty poród, a województwach kujawsko-pomorskie, lubelskie, lubuskie, pomorskie, odsetek znieczuleń oscyluje w granicach 1%).
- W związku z rozstrzygnięciem Trybunału Konstytucyjnego w sprawie klauzuli sumienia, aktualna pozostaje też kwestia zagwarantowania pacjentom realnej możliwości uzyskania świadczenia zdrowotnego, którego udzielenia lekarz odmówił.
- Regulacje dotyczące możliwości uzyskiwania świadczeń zdrowotnych za granicą na koszt płatnika publicznego należy uczynić bardziej przyjaznymi dla pacjentów. Naruszające prawa pacjentów opóźnienie we wdrożeniu dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej było przedmiotem wystąpienia mojej Poprzedniczki z 30 stycznia 2014 r. Choć dyrektywa została ostatecznie wdrożona w nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, to sposób jej przeprowadzenia wywołał problemy. W skargach do Rzecznika najczęściej pojawiającą się kwestią jest zbiurokratyzowanie korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej (proces wydawania zgody na udzielenie świadczenia poza granicami kraju przez oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, procedura zwrotu kosztów).
- Należy wprowadzić regulacje dotyczące standardu żywienia w szpitalach. To problem znany od lat. W mediach (zwłaszcza społecznościowych) regularnie pojawiają się informacje o niskim standardzie żywienia w opiece szpitalnej. Kwestia ta była przedmiotem wystąpień Rzecznika Praw Obywatelskich od 2007 r. i nie została ona rozwiązana. 24 sierpnia 2016 r. RPO skierował kolejne już wystąpienie w tej sprawie, konsekwentnie postulując określenie w przepisach powszechnie obowiązującego prawa obowiązków podmiotów leczniczych w tej materii oraz środków nadzoru. Ich obecny brak powoduje, że żywienie pacjentów, finansowane w ramach kontraktów zawieranych przez Narodowy Fundusz Zdrowia, stanowi potencjalne źródło oszczędności w poszukiwaniu zwiększenia kwoty na bezpośrednie działania medyczne.
- Opiekę zdrowotną nad szczególnie chronionymi kategoriami pacjentów należy doprowadzić do konstytucyjnego standardu. Artykuł 68 ust. 3 Konstytucji RP statuuje obowiązek zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom, kobietom ciężarnym, osobom z niepełnosprawnościami i osobom w podeszłym wieku. Funkcjonowanie polskiego systemu ochrony zdrowia nasuwa istotne wątpliwości, czy władze publiczne wywiązują się należycie z tego postulatu.
- Ochrona zdrowia psychicznego wymaga większej uwagi władz publicznych. Koronnym przykładem zaniedbań w tej materii była realizacja Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2011-2015. Rzecznik Praw Obywatelskich wielokrotnie monitował ówczesnych ministrów zdrowia, zwracając uwagę, że samo przyjęcie Programu, bez przygotowania zmian legislacyjnych i pieniędzy na realizację wyznaczonych w dokumencie celów, nie przyczyniło się bowiem w żaden sposób do poprawy warunków, w jakich świadczona jest opieka psychiatryczna.
- Odnośnie do aktualnie obowiązującego Narodowego Programu Zdrowia na lata 2016-2020, już na samym wstępie powstały wątpliwości, skoro wszedł on w życie z blisko dziewięciomiesięcznym opóźnieniem. Na Ministrze Zdrowia spoczywa obowiązek zapewnienia, by opóźnienie to nie przekreśliło realizacji Programu i żeby nie podzielił on losów swojego poprzednika. Pozwalam sobie także zwrócić uwagę Pana Ministra na diagnozę wynikającą z opracowanego w 2014 r. raportu Rzecznika Praw Obywatelskich. Ochrona zdrowia psychicznego jest w Polsce chronicznie niedofinansowana. Wskazują na to wyraźnie wyniki wizytacji w szpitalach psychiatrycznych, działającego w ramach BRPO, Krajowego Mechanizmu Prewencji Tortur.
- Należy zagwarantować prawo do świadczeń dla bezdomnych i innych osób nieuzyskujących dochodu. Choć obecnie funkcjonujący system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego stwarza formalne możliwości objęcia tym ubezpieczeniem (i tym samym uzyskania prawa do świadczeń) znacznej części bezdomnych i innych osób nieuzyskujących dochodu, to jednak nie daje gwarancji uzyskania świadczeń. Uzyskanie formalnego prawa do świadczeń poprzedzone jest precyzyjną, rygorystyczną i skomplikowaną procedurą, niedostosowaną do istoty bezdomności i sytuacji osób bezdomnych. Problemy pojawiają się już przy objęciu obowiązkiem ubezpieczenia zdrowotnego lub potwierdzeniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 54 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, głównie w przypadku osób nieposiadających dokumentu tożsamości i niepoddających się obowiązującym procedurom.
