Thinkstock/FPM[/caption]Chyba nawet premier nie ma czarodziejskiej różdżki, która szybko mogłaby zmienić sytuację pacjentów stojących w kolejce do specjalisty. To wynika z całego kompleksu wad strukturalnych systemu.
Kolejki do wszelakich usług są spowodowane utratą równowagi pomiędzy podażą tych usług a popytem na nie. To takie proste abecadło ekonomiczne, lecz niestety nie odpowiada ono w żaden sposób na pytanie, gdzie znajdują się przyczyny tego zaburzenia. A przyczyny mogą być różne. Podaż może być ograniczona poprzez brak odpowiedniej produkcji usług, czyli po prostu brak pieniędzy na zakup poprzez NFZ większej ilości świadczeń zdrowotnych dla ludności. I to jest najłatwiejsze wytłumaczenie. Ale przecież kolejki są różnej długości do różnych świadczeń w różnych miejscowościach. Czyli proste zwiększenie ilości środków finansowych niekoniecznie może być lekiem, ponieważ mogą być one wykorzystane tam, gdzie kolejki są najmniej uciążliwe. Podaż może być też ograniczana poprzez świadomy wybór podmiotów leczniczych, które rezygnują z wykonywania pewnych usług na korzyść innych, z uwagi na różnice w rentowności. Może to dotyczyć rezygnacji z całych zakresów świadczeń zdrowotnych, bądź, używając znienawidzonej terminologii NFZ, poszczególnych produktów wewnątrz zakresów. Podaż może być także ograniczona przez prosty brak potencjału – brak odpowiednich podmiotów leczniczych oraz lekarzy, pielęgniarek i techników potrzebnych do wykonywania określonych usług zdrowotnych. A taka bariera potencjału, choć może mniej widoczna z perspektywy Warszawy czy innych metropolii, także istnieje, zwłaszcza w mniejszych miejscowościach. Z uwagi na procesy demograficzne dotyczące profesjonalistów medycznych i brak jakiejkolwiek polityki dotyczącej kształcenia bariera ta powoli narasta. W sumie bariery podażowe można opisać bardzo prosto – nie mam za co, nie opłaca mi się i nie mam kim tego zrobić.
Przewaga popytu z kolei nie jest związana tylko z niewystarczającą podażą, jak to miało miejsce w komunistycznej gospodarce niedoboru, której kolejki były immanentnym elementem. Nadmierny popyt wynika często ze złej organizacji systemu: kolejki w szpitalach do określonych zabiegów wynikają ze złej redystrybucji środków przez NFZ. Przykładowo – kieruje się zbyt mało środków do lecznictwa długoterminowego, rehabilitacyjnego i ambulatoryjnego, przez co leczymy pacjentów drożej w lecznictwie krótkoterminowym, marnotrawiąc niewystarczające pieniądze systemowe. Ale o tym za chwilę. Inną przyczyną nadmiernego popytu, zwłaszcza w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, jest deprecjacja roli lekarza rodzinnego z zdegradowaniem go do roli wypisywacza recept, skierowań i zwolnień. To powoduje utrwalanie niewłaściwych zachowań pacjentów, którzy z nawet banalnymi, czy przewlekłymi, ale stabilnymi chorobami, chcą się leczyć u specjalistów. Ci z kolei, opłacani na zasadzie fee for service, utrwalają te zachowania pacjentów, bo bardziej im się opłaca leczenie prostych przypadków, niż diagnozowanie i ustalanie terapii w przypadkach skomplikowanych. Te zresztą zawsze można skierować do szpitala. I tak koło nie tylko się nie zamyka, ale nakręca się spirala kosztów i braku dostępności. Podobne analizy można przeprowadzić dla każdego rodzaju świadczeń, w tym do takich, które w ogóle nie powinny być finansowane. I w ten sposób dochodzimy do koszyka świadczeń gwarantowanych, który powinien być zarówno w swoim zakresie, jak i opisanym standardzie dopasowany do ilości środków w systemie. Tak zresztą przecież uznał Trybunał Konstytucyjny w styczniu 2004 r., uwalając pierwotną ustawę o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia. Wyregulowanie tych wszystkich mechanizmów opisanych wyżej pozwoli dopiero na dyskusję o dobrowolnych ubezpieczeniach dodatkowych jako mechanizmie stanowiącym wartość dodaną dla konsumentów. Po prostu – dobrowolne ubezpieczenia dodatkowe mają pozwolić mi uzyskać coś, czego ubezpieczenie powszechne nie oferuje lub w standardzie niedostępnym w ramach ubezpieczenia powszechnego. Tymczasem po raz kolejny usiłuje się nam wcisnąć ubezpieczenia, które pozwolą nam omijać kolejki. Narzędzie, które nie będzie miało racji bytu, gdyby kolejki zniknęły, więc można się domyślać, że dla wielkiej liczby interesariuszy systemu niezbędne będzie ich utrzymywanie.
