W debacie udział wzięli:
Prof. Dariusz Jurkiewicz, kierownik Kliniki Otolaryngologii o Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowym Wojskowego Instytutu Medycznego
Dr n. med. Piotr Rapiejko, adiunkt w Klinice Otolaryngologii o Onkologii Laryngologicznej z Klinicznym Oddziałem Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowym Wojskowego Instytutu Medycznego
Dr Michał Sutkowski, rzecznik prasowy Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce
Renata Furman: Jak odróżnić przeziębienie od zapalenia zatok? Jaka jest definicja zapalenia zatok?
Prof. Dariusz Jurkiewicz: Definicja zapalenia zatok bardzo się sprecyzowała. Mamy dokument THE EUROPEAN POSITION PAPER ON RHINOSINUSITIS AND NASAL POLYPS, który powstał w 2007 roku (nowelizowany 2012 roku). Stworzono go, aby zarówno lekarze rodzinni, pierwszego kontaktu oraz lekarze laryngolodzy, wszyscy specjaliści, mogli porozumieć się tym samym językiem i posługiwać się tymi samymi pojęciami. Według tego dokumentu zapalenie zatok to zapalenie błony śluzowej nosa i zapalenie błony śluzowej zatok jako całość, gdyż zapalenie zatok zawsze, a na pewno w większości przypadków, zaczyna się od zapalenia błony śluzowej nosa. I ten banalny przeziębieniowy katar oczywiście nie jest dużym problemem, bo najczęściej jest to infekcja wirusowa, która mija po 3,4 labo 5 dniach. Ale jeśli katar dalej się utrzymuje, zmienia się jego konsystencja, barwa na żółty, dochodzą silne bóle twarzy i podwyższona temperatura, wtedy możemy już myśleć, że doszło do bakteryjnego zapalenia zatok. A ten problem jest już bardziej poważny.
A jak często dochodzi do powikłania kataru przeziębieniowego?
Prof. Dariusz Jurkiewicz: Ocenia się, że około 6-12 procent to ostre zapalenia zatok. Natomiast ok. 2 procent przechodzi w bakteryjne.
Czy wiemy jaka jest tego przyczyna?
Prof. Dariusz Jurkiewicz: Zależy to oczywiście od wczesnego wdrożenia leczenia podstawowego, czyli przeciwobrzękowego, przeciwbólowego, przeciwzapalnego, płukania jam nosa. W tej chwili ten konsensus dopuszcza fitoterapię, czyli wszystkie leki jakie możemy zastosować, żeby nie stosować antybiotyku. Z podaniem antybiotyku czekamy około 10 dni, lub jeśli po 5 dniach jest nagłe pogorszenie sytuacji pacjenta. Tu też zależy wszystko od budowy nosa, zatok, alergii, skrzywienia przegrody nosowej. Jest wiele czynników, które wpływają na to, że powikłanie pojawi się u jednej osoby a u drugiej nie. Natomiast trzeba pamiętać, że ostre zapalenie zatok to takie, które w swoim procesie ustępuje samoistnie, albo pod wpływem leczenia. Czyli pacjent nie ma dolegliwości czy objawów i jeżeli zrobilibyśmy pacjentowi tomografię (badanie obrazowe), to nie będzie nic w zatokach - są one niezmienione. I taki okres może trwać od początku choroby do 12 tygodni. To określamy ostrym zapaleniem.
Często lekceważymy katar i stany przeziębieniowe. Dopiero wtedy, kiedy zaczynają się powikłania i dochodzi bardzo złe samopoczucie, o którym wspomniał Pan Profesor, udajemy się do lekarza, najczęściej rodzinnego. Jak wiele osób zgłasza się w dość późnym momencie, kiedy lekarz może stwierdzić, że jest już poważniejszy problem niż tylko przeziębienie?
