Ze względu na charakter zabiegów stomatologicznych podczas których lekarz ma kontakt twarzą w twarz z pacjentem i generowane są duże ilości aerozolu, dentyści są szczególnie zagrożeni zachorowaniem na COVID-19. Potencjalnymi drogami rozprzestrzeniania się wirusa SARS-CoV-2 w gabinecie to jednak nie tylko bezpośredni kontakt ze śliną i krwią zakażonego pacjenta w trakcie leczenia, ale także dotykanie powierzchni i narzędzi zanieczyszczonych wydzielinami z dróg oddechowych i jamy ustnej oraz kontakt z zakaźnymi cząsteczkami, które mogą utrzymywać się w powietrzu nawet po opuszczeniu pomieszczenia przez zakażoną osobę. Stwarza to ryzyko dla dentysty jak również dla personelu pomocniczego, pacjentów oraz potencjalnie techników dentystycznych z uwagi na możliwość przeniesienia wirusa między kliniką a laboratorium poprzez skażone prace protetyczne i ortodontyczne.
Jak wynika z publikacji opracowanej przez Śląski Uniwersytet Medyczny we współpracy z Polskim Towarzystwem Stomatologicznym 71,2% dentystów (z ponad 800 ankietowanych) zdecydowało o zawieszeniu pracy w I połowie kwietnia, a głównym czynnikiem ograniczającymi funkcjonowanie praktyk stomatologicznych obok braku środków ochrony indywidualnej był właśnie strach związany z ryzykiem zachorowania na COVID-19.
Jednocześnie Ministerstwo Zdrowia opublikowało zalecenia mówiące o tym, że zakres świadczeń stomatologicznych realizowanych w trakcie epidemii powinien uwzględniać przede wszystkim procedury wykonywane w stanach wymagających pilnej interwencji, tj. w przypadku występowania bólu, procesów zapalnych i ropnych, urazów czy torbieli. Wszystko to doprowadziło do stanu maksymalnego ograniczenia procedur stomatologicznych, pozwalając jedynie na leczenie doraźne. Autorzy wymienionego wcześniej badania zaobserwowali znaczny, trzy-, czterokrotny spadek liczby pacjentów przyjmowanych w kwietniu 2020r. w porównaniu z okresem przed ogłoszeniem stanu pandemii.
Odraczanie leczenia stomatologicznego prowadzi nie tylko do pogarszającego się stanu jamy ustnej, ale przede wszystkim wpływa na funkcjonowanie całego organizmu. Na przykład zapalenia przyzębia jest predyktorem chorób sercowo–naczyniowych, cukrzycy, zapalenia płuc, reumatoidalnego zapalenia stawów oraz może być przyczyną przedwczesnego porodu oraz niskiej masy urodzeniowej noworodków.
Dodatkowo, wstrzymanie wizyt może spowodować, że część osób utraci możliwość leczenia finansowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Może się tak zdarzyć chociażby w przypadku procedur ortodontycznych, które refundowane są tylko do 12 roku życia. Ograniczanie przyjęć pacjentów stomatologicznych nie jest więc ani ekonomicznym ani długoterminowym rozwiązaniem.
Konieczne są zatem drastyczne środki kontroli zakażeń, aby w miarę możliwości zachować ciągłość leczenia i zapobiec przenoszeniu COVID-19. Prezentujemy wskazówki jak powinna przebiegać wizyta u dentysty aby była bezpieczna zarówno dla pacjenta jak i personelu gabinetu stomatologicznego.