Kolejki to brak potencjału
Przejdźmy jednak do nieco bliższej analizy przyczyn kolejek. Jedną z ważniejszych, a najczęściej pomijanych przyczyn jest prosty brak potencjału. Brakuje nam profesjonalistów medycznych do realizacji wielu świadczeń. Brakuje też często odpowiednich podmiotów leczniczych. Dzięki tzw. czwartej władzy, czyli mediom, podniecamy się kolejkami do np. leczenia onkologicznego, ale nikt głośno nie dyskutuje o braku dostępności do stacjonarnej rehabilitacji kardiologicznej, leczenia długoterminowego, psychogeriatrii. W wielu przypadkach nie ma kolejek, bo nikt nie kieruje do potrzebnego, ale niedostępnego leczenia. Czy jesteśmy w stanie wyobrazić sobie kolejki do np. stacjonarnej rehabilitacji ogólnoustrojowej, gdyby taka rehabilitacja po wszczepieniu endoprotezy była obligatoryjna? Albo do rehabilitacji neurologicznej po udarze mózgu? Ale i tak kolejki do już istniejących ośrodków idą w lata, bo jest ich po prostu zbyt mało. Podniecamy się kolejkami do specjalistów w wielkich miastach, ale czy zdajemy sobie sprawę, że na tzw. prowincji ten temat nie istnieje z prostego powodu – braku specjalistów. Przed kilku laty, kiedy miałem okazję udzielać się w instytucji zwanej NFZ, chciałem doprowadzić do likwidacji tzw. białych plam w dolnośląskich powiatach. Pomimo że proponowaliśmy zakontraktowanie kilkunastu poradni w miejscach, gdzie nie było konkurencji, bo nie było żadnych świadczeń określonego typu, reakcja była minimalna. Nikt nie był zainteresowany przeniesieniem swojej praktyki w miejsca, gdzie nikt nie udzielał świadczeń. Każdy wolał walczyć o swój kontrakt, mimo że za rogiem praktykowało jeszcze dwóch kolegów. Pytanie, czy specjaliści w ogóle rozumieją pojęcie konkurencji poza umiejętnością złożenia odpowiedniej oferty w czasie kontraktowania przez Fundusz? Brak potencjału nie jest problemem statycznym. Z biegiem lat zmieniają się potrzeby społeczne choćby z powodu demografii. Jeżeli nam się uda doprowadzić do wzrostu dzietności – będziemy potrzebować więcej ginekologów-położników i to nie tylko w metropoliach, ale wręcz w gminach. Ze względu na starzenie się społeczeństwa będziemy potrzebować więcej internistów, kształconych w kierunku geriatrii, ale też ortopedów, okulistów czy urologów. Tymczasem mamy niemalże najmniej lekarzy i pielęgniarek spośród wszystkich krajów OECD i nie prowadzimy żadnej świadomej polityki kształcenia większej liczby profesjonalistów medycznych w ogóle, w poszczególnych specjalnościach i w określonych regionach.