Dr Michał Sutkowski: Bardzo różnie to oczywiście bywa. Mówimy o ostrym zapaleniu zatok, czyli o przedziale do 12 tygodni. To długi proces od początku objawów. Często infekcja wirusowa jest tylko czystą infekcją bez nadkażeń bakteryjnych, która ustępuje samoistnie - do poprawy dochodzi w ciągu kilku dni. Jeżeli w tym momencie przyjdzie do nas pacjent, to jest zasada czujnego wyczekiwania i obserwacji pacjenta, bycia w stałej koincydencji i jeżeli obserwujemy takiego pacjenta, to rzeczywiście potrafimy zwrócić uwagę na moment, w którym dochodzi do powikłania i jakiegoś (jak sądzimy) nadkażenia bakteryjnego. W pierwszej fazie zadaniem lekarza jest zebranie dokładnego wywiadu. Lekarz mając kontrakt z płatnikiem publicznym może, poza swoją wiedzą, diagnozować pacjenta na tym wczesnym etapie i próbować zróżnicować infekcję wirusową od nadkażeń bakteryjnych. Temu służy rynoskopia, badania dokładne pacjenta i ewentualnie obrazowe. Rentgen nie zawsze jest w stanie wykryć tę patologię na jej wczesnym etapie. Ale powinniśmy pamiętać tu o możliwych powikłaniach i problemach rodzących się przy zapaleniu zatok, o etiologii tego zapalenia (Pan Profesor wspomniał o anatomicznych zmianach), alergii, polipach, skrzywieniu przegrody, różnych patologiach. I ważne jest, by w odpowiednim momencie wdrożyć antybiotykoterapię i równocześnie pamiętać, że lekarz rodzinny nie jest alfą i omegą, dlatego powinien kierować pacjenta do specjalisty, w tym wypadku laryngologa, w zależności od sytuacji.
Przychodzi moment po długiej obserwacji wdrażania leczenia, ale jeszcze nie antybiotykami. Lekarz rodzinny ma aparat diagnostyczny. Czy w tym czasie obserwacji, robienia diagnostyki, wdrażane jest jakieś leczenie przez lekarza rodzinnego?
Dr Michał Sutkowski: Tak. Ważne jest, by na wstępnym etapie terapii było leczenie przeciwbólowe, leczenie udrażniające jamę nosową, inne sposoby w zależności od etiologii choroby, czy chociażby leczenie przeciwalergiczne. I rzeczywiście jest taki moment, w którym lekarz rodzinny musi podjąć decyzje. I wydaje się, że w kontekście antybiotykofilii czasem być może zbyt szybko podejmujemy tę decyzję. Trzeba się uczciwie do tego przyznać. Dzieje się tak często z powodu chęci osiągnięcia „szybkiego efektu terapeutycznego”, a czasem również z powodu presji, którą czujemy ze strony pacjenta, który chce być oczywiście bardzo szybko zdrowy. Wtedy, niestety, podejmujemy antybiotykoterapię. Mówię niestety, bo w momencie fazy wirusowej, nie ma to żadnego sensu i uzasadnienia medycznego.
Przychodzi moment, kiedy pacjent trafia od lekarza rodzinnego do specjalisty laryngologa. I co się wtedy dzieje?
Dr n. med. Piotr Rapiejko: Laryngolog wtedy zastanawia się dlaczego, jeżeli jest dokument EPOS2012, który mówi, aby rozmawiać tym samym językiem, wcześniej myśleliśmy o jakiejkolwiek diagnostyce radiologicznej, bo dokument ten mówi, aby jej nie wykonywać (chyba, że są powikłania). Jak są powikłania, to w przypadku dużej aglomeracji laryngolog jest łatwiej dostępny. EPOS mówi, aby podejść do chorego pod kątem nasilenia objawów. Mamy skalę od 0 do 10. Jeżeli mamy objawy w skali od 0 do 3, czyli łagodne, leki objawowe – wszystko tyko, by pacjent nie chciał antybiotyku. Dla mnie ból w tej chorobie to brak wyrównania ciśnienia między zatoką a światem zewnętrznym, więc ja pojmuję leki przeciwbólowe również jako te, które działają przeciwobrzękowo, bo usuwają tę dolegliwość. Następnie przepłukanie jam nosa po to, żeby usunąć wydzielinę, chyba że mamy dużo własnej wodnistej wydzieliny, to mamy płukanie samodzielne. Natomiast, kiedy jesteśmy w skali 3 a 7 to jest to moment przejściowy. Jeżeli jesteśmy w tej fazie powyżej dziesięciu dni trwania choroby, to jest to już faza powirusowa. I w niej znajdują zastosowanie leki przeciwzapalne, czyli sterydy donosowe. Dopiero skala powyżej 7 upoważnia nas do myślenia o antybiotyku. EPOS 2012 dokładnie mówi tak: jeżeli pacjent ma objawy ciężkie, podejrzewamy zakażenie bakteryjne, to rozważ antybiotyk. Nie daj go, ale rozważ. EPOS przygotowany został z myślą chorych na świecie, nie tylko w Polsce. W większości krajów pacjent do laryngologa trafia już bardzo ciężko chory. Laryngolog oczywiście podejmuje wtedy pełną diagnostykę, i kiedy są objawy alarmowe, to wykonuje pełną diagnostykę laryngologiczną (np. tomografię, a jak jej nie ma to rentgen). Natomiast w Polsce laryngolog widzi pacjenta w drugiej albo trzeciej dobie, bo pacjent chciał do specjalisty. My, jako laryngolodzy leczymy więc w identyczny sposób jak lekarze rodzinni (mamy czasem tych samych pacjentów, dodatkowo z powikłaniami). Z powikłaniami pacjentów widzimy na ostrym dyżurze w sytuacji krytycznej, kiedy stan zapalny z zatoki szczękowej przechodzi na oczodół albo z zatoki czołowej przechodzi na dolną część czaszki. Ale to są naprawdę wyjątkowe sytuacje. A lekarz rodzinny boi się i dlatego pod naciskiem pacjenta chętnie mu przypisuje antybiotyk. Tylko, że on na wirusy, niestety, nie działa.