Polityka lekowa
Wejście w życie 1 stycznia 2012 r. ustawy refundacyjnej doprowadziło do zasadniczej przebudowy zasad dostępu polskich pacjentów do leków w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Ustawa ta od samego początku budziła wiele uwag zainteresowanych środowisk. Część wprowadzonych przez nią zasad, tj. kwalifikowanie leków do refundacji na podstawie wskazań zarejestrowanych przez producentów poszczególnych preparatów handlowych, a nie na podstawie wskazań medycznych dla substancji czynnej, zawartej w tych preparatach, a także nałożone na lekarzy obowiązki w zakresie wystawiania recept stały się przedmiotem wystąpienia z 26 października 2012 r., skierowanego przez moją Poprzedniczkę do ówczesnego Ministra Zdrowia.
Z aktualnych istotnych problemów RPO wskazuje w szczególności na:
- Konieczność dochowywania standardów demokratycznego państwa prawnego przy publikacji obwieszczeń Ministra Zdrowia w sprawie wykazów leków refundowanych. Przyjętą przez Ministerstwo Zdrowia praktyką jest publikowanie obwieszczeń na zaledwie kilka dni przed datą ich obowiązywania. Taki stan rzeczy, naruszający zasady wynikające z ustawy o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (zakładających przynajmniej 14-dniowy okres vacatio legis), powoduje niepewność u adresatów regulacji zawartych w obwieszczanych wykazach. Dotyczy to zarówno pacjentów, jak też farmaceutów.
- Zaprzestanie zawierania treści normatywnych w obwieszczeniach w sprawie wykazów leków refundowanych. Obwieszczenie nie należy do katalogu powszechnie obowiązujących źródeł prawa. Mimo tego, w treści publikowanych obwieszczeń w sprawie wykazów leków refundowanych, w szczególności w opisach programów lekowych znaleźć można treści normatywne. Dotyczy to zwłaszcza regulacji dotyczących funkcjonowania tzw. zespołów koordynacyjnych, które – nie będąc instytucją przewidzianą w ustawie – faktycznie rozstrzygają o możliwości uczestniczenia przez pacjentów w programach lekowych.
- Zniwelowanie różnic pomiędzy datą wejścia w życie decyzji refundacyjnych a faktyczną dostępnością objętych nimi leków. Kierowane do Rzecznika Praw Obywatelskich skargi wskazywały na okoliczność, iż mimo wejścia w życie decyzji refundacyjnej (która to data stanowi jeden z obligatoryjnych elementów wykazu leków refundowanych, publikowanych w drodze obwieszczenia), pacjenci mieli problemy z ich zakupem w ramach refundacji. Wynika to z opóźnień leżących po stronie płatnika – Narodowego Funduszu Zdrowia – we wprowadzaniu odpowiednich zarządzeń, umożliwiających wykonanie decyzji refundacyjnej. Dodatkowo pacjenci, którzy na własną rękę nabyli lek objęty już formalnie refundacją, nie mogli – z braku stosownych przepisów – ubiegać się o zwrot kosztów z tego tytułu. Problemowi temu poświęcone było wystąpienie Rzecznika z 9 października 2013 r.
- Zapewnienie refundacji leków sprowadzanych w procedurze tzw. importu docelowego. Import docelowy jest instytucją pozwalającą na uzyskanie przez polskich pacjentów dostępu do leków, które nie są dostępne w Polsce. Najczęściej dotyczy to leków na rzadkie choroby. W związku z tym, że producenci tych leków (z uwagi na małą liczbę chorych) często nie są zainteresowani wprowadzaniem ich na polski rynek i inicjowaniem procedury refundacyjnej, import docelowy jest dla pacjentów często jedyną możliwością uzyskania skutecznego leczenia. Problemem okazują się jednak koszty leków, gdyż Ministerstwo Zdrowia stoi konsekwentnie na stanowisku, że niedopuszczalna jest ich refundacja w trybie art. 39 ustawy refundacyjnej. Zawarta w przywołanym sprawozdaniu z wykonania ustawy refundacyjnej teza, jakoby sądy administracyjne aprobowały to stanowisko, była już jednak w dacie składania sprawozdania nieaktualna. Liczne orzeczenia Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie i Naczelnego Sądu Administracyjnego, w tym wydane przy uczestnictwie Rzecznika Praw Obywatelskich jednoznacznie dowodzą, że pogląd Ministerstwa Zdrowia na wykładnię art. 39 ustawy refundacyjnej jest błędny. Mimo to Ministerstwo nie przełożyło nadal wskazanego orzecznictwa sądów administracyjnych na praktykę refundacji leków. Zaskarża też niekorzystne dla siebie wyroki pierwszoinstancyjne, odwlekając tym samym wydanie wobec pacjentów zgód na refundację leków w ramach importu docelowego.