Kolejki to następstwo złych wycen
Mało dyskutowanym aspektem kolejek do świadczeń jest ich powiązanie z rentownością ich udzielania. Czy ktoś słyszał (dzięki Bogu) o kolejkach do zabiegów kardiologii interwencyjnej albo dializoterapii? Nie – w tych przypadkach podmioty lecznicze walczą o pacjenta, wręcz wzajemnie ich sobie podkradając. Albo w przypadku neurochirurgii, w produkcie leczenia wad kręgosłupa implantami? Osobiście znam osobę, która oczekuje na świadczenie, ale nie z powodu kolejki, lecz z uwagi na problem z zakupem odpowiedniego implantu. Nie jestem psem ogrodnika, który zwalczanie kolejek będzie widział wyłącznie w zabieraniu dobrego finansowania. Przecież z uwagi na ograniczone środki kolejki i tak istnieją do superfinansowanych operacji zaćmy czy zabiegów radioterapii. Jednocześnie sytuacja, w której publiczne podmioty, które publikują swoje dane finansowe, a zarazem realizują wysoko opłacalne procedury, pokazują z jednej strony wysoką nadwyżkę finansową, zaś z drugiej strony kolejki oczekujących wskazują, że wyceny często są przeszacowane. A widać to w przypadku podmiotów zajmujących się leczeniem onkologicznym. Prywatne podmioty takich danych nie publikują, ale nie sądzę, aby w ich przypadku sytuacja była mniej korzystna. Może rozsądne obniżanie takich wycen spowodowałoby, że zachowując rentowność działalności, podmioty te wykonałyby więcej usług, a przez to zmniejszyły kolejki oczekujących? Innym aspektem jest fakt, że przy braku rozsądnych wycen wielu oddziałom opłaca się wykonywanie jednych świadczeń, zaś nie opłaca się innych. Powoduje to, że w ramach jednego oddziału procedura X (np. związana z implantologią w neurochirurgii) jest wykonywana bez potrzeby nadmiernego oczekiwania, zaś procedura Y uważana za nierentowną jest niewykonywana w ogóle bądź z abstrakcyjnym terminem oczekiwania.
Zajrzyjmy na podwórko specjalistów ambulatoryjnych. Po co mam przyjmować nowych pacjentów, u których w ramach porady pierwszorazowej będę musiał wykonać cały panel badań – wszak lekarz POZ przysłał mi pacjenta z trzema badaniami na krzyż potwierdzającymi rozpoznanie wstępne. Znacznie łatwiej mi wyhodować grupę pacjentów w stałej opiece odwiedzających mnie co dwa miesiące (w patologicznych przypadkach co dwa tygodnie), którym coś tam wykonam, recepty wypiszę… A kasa z NFZ płynie. Przecież nie istnieją w zasadzie kolejki dla już istniejących pacjentów, tylko dla tych nowych, którzy chcą także dostać się w stałą opiekę specjalisty.
Nie jestem zwolennikiem administracyjnego regulowania kolejek, typu: cztery wizyty specjalisty na rok. Ba, jestem wrogiem takich rozwiązań. Ilość wizyt powinna być ustalana przez kierującego, bo to on zna potrzeby pacjenta, a nie pan/pani siedząca za biurkiem w NFZ czy MZ. Jednak wycena takiej porady/procedury powinna być ustalona tak, aby to nie jej wartość, ale potrzeba udzielenia usługi była podstawowym czynnikiem regulującym jej pilność. Trzeba więc pilnie zracjonalizować wyceny usług medycznych, bo to także będzie „czynnikiem antykolejkowym”.
Kolejki to świadoma polityka usługodawców
To, że kolejki często tworzą sami usługodawcy, nie jest żadnym odkryciem. Istniejący system finansowania usług, który dawał szansę na zwiększanie kontraktu w kolejnych latach tym, którzy mieli największe nadwykonania bądź największe kolejki, sprawiał, że opłacało się robić jak najwięcej i pokazywać, że posiada się największą kolejkę oczekujących. Kiedy raptownie spadło finansowanie nadwykonań z powodu problemów finansowych samego NFZ, ten drugi mechanizm nabrał jeszcze większego znaczenia. Po prosu opłaca się pokazywać kolejkę, ponieważ ten, do którego kolejek nie ma, może być uznany za niepotrzebnego. Smutne, że nie zawsze miało to powiązanie z potrzebami zdrowotnymi obsługiwanej populacji. Długa kolejka oczekujących ma z kolei kolejny korzystny efekt. Konieczność kilkuletniego oczekiwania na zabieg bądź do poradni może spowodować, że potencjalny klient znacznie łatwiej zdecyduje się sięgnąć do kieszeni i zapłacić za usługę z pominięciem systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Na razie dotyczy to podmiotów prywatnych i skomercjalizowanych, ale kto wie, co będzie w przyszłości? Zwłaszcza jak powstanie system „dobrowolnych” dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych?