Rozumiem, że te standardy postępowania odsuwają decyzję wejścia z antybiotykiem?
Dr n. med. Piotr Rapiejko: Ułatwiają podjęcie decyzji o tym, kiedy wejść z antybiotykiem.
Czyli do momentu zastosowania antybiotyku mamy możliwość stosowania płynów izotonicznych, które przynoszą ulgę?
Dr n. med. Piotr Rapiejko: Antybiotyk nie przynosi choremu ulgi, ponieważ jedynie zwalcza bakterie a objawy pozostają. Jeżeli nawet włączymy antybiotyk, to i tak musimy stosować leczenie objawowe. Natomiast EPOS pozwala nam w pewnym stopniu porozumieć się i określić objawy chorego, zapisać w dokumentacji, że nie zastosowałem antybiotyku, bo chory miał objawy łagodne.
Kiedy mamy już do czynienia z bakteryjnym zakażeniem, a jeszcze nie stosujemy antybiotyku, pojawiają się preparaty biobójcze, które mają w swoim składzie znany od wieków propolis. I one okazują się być w tym leczeniu, które w kierunku zastosowania antybiotyku nas prowadzą, być skuteczne. Takie są doniesienia naukowe. Czy są stosowane w leczeniu ostrego zapalenia zatok nosowych? One przynoszą skutek biobójczy, ale też ulgę pacjentowi. Jak to wygląda z punktu widzenia standardów postępowania?
Prof. Dariusz Jurkiewicz: Jak mówiliśmy, dokument EPOS dopuszcza fitoterapię. Preparatów tu jest wiele. Propolis jest jednym z nich. Natomiast propolis może być zastosowany tylko w początkowej fazie. Nie wybrzmiało tu jeszcze, że są to leki pierwszego rzutu, czyli płukanie jam nosa, leki przeciwbólowe, przeciwzapalne niesterydowe i do nich, jeżeli jest gorzej, dołączamy steryd, ale pozostałych leków nie odstawiamy. Jeżeli mamy antybiotyk, to dołączamy go do tych wszystkich trzech grup leków. Pacjent więc, jak już ma antybiotyk, to także płucze jamę nosową i bierze steryd, a jeśli ma ból, to do tego jeszcze leki przeciwbólowe, albo leki obkurczające błonę śluzową, żeby to ujście odblokować. Dając antybiotyk, nie rezygnujemy z poprzednich leków, które już pacjent bierze. Te leki cały czas utrzymujemy i należ też pamiętać, ze jeśli decydujemy podać antybiotyk (nawet jeśli jest to błędem), to musimy go podawać stosunkowo długo (10, 14 dni). Nie może być tak, że pacjent weźmie przez 5 dni antybiotyk, następnie pacjenta zostawiamy. Antybiotyk musi być stosowany długo. To samo dotyczy sterydów nosowych, jeśli się na nie zdecydujemy, to też muszą być stosowane dość długo, żeby miały swoje działanie. Czyli steryd i antybiotyk stosujemy długo.