Przed wizytą
Wizyty należy umawiać za pomocą systemów teleinformatycznych. Pozwala to lekarzowi na ocenę pilności leczenia oraz zaplanowanie czasu wizyty tak, żeby zapewnić minimalny kontakt między pacjentami oczekującymi na swoją kolej w poczekalni. Wizyty należy zatem rezerwować na około 30 minut dłużej niż wymagany czas leczenia. O opóźnieniach należy pacjentów informować na bieżąco. W wyjątkowych sytuacjach można poprosić pacjentów aby poczekali na zewnątrz lub prywatnym aucie żeby nie tłoczyli się w poczekalni. Dobrze byłoby od razu w trakcie tej pierwszej rozmowy przeprowadzić kwestionariusz przesiewowy w kierunku zakażenia SARS-CoV-2, obejmujący objawy, kontakty z osobami zakażonymi i historię podróży. Pacjentom ze stanem ostrym w jamie ustnej i z podejrzeniem zakażenia SARS-CoV-2, pomoc stomatologiczna powinna być udzielana w wyznaczonych do tego celu jednostkach. W przypadku umówienia się na wizytę należy poprosić pacjenta o przybycie samemu i założenie maski na terenie kliniki. Jeśli pacjent wymaga pomocy osoby trzeciej, powinna z nim przyjść tylko jedna osoba. To samo dotyczy się wizyt dzieci- dopuszczalna jest jedna osoba towarzysząca.
W poczekalni
Ważne jest odpowiednie zaaranżowanie poczekalni. Przede wszystkim należy usunąć wszystkie niepotrzebne przedmioty, np. zabawki i czasopisma. Należy też unikać przenoszenia dokumentacji pacjentów, materiałów administracyjnych i innych rzeczy z obszaru leczenia do pozostałych części kliniki. Powinna być zachowana minimalna liczba miejsc siedzących w odległości co najmniej 1,5 od siebie. Rejestrację można w miarę możliwości oddzielić szkłem lub plastikowym panelem, aby zapewnić ochronę pracującemu tam personelowi. Przy wejściu do kliniki musi być dostępny środek do dezynfekcji rąk. Oprócz wypełnienia kwestionariusza przesiewowego wszystkie osoby zgłaszające się do gabinetu powinny mieć zmierzoną temperaturę za pomocą bezdotykowego termometru. Po wykonaniu tej procedury należy wskazać pacjentowi miejsce i poprosić o nieprzemieszczanie się po budynku.
W trakcie zabiegu
Zastosowanie szybkoobrotowych turbin, użycie wody i powietrza z dmuchawki powoduje powstanie aerozolu. Aerozol ten zanieczyszcza obszar do 2,5 metra od jamy ustnej pacjenta. Stąd, zarówno lekarz dentysta jak i asystujący mu zespół powinni być odpowiednio zabezpieczeni w środki ochrony osobistej. Do tych środków należą: fartuch jednorazowy, maska (FFP2 lub FFP3), gogle lub przyłbica, rękawiczki jednorazowe (powinny pokrywać mankiet fartucha). Oprócz tego zalecana jest dodatkowa ochrona na obuwie i włosy. Personel gabinetu powinien zapewnić sobie ochronę ust i nosa przez cały czas przebywania w gabinecie stomatologicznym, w tym w pomieszczeniach socjalnych lub innych miejscach, w których może spotkać współpracowników.
W obszarze zabiegowym powinny znajdować się tylko narzędzia niezbędne do wykonania procedury u danego pacjenta. Wszystkie inne materiały i instrumenty należy przechowywać zamknięte w szufladzie lub szafce, z dala od potencjalnych zanieczyszczeń. Wszelkie materiały i sprzęt, które są odsłonięte, ale nie są używane podczas zabiegu, należy uznać za skażone i po zakończeniu procedury należy je usunąć lub ponownie zdezynfekować. Przed rozpoczęciem leczenia pacjent powinien przepłukać jamę ustną środkiem odkażającym. W tym celu zalecono stosowanie 0,5% nadtlenku wodoru.
W trakcie pracy zaleca się zastosować koferdam oraz aktywne odsysanie (dlatego polecana jest praca na 4 ręce) celem ograniczenia rozprzestrzeniania aerozolu. W czasie epidemii COVID-19 rekomenduje się także, aby zastąpić wykonywanie zdjęć wewnątrz ustnych zdjęciami zewnątrz ustnymi, na przykład pantomograficznym lub CBCT. W trakcie wykonywania zdjęć wewnątrz ustnych dochodzi do zwiększonej stymulacji produkcji śliny pod wpływem założonego do jamy ustnej detektora promieniowania i dochodzi do większego kontaktu personelu ze śliną pacjenta niż podczas zdjęć zewnątrzustnych. W przypadku wykonywania prac protetycznych lub aparatów ortodontycznych należy pamiętać o ich dezynfekcji po odebraniu lub przekazaniu do pracowni. Dezynfekcję można wykonać przy użyciu 0,5%-1% roztworu nadtlenku wodoru lub za pomocą promieniowania UV-C przez 30 minut.