Prawa pacjenta
Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta stanowi fundament gwarancji bezpieczeństwa pacjentów. Praktyka jej stosowania wskazuje jednak na konieczność ciągłego doskonalenia katalogu praw pacjentów. Choć to Rzecznik Praw Pacjenta jest organem właściwym do badania naruszeń praw pacjentów, Rzecznik Praw Obywatelskich w dalszym ciągu pozostaje adresatem licznych skarg osób, których uprawnienia zostały w ten, czy inny sposób naruszone.
Rzecznik zwrócił uwagę na następujące problemy:
- Potrzeba trzeba zdecydowanych działań na rzecz przeciwdziałania dyskryminacji niektórych grup pacjentów. W badanych sprawach indywidualnych Rzecznik Praw Obywatelskich spotyka się z przypadkami dyskryminacji pacjentów w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej z uwagi na indywidualne cechy. Przykładem odmowa wstępu do przychodni osobie niewidomej z psem przewodnikiem.
- Istotnymi barierami w realizacji swoich praw spotykają się pacjenci nieheteroseksualni. Następną zdefiniowaną grupą pacjentów, którzy doświadczają utrudnień w realizacji swoich praw, są pacjenci głusi i głuchoniemi. Z tego względu, Rzecznik Praw Obywatelskich postulował poszerzenie katalogu podmiotów zobowiązanych do zapewnienia usługi tłumacza o m.in. podmioty lecznicze.
- Szereg regulacji wymaga zmian w celu zapewnienia realizacji prawa do poszanowania życia prywatnego i rodzinnego. W wystąpieniach z 21 października 2013 r. i 24 stycznia 2014 r., Rzecznik Praw Obywatelskich podnosił problem będący częstym przedmiotem kierowanych do niego skarg, tj. kwestię braku prawnej możliwości wspólnego wyjazdu małżonków (jako osób bliskich) na leczenie uzdrowiskowe.
- Aktualnym zagadnieniem pozostaje również brak faktycznej możliwości wspólnego przebywania małżonków w jednym oddziale zakładu opiekuńczo-leczniczego, do którego oboje zostali skierowani. Niezałatwioną kwestią jest także brak jednolitych standardów zapewnienia dzieciom tzw. opieki pielęgnacyjnej w szpitalach, czyli możliwości przebywania rodzica (opiekuna) małoletniego pacjenta z podopiecznym w szpitalu. W skierowany 10 stycznia 2017 r. wystąpieniu, Rzecznik wskazywał, że obecnie obowiązujące regulacje dopuszczają dużą dowolność w realizowaniu prawa pacjenta do opieki pielęgnacyjnej, w związku z czym, należy to zagadnienie szczegółowo uregulować w przepisach powszechnie obowiązującego prawa.
- Konieczne jest doprowadzenie do pełnej realizacji prawa pacjenta do wyrażenia świadomej zgody na zabieg. Problem z pełną realizacją tego prawa uwidacznia się w przypadku kobiet ciężarnych i rodzących. Występującą praktyką pozostaje odbieranie od pacjentek tzw. zgód blankietowych na kilka kolejnych zabiegów, bez wcześniejszego poinformowania o potrzebie ich przeprowadzenia i typowych skutkach. Wątpliwości budzi także praktyka uzyskiwania zgód w trakcie akcji porodowej, której przebieg w sposób naturalny utrudnia, jeżeli nie uniemożliwia, wyrażenie świadomej zgody.
- Niezbędne jest uregulowanie dostępu do dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta z należytym wyważeniem praw pacjenta i jego najbliższych. Kwestia dostępu do dokumentacji medycznej po śmierci pacjenta stanowi przedmiot zainteresowania Rzecznika Praw Obywatelskich od wielu lat. Powodem było pominięcie praw osób bliskich pacjentowi w sytuacji, gdy nie zdążył przed śmiercią upoważnić nikogo do dostępu do dokumentacji medycznej w konkretnym podmiocie leczniczym. Problem ten udało się częściowo rozwiązać dzięki orzecznictwu sądów administracyjnych, które przyjęły, że podstawą udostępnienia dokumentacji medycznej nie musi być upoważnienie udzielone w tym podmiocie, którego dokumentacja ma podlegać udostępnieniu (można ubiegać się o dostęp na podstawie upoważnienia udzielonego w innym podmiocie – o ile pozwala na to treść tego upoważnienia).
- Orzekanie o zdarzeniach medycznych wymaga zmian. Rzecznik Praw Obywatelskich z dużą nadzieją oczekiwał na wdrożenie pozasądowego mechanizmu dochodzenia przez pacjentów roszczeń z tytułu zdarzeń medycznych. Dotychczasowe funkcjonowanie utworzonych w 2012 r. wojewódzkich komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych wskazuje jednak, że obowiązujące regulacje wymagają korekty. W szczególności dotyczy to wprowadzenia możliwości, by komisje brały udział także w określaniu wysokości przyznawanego z tytułu zdarzenia medycznego odszkodowania (obecnie jedynie stwierdzają jego zaistnienie).
