Ostra białaczka szpikowa jest najczęstszą postacią białaczek u dorosłych. Choroba przebiega bardzo agresywnie. Czasem w przeciągu kilku tygodni może dojść do zgonu pacjenta. Dlatego trzeba jak najszybciej reagować i wdrożyć leczenie. Jak wygląda postępowanie z takim pacjentem?
Jak Pani wspomniała, ostra białaczka szpikowa jest jednym z najbardziej agresywnych nowotworów układu krwiotwórczego. Dlatego w postępowaniu diagnostyczno-terapeutycznym liczy się czas. Pierwszym etapem jest jak najszybsze postawienie właściwego rozpoznania. Ważne jest również zabezpieczenie materiału do szczegółowych badań genetycznych i molekularnych, których celem jest określenie grupy ryzyka pacjenta, która determinuje wybór optymalnej opcji terapeutycznej w postępowaniu leczniczym. Po postawieniu rozpoznania przystępujemy do wyboru opcji terapeutycznej. Oczywiście to leczenie jest niezwykle zróżnicowane i zależy w dużym stopniu od wieku pacjenta, jego stanu ogólnego, chorób współistniejących lub ich braku. To są czynniki, które pozwalają nam zakwalifikować pacjenta do grypy tzw. fit, czyli pacjenta w dobrej formie, który ma szansę przeżyć i znieść intensywne leczenie za pomocą agresywnej chemioterapii lub do grupy antyfit, czyli pacjentów, którzy z powodów zaawansowanego wieku lub chorób współistniejących nie mogą być kandydatami do intensywnego leczenia. Tej grupie chorych mamy do zaoferowania mniej intensywną terapię, często łączoną z nowoczesnymi lekami, która istotnie wydłuża czas przeżycia chorym.
Czy można wyleczyć ostrą białaczkę szpikową? Jaki, Państwo Klinicyści, stawiacie sobie cel leczenia?
W XXI wieku ostra białaczka szpikowa jest już chorobą wyleczalną. W grupie chorych młodszych, czyli takich, którzy mogą być kandydatami do intensywnej terapii, od 40 do 50 procent z nich jesteśmy w stanie wyleczyć z ostrej białaczki. Prawdopodobieństwo wyleczenia choroby zależy w dużym stopniu od czynników genetyczno-molekularnych. W grupie tzw. korzystnego ryzyka jesteśmy w stanie wyleczyć blisko 70 procent chorych. Natomiast w grupie niekorzystnego ryzyka, czyli tego na drugim biegunie, jesteśmy w stanie wyleczyć od 20 do 30 procent chorych. A w grupie pośredniego ryzyka jesteśmy w stanie wyleczyć około 40-50 procent chorych. W związku z tym odległe rokowanie i szansa na wyleczenie jest zakodowana w genetycznych predyspozycjach, genetycznym obrazie ostrej białaczki szpikowej. I jak wspomniałam wyleczalność dotyczy głównie chorych młodszych poniżej 60 roku życia, w dobrym stanie ogólnym, czyli chorych, którzy są kandydatami do intensywnego leczenia i u których można wykonać alogeniczną transplantację komórek twórczych. A to dlatego, że alogeniczna transplantacja komórek twórczych jest istotnym elementem całego procesu terapeutycznego w leczeniu ostrej białaczki szpikowej i stanowi nierozerwalny fragment w niektórych podtypach choroby.
Jak wygląda proces przygotowania pacjenta do przeszczepienia szpiku?