Ostre zapalenie zatok możemy wyleczyć. Czy zawsze? Znamy osoby, które mają nawroty ostrego zapalenia. Czy znaczy to, że przechodzi ono w przewlekłe i co jakiś czas daje ostre objawy? Czy możemy się wyleczyć z choroby zatok?
Prof. Dariusz Jurkiewicz: Z ostrego zapalenia na pewno tak. Bo kiedy nawracają sytuacje ostrego zapalenia, to zwykle przy zaburzeniach anatomicznych, czynnościowych, ujścia przegrody, przy niesprzyjającej budowie anatomicznej, która sprawia, że to ujście jest niewydolne. Jeżeli spojrzymy na ostre zapalenie zatok, to jest blokada ujścia zatoki i infekcja wirusowa, bądź bakteryjna. Jeżeli odblokuje się ujście, wyleczy się infekcje, to pacjent jest zdrowy. Przewlekłe zapalenie to nie jest konsekwencja powtarzających się zapaleń ostrych. To patomechanizm. I nie wiemy do końca jak jest. Tu są czynniki genetyczne i mikrobiom, zaburzenia anatomiczne i wiele innych. Uważa się, że przewlekłe zapalenie zatok to choroba ogólnoustrojowa, a tylko w zatokach jest miejsce jej ujawnienia. Czyli tam postępowanie jest zupełnie inne, inny mechanizm i zatok praktycznie nie wyleczy się do końca życia, mimo leczenia, operacji, pacjent do końca życia będzie prawdopodobnie skazany na leczenie.
Wtedy powinien być pod opieką specjalisty laryngologa?
Prof. Dariusz Jurkiewicz: Nie do końca, bo cały ciężar powinien być tu na lekarzu pierwszego kontaktu, lekarzu rodzinnym. Nawet przewlekłe zapalenie. Właściwie, lekarz laryngolog powinien tylko pacjenta konsultować czy leczyć jeżeli pacjent jest kwalifikowany do operacji zatok lub jeżeli ma powikłania (czy w ostrym, czy w przewlekłym zapaleniu). Bo leczenie farmakologiczne w okresie np. między zabiegami, to też są sterydy, płukanie nosa, leczenie zaostrzeń antybiotykiem. To wszystko jest w gestii lekarza pierwszego kontaktu.
Dr hab. Piotr Rapiejko: No chyba że lekarz pierwszego kontaktu chciałby, byśmy ocenili jamę nosa, wsparli jego leczenie.
Jak lekarze rodzinni radzą sobie z przewlekłym zapaleniem zatok, które nie jest łatwe do wyleczenia?
Dr Michał Sutkowski: Jeśli chodzi o przewlekłe zapalenie zatok leczenie nie jest łatwe. Myślę, że moje środowisko lekarzy, Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce grupujące specjalistów medycyny rodzinnej, od obowiązku opieki w żaden sposób się nie broni, dlatego że wydaje się to logicznym rozwiązaniem, o którym tu Panowie już powiedzieli. Na świecie ten system trochę inaczej wygląda. Tam lekarz rodzinny ma inne możliwości. Nie zawsze w Polsce to jest specjalista medycyny rodzinnej, który w procesie kształcenia podyplomowego miał „działkę laryngologiczną” i z pewnością tę wiedzę lepiej czy gorzej opanował. To ważne, bo w POZ w Polsce pracuje 32 000 lekarzy w tym ok. 12 000 lekarzy medycyny rodzinnej. A zatem jest nas jedna trzecia. To nie jest tak oczywiście, że inni lekarze opieki podstawowej nie mają tej umiejętności, ale musieli się jej podszkolić, bo nie zdobyli jej trakcie szkolenia podyplomowego. My, jeśli mamy pacjenta z przewlekłym zapaleniem zatok, czy podejrzewamy, że to już jest ten stan, korzystamy z wiedzy kolegów laryngologów i kierujemy pacjenta na diagnostykę obrazową. Znam przypadki leczenia przewlekle pacjenta, mówię to oczywiście z pewnym bólem, z potężnym choanalnym polipem, który był leczony jako nawracająca infekcja wirusowa, bo tak wydawało się lekarzowi Dlatego uważam, że w takich sytuacjach bezwzględnie wymagana jest konsultacja i ocena laryngologa, a często też leczenie zabiegowe.