Po wizycie
Po opuszczeniu przez pacjenta gabinetu pomieszczenie powinno zostać wywietrzone oraz wyczyszczone. CDC zaleca dodatkowo stosowanie przenośnych urządzeń do oczyszczania powietrza z filtrami HEPA, które można umieścić w pobliżu fotela pacjenta. Może to zmniejszyć liczbę cząstek, w tym kropelek w pomieszczeniu. Należy zdezynfekować unit i powierzchnie dotykowe (klamki, uchwyty, podłogi itp.) Niezbędna jest wymiana na sterylne końcówki do turbiny, mikrosilnika oraz dmuchawki wodno-powietrznej. O ile to możliwe, korzystne jest wykonanie w pomieszczeniu zabiegowym dezynfekcji fumigacyjnej z użyciem plazmowanego 6% nadtlenku wodoru lub dezynfekcji z użyciem światła UV. Po wizycie pacjenta i czyszczeniu pomieszczenia zabiegowego zasadniczą kwestią jest bezpieczne zdjęcie stroju ochronnego przez personel, jego dezynfekcja lub utylizacja oraz higiena rąk.
Kontrola zakażeń zawsze była ważna w stomatologii, jednak podczas pandemii wymagane są dodatkowe środki ostrożności. Środki zapobiegawcze przeciwko COVID-19 w praktyce dentystycznej obejmują segregację telefoniczną i kliniczną popartą ankietą dotyczącą ostatnich objawów, pomiar temperatury ciała, płukanie jamy ustnej 1% nadtlenkiem wodoru oraz stosowanie określonych środków ochrony indywidualnej.. Ważna jest również kolejność konsultacji i ustalania terminów wizyt pacjentów oraz modyfikacja w poczekalni. Stomatologia jako integralna część systemu opieki zdrowotnej powinna być przygotowana do odgrywania aktywnej roli w walce z pojawiającymi się w przyszłości chorobami.
Źródła:
- Tysiąc-Miśta M, Dziedzic A. The Attitudes and Professional Approaches of Dental Practitioners during the COVID-19 Outbreak in Poland: A Cross-Sectional Survey. Int J Environ Res Public Health. 2020 Jun 30;17(13):4703. doi: 10.3390/ijerph17134703. PMID: 32629915; PMCID: PMC7370196. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7370196/
- Mrudula Patel, Infection control in dentistry during COVID – 19 pandemic: what has changed?, Heliyon,Volume 6, Issue 10,2020, https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2020.e05402.
- Federico Alcide Villani,Riccardo AiutoOrcID, Luigi Paglia, COVID-19 and Dentistry: Prevention in Dental Practice, a Literature Review, Int. J. Environ. Res. Public Health 2020, 17(12), 4609; https://doi.org/10.3390/ijerph17124609
- CDC, Guidance for Dental Settings, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dental-settings.html
- Ministerstwo Zdrowia, Zalecenia postępowania przy udzielaniu świadczeń stomatologicznych w sytuacji ogłoszonego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej stanu epidemii w związku z zakażeniami wirusem SARS-CoV-2, https://www.gov.pl/web/zdrowie/zalecenia-postepowania-przy-udzielaniu-swiadczen-stomatologicznych-w-sytuacji-ogloszonego-na-terenie-rzeczypospolitej-polskiej-stanu-epidemii-w-zwiazku-z-zakazeniami-wirusem-sars-cov-2
- Renata Górska, Związek zapalenia przyzębia z chorobami ogólnymi, Renata Górska, Tomasz Konopka (red.), Periodontologia współczesna, Otwock 2013, s 518-534