Zwykle leczenie intensywne ostrej białaczki składa się z kilku etapów. Pierwszy etap to leczenie indukujące, czyli cykl chemioterapii, które podajemy pacjentowi, żeby uzyskać tzw. remisję choroby i zniszczyć zdecydowaną większość komórek białaczkowych w szpiku, zmniejszyć ich ilość do wartości poniżej 5 procent. Przez szereg lat leczenie indukujące było wspólne dla wszystkich chorych, niezależnie od podtypu genetycznego. W tej chwili mamy już dostępne zarejestrowane leki działające w sposób celowany, które w wybranych podtypach genetycznych posiadających określone mutacje, które mogą być celem dla spersonalizowanych terapii, są stosowane w skojarzeniu ze standardową terapią, w związku z czym zwiększają skuteczność leczenia indukującego i poprawiają głębokość odpowiedzi. W oparciu więc o czynniki genetyczne powinniśmy wyselekcjonować pacjentów do określonych opcji leczenia indukującego. Pacjent, który po takiej chemioterapii uzyska całkowitą remisję choroby, jest kandydatem do dalszego etapu leczenia, czyli tzw. leczenia poremisyjnego. Intensywność tego leczenia zależy od grupy ryzyka genetycznego. Chorzy z grupy niskiego ryzyka w zasadzie są kandydatami tylko do chemioterapii konsolidującej, czyli trzech kursów jeszcze intensywnej chemioterapii. I na tym kończymy leczenie. U chorych z grupy niekorzystnego ryzyka, wiemy, że szansa na uzyskanie wyleczenia bez transplantacji jest w zasadzie znikoma, równa zeru. W związku z czym są to chorzy będący kandydatami do wykonania alogenicznego przeszczepu szpiku, tak szybko jak to możliwe. Wtedy jak najszybciej rozpoczynamy poszukiwania dawcy i przygotowujemy pacjenta do transplantacji, a w międzyczasie, kiedy toczą się czynności administracyjne (szukanie dawcy, badanie dawcy), pacjent otrzymuje chemioterapię konsolidującą. To dzieje się do czasu transplantacji, tak żeby nie wypaść z remisji, a chemioterapia służy do tego, by pogłębić odpowiedź i utrzymać remisję do czasu przeszczepu. U chorych z grupy pośredniego ryzyka również możliwa jest opcja transplantacji, jeśli pacjent posiada dawcę rodzinnego lub niespokrewnionego. Często tutaj posiłkujemy się dodatkowymi czynnikami czy oceną choroby resztkowej, szczegółową analizą bilansu korzyści z transplantacji, czyli ryzyka związanego z transplantacją i ryzyka nie wykonania tej transplantacji, ryzyka nawrotu. I to są również kandydaci do alogenicznej transplantacji. Do czasu transplantacji otrzymują oni leczenie konsolidujące.
Pani Profesor już wspomniała, że pojawiły się nowe leki, które umożliwiają terapię celowaną u pacjentów z ostrą białaczką szpikową. Ostatnie lata to postęp, jeśli chodzi o poznanie biologii ostrej białaczki szpikowej, molekularnego jej zróżnicowania, dzięki czemu mogły powstać nowe leki. Czy terapie przygotowują pacjenta do przeszczepu, a po drugie ograniczają ryzyko nawrotu?
U chorych leczonych intensywnie, rzeczywiście nowe leki, które zostały zarejestrowane do leczenia ostrej białaczki szpikowej pomagają nam w przygotowaniu pacjenta do transplantacji. Wykonanie alogenicznej transplantacji u chorego z ostrą białaczką szpikową nie gwarantuje wyleczenia choroby. I również u części chorych obserwujemy nawrót białaczki po transplantacji. Jest to główny problem, z którym borykamy się już po leczeniu transplantacyjnym. Jak zapobiec nawrotowi choroby? Do tej pory określono przynajmniej dwie główne strategie postępowania. Pierwsza strategia polega na tym, że należy uzyskać jak najgłębszą odpowiedź przed przeszczepem, czyli zmniejszyć albo zniszczyć komórki białaczkowe w szpiku w jak największym stopniu. Tu z pomocą przychodzą nam nowoczesne terapie celowane, które dołożone do standardowej terapii są dodatkowym czynnikiem, które eliminują w sposób celowany te komórki, które noszą w sobie to zaburzenie genetyczne, przeciw któremu skierowany jest dany lek i pogłębiają odpowiedź, poprawiają jakość remisji, mamy mniej resztkowych, pojedynczych komórek nowotworowych przed transplantacją. Potwierdzają to oczywiście wyniki randomizowanych badań: dołączenie celowanych chemioterapii zwiększa odsetek remisji, ale również zmniejsza odsetek nawrotów, zwłaszcza po alogenicznej transplantacji, co jest dowodem na to, że głębokość odpowiedzi jest lepsza.
Druga możliwość to jest również stosowanie terapii celowanych czy nowoczesnych leków w leczeniu podtrzymującym po alogenicznej transplantacji, jako leczenie zmniejszające prawdopodobieństwo nawrotu choroby po transplantacji.
Przełomem była rejestracja midostauryny, leku dołączanego do standardowej terapii. Jak Pani Profesor powiedziała, wydłuża przeżycie pacjenta, ogranicza ryzyko nawrotów, ale także jest to lek o wysokim profilu bezpieczeństwa i jest dobrze tolerowany przez pacjentów. Jak zatem wygląda dostępność tego leku dla pacjentów w Polsce?