Dr hab. Piotr Rapiejko: Myślę, że złotym środkiem jest sytuacja, w której leczymy i kiedy to leczenie jest mało skuteczne, wtedy wspomagamy się wzajemnie. Generalnie dysponujemy lepszym sprzętem i powiedzmy, że mamy więcej pacjentów z takim schorzeniem, przez co łatwiej nam pewne rzeczy dostrzec. Ale, nie zawsze standardowa rynoskopia pozwoli na ocenę takiego przypadku, o jakim Pan Doktor opowiedział. Musi być ta współpraca. I ona jest.
Dr Michał Sutkowski: Ona jest. I bardzo sobie cenimy tę współpracę. Uważamy, że rzeczywiście jest bardzo dobra, choć wiele aspektów można by poprawić. Mamy wspólnych pacjentów. Ale, czasem, w mniejszych miejscowościach ten dostęp do kolegów specjalistów laryngologów jest utrudniony. Kilka więc dni oczekiwania pacjenta na poradę powoduje, że w początkowej fazie rzeczywiście to my go leczymy. Natomiast później opieka nad pacjentem polega na tym, że trafia on w okresie zaostrzeń czy w momencie, kiedy diagnostyka jest dla nas niepełną, do kolegów laryngologów, alergologów. Tu jest duży obszar wzajemnej pomocy.
Gdybyśmy chcieli udzielić porady naszym widzom, czy możemy powiedzieć: nie lekceważmy przedłużającego się kataru, bo nie zawsze jest to tylko katar przeziębieniowy, zgłośmy się do lekarza rodzinnego, nie naciskajmy, żeby dostać antybiotyk, który natychmiast wyleczy nas i postawi na nogi, bo tak się nie stanie. Jest cały wachlarz środków oddanych do dyspozycji specjalistów lekarzy rodzinnych, specjalistów laryngologów, z których to lekarze korzystają. Wiele z nich przynosi ulgę i leczy. Nie używam słowa wyleczy, ale leczy i pomaga pacjentowi. Czy to są najważniejsze wnioski z naszej rozmowy?
Prof. Dariusz Jurkiewicz: Myślę, że tak. Ważne, by pacjent jednak kierował się do lekarza pierwszego kontaktu, bo łatwiejszy ma do niego dostęp niż do specjalisty, i też szybciej uzyska pomoc. Wtedy katar nie przerodzi się w infekcję bakteryjną czy przewlekłą.
Dr hab. Piotr Rapiejko: Dodam, że ponieważ każdy chory kilka razy w życiu miał takie zapalenie i generalnie zna swój nos i zatoki, wie, że jeżeli ma przez 2, 3 dni niedrożność nosa, to potem te objawy się pojawiają. I gdyby, zanim uda się do lekarza rodzinnego, w pierwszych trzech dobach zadbał o udrożnienie tych ujść, zastosował preparaty do udrażniania nosa, by nie dopuścić do nadkażenia bakteryjnego, to myślę, że takich przypadków było by mniej. Jeżeli, mimo to, efektu nie ma, wtedy jak najbardziej mamy możliwość wejścia z lekami, które są wydawane tylko z przepisu lekarza.
Dr Michał Sutkowski: Dodam to, co często lekarza martwi, że pacjenci jak kierowani są do specjalisty laryngologa, to myślą, że skończy się to jakąś bardzo skomplikowaną operacją, jak stare operacje typu Caldwella-Luca. Tymczasem dzisiejsze możliwości, chociażby endoskopowe, są tak doskonałe i precyzyjne, że pacjenci nie powinni się ich bać, jeżeli w ogóle jest potrzebna jakaś metoda operacyjna. Dziś to już zupełnie inna medycyna niż kilkadziesiąt lat temu.
Wszystkim osobom, które się z tym schorzeniem zmagają możemy powiedzieć, że wciąż pojawiają się nowe preparaty, wachlarz terapeutyczny poszerza się. Mówiliśmy o badaniach przeprowadzonych w WUM, preparatach, których składnikiem jest propolis, które mają istotne znaczenie przy leczeniu i stosuje się je przy leczeniu zapalenia zatok. Chorzy więc nie są bez pomocy. Jest coraz więcej możliwości, więc warto o tym pamiętać, a kataru nie lekceważyć, z lekarzem rodzinnym utrzymywać dobre relacje. Pamiętać, że służy on swoją pomocą podopiecznym, a specjaliści też na pacjenta czekają w momencie niezbędnym z punktu widzenia medycznego. Bardzo dziękuję za rozmowę.