Kolejki to niedofinansowanie systemu
W źle skonstruowanym i niedofinansowanym systemie zachowania patologiczne wszystkich jego uczestników są normą, nie odchyleniem. Nie sposób zauważyć, że musimy pamiętać także o braku pieniędzy. Inaczej pozwolimy po raz kolejny politycznym demagogom perorować o konieczności uszczelniania systemu. Na podstawie ich, w dużej mierze, decyzji będziemy mieć dysfunkcyjny system. Jednocześnie będą nas oni przekonywać o braku potrzeby jego dofinansowania, bo jest on… dysfunkcyjny. I z tej kwadratury koła nigdy nie wyjdziemy.
Jeżeli chcemy doprowadzić do stworzenia systemu przyjaznego pacjentowi, to naprawiajmy go w każdym miejscu. Jest to typowo pozytywistyczna praca, której nie możemy uniknąć. Jednak zgodnie z zasadą, że powyżej pewnej części ciała się nie podskoczy – musimy go dofinansować. Chociażby do poziomu takiego, jaki średnio przekazują na opiekę zdrowotną inne kraje o podobnym poziomie rozwoju społecznego i ekonomicznego. Musimy także kształcić profesjonalistów medycznych na koszt państwa, w takiej wysokości, jak robią to inne kraje. Inaczej nie uda się nam osiągnąć pożądanego poziomu opieki zdrowotnej nigdy – i nie będzie to dotyczyć tylko kolejek oczekujących do usług zdrowotnych.
Ubezpieczenia dodatkowe i dopłaty do świadczeń – panaceum czy „pacaneum”? Przy opisanych zaburzeniach systemu, wywołujących jego dysfunkcję, absurdem jest myśleć, że wprowadzenie dodatkowych mechanizmów pozwoli nam osiągnąć krainę szczęśliwości. A tak zdają się myśleć osoby obecnie odpowiedzialne za jego kształt. Niewykluczone zresztą, że proponują oni wprowadzenie tych dodatkowych mechanizmów pod wpływem lobbystów próbujących zarobić na dotychczasowym bałaganie. Niektórzy czytelnicy pamiętają jeszcze zapewne Ewę Szumańską, bohaterkę sławnego „Pamiętnika młodej lekarki”, cyklu skeczy znakomitego wrocławskiego Studia 202. To właśnie „młoda lekarka” wprowadziła pojęcie „pacaneum” zamiast panaceum – środka dla głupków w miejsce omnipotentnego lekarstwa. Takim właśnie „pacaneum” w obecnym rozchybotanym systemie są propozycje dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych i dopłat do świadczeń.
Histeria polityczna i medialna, czyli droga na manowce
Żyjemy w żywym świecie, który wszyscy próbują nam opisywać. Nie zawsze sami rozumiemy, jak nasze otoczenie działa. Czy dotyczy to komunikacji zbiorowej, oświaty, stosowania prawa, czy… zasad działania systemu opieki zdrowotnej. Na tym czytelnicy „Służby Zdrowia” zazwyczaj się znają. Ale nie obejmuje to ogółu obywateli kraju. A to im w głowie mieszają politycy, chcąc zdobyć ich poparcie przed kolejnymi wyborami, czy rozpalone w poszukiwaniu kolejnego newsa media. Naszym obowiązkiem jest mówić jednym i drugim „nie”, w sytuacji, kiedy narzucane przez nich rozwiązania nie tylko nie prowadzą do żadnej poprawy, ale paradoksalnie mogą tylko pogorszyć system, chociaż równocześnie niektórym nabić kieszenie. Jeżeli tego nie będziemy robić, to zgodnie
z kolejnym powiedzeniem „młodej lekarki”, pozostawimy „w zdrowym ciele zdrowe ciele”.
Pełen tekst artykułu można przeczytać w najnowszej, lutowej Służbie Zdrowia