Rzeczywiście midostauryna jest lekiem przełomowym, bo jest to pierwsza terapia celowana zarejestrowana do leczenia ostrej białaczki szpikowej. W tej chwili tych leków przybywa. Natomiast nie ukrywam, że sprawa dostępności jest trudnym tematem dla nas, jak i dla pacjentów. Cały czas czekamy na wprowadzenie midostauryny do programu lekowego. Midostauryna jest zarejestrowana do leczenia ostrej białaczki szpikowej z towarzyszącą mutacją FLT3 zarówno w Stanach Zjednoczonych jak i w Europie do kilku lat. W Polsce jest dostępne dla pacjentów w ramach programu ratunkowego dostępu do chemioterapii bądź w ramach programu wczesnego dostępu, który funkcjonuje dzięki pomocy firmy Novartis. Niestety nie jest refundowana w związku z czym, żeby umożliwić leczenie pacjentom ze korzystanie z midostauryny, czyli skojarzonego leczenia, podejmujemy się szeregu czynności administracyjnych, żeby zdobyć lek dla pacjenta. Oczywiście należy pamiętać, że każda ta czynność wiąże się z kreślonym upływem czasu, który odgrywa ogromną rolę w rozpoczęciu leczenia dla pacjenta chorego na ostrą białaczkę szpikową. Naszym, jak i pacjentów celem jest zwiększenie dostępności do nowoczesnych terapii celowanych zarejestrowanych dla ostrej białaczki szpikowej w ramach programów lekowych bądź dostępności szybkiej rejestracji leków katalogu chemioterapii.
Pani Profesor, jak pacjenci, u których udało się zastosować ten lek w przypadku ostrej białaczki szpikowej reagowali na midostaurynę?
Oczywiście, mamy takie polskie doświadczenia. I w ramach współpracy z polską grupą ds. leczenia ostrych białaczek prowadzimy rejestr chorych, którzy otrzymywali leczenie intensywne w skojarzeniu z inhibitorem kinazy FLT3, zarówno midostauryny czy innych inhibitorów, które są dostępne. Są to nasze własne doświadczenia, real life, zupełnie odmienne od wyników badań klinicznych, dlatego że należy pamiętać iż randomizowane badania kliniczne mają ścisłe kryteria włączenia i wyłączenia, i na pewno łączą się z pewną preselekcją. Natomiast w świecie bardzo cenione są wyniki badania real life stosowania poszczególnych schematów terapeutycznych, gdzie włączani są wszyscy chorzy, u których możliwe jest zastosowanie leczenia, które pozwalają na realną ocenę skuteczności, jak i tolerancji, bezpieczeństwa stosowanego leczenia. Dlatego też nasze wyniki są dla nas niesłychanie ważne. Podsumowaliśmy wczesne wyniki zebrane od dotychczasowych chorych i okazuje się, że w naszej polskiej populacji skuteczność takiej terapii – skojarzenie midostauryny ze standardową chemioterapią, jest porównywalne jak w raportowanych badaniach. I podobnie – tolerancja i bezpieczeństwo. Nie odnotowaliśmy nieoczekiwanych zdarzeń niepożądanych. Najczęściej niepożądanym zdarzeniem była neutropenia, która raczej wynika ze zastosowanej chemioterapii niż midostauryny, oraz niewiele zdarzeń wynikających z gorszej tolerancji ze strony przewodu pokarmowego. Ale nasze wyniki są porównywalne do wyników publikowanych z radomizowanego badania.
Wiem, że Pani Profesor osobiście, ale też środowisko ekspertów, podejmują Państwo działania, które umożliwiłyby jednak pacjentom dostęp do terapii celowanych. Czy jest już jakiś odzew ze strony Ministerstwa Zdrowia?
Tak, to prawda. Naszą rolą, ekspertów w zakresie leczenia białaczki szpikowej, prowadzących badania w ramach polskiej grupy białaczkowej, jest również zapewnienie najwyższego standardu leczenia i diagnostyki chorych na ostrą białaczkę szpikową. Wystosowaliśmy pismo do ministra zdrowia, w którym podkreślamy wagę problemu i niezwykłą istotność zwiększenia dostępności do nowoczesnych terapii również dla polskich chorych. Chciałabym podkreślić, ze midostauryna i szereg innych leków celowanych jest dostępnych w większości krajów europejskich, w tym również krajów zza naszej wschodniej granicy. Natomiast nadal nie są dostępne w Polsce. Dlatego takie pismo zostało wystosowane do MZ. Nie mamy jeszcze odpowiedzi, ale wiem, że rozmowy się toczą. I mam nadzieję, że taki głos środowiska będzie również ważnym argumentem w momencie podejmowania decyzji.
