Redukcja szkód jako część leczenia POChP

Ograniczenie palenia i redukcji szkód

Strategie redukcji szkód mają na celu ograniczenie negatywnych skutków zdrowotnych używania tytoniu. W ciągu ostatnich 50 lat koncepcja redukcji szkód spowodowanych paleniem tytoniu została dobrze poznana, a jej skuteczność jest ugruntowana. Obecnie rozumie się, że sama nikotyna – choć wysoce uzależniająca – nie jest główną przyczyną chorób odtytoniowych. Produkty nikotynowej terapii zastępczej są szeroko stosowane jako pomoc w rzucaniu palenia, ograniczaniu lub czasowym powstrzymywaniu się od palenia. Nie można ignorować znaczącego pozytywnego wpływu na zdrowie publiczne, który można by uzyskać, zachęcając ludzi do przestawienia się z papierosów na alternatywne produkty nikotynowe. Chociaż idealnym rozwiązaniem dla wszystkich palaczy jest całkowite rzucenie palenia, znaczna część palaczy albo nie chce rzucić palenia, albo nie jest w stanie tego zrobić – pomimo wielu prób. Rzucenie palenia to trudny proces – świadczą o tym wysokie wskaźniki nawrotów, odsetek abstynencji po 6–12 miesiącach bez interwencji wynosi tylko około 3%, a nikotynowa terapia zastępcza może nie pomóc w wystarczającym stopniu przy wszystkich objawach odstawienia palenia, a w wielu innych przypadkach nie jest odpowiednim długoterminowym substytutem palenia [1].

E-papierosy oprócz dostarczania nikotyny uwzględniają także behawioralne aspekty palenia i są obecnie najbardziej preferowaną metodą rzucania palenia [2]. Koncepcja leżąca u podstaw tych wyrobów zakłada, że podgrzewanie tytoniu zamiast jego spalania obniża poziom wydzielanych substancji szkodliwych i potencjalnie szkodliwych (HPHC), równocześnie pomagając zachować satysfakcjonujące doświadczenia sensoryczne dla dorosłych palaczy, czyli behawioralny aspekt nałogu palenia. Jednym z najdokładniej przebadanych naukowo produktów tego typu jest system podgrzewania tytoniu IQOS, opracowany przez firmę Philip Morris International. Dzisiaj rośnie liczba dowodów naukowych potwierdzających, że brak procesów spalania w nowego rodzaju wyrobach tytoniowych może stanowić mniejsze ryzyko dla palaczy niż dalsze palenie papierosów, w szczególności zaś może zredukować to ryzyko wśród palaczy bez zdiagnozowanych chorób [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Produkty takie mogą stać się potencjalnie mniej szkodliwymi rozwiązaniami alternatywnymi do kontynuowania palenia przez pełnoletnich palaczy. Istnieją różne kategorie wyrobów bezdymnych, ale najczęściej używanymi są e-papierosy i wyroby tytoniowe do podgrzewania (tzw. heat-not-burn). Ich cechą wspólną jest fakt, że nie spalają one tytoniu i w związku z tym nie wytwarzają dymu.

Wyroby tytoniowe do podgrzewania (ang. heated tobacco products, HTP)

HTP to wyroby tytoniowe, które podgrzewane są w specjalnych urządzeniach do temperatur znacznie niższych niż w przypadku palonego papierosa. Różnica temperatur przekracza 400°C: tytoń podgrzewany jest do 350°C, zaś tytoń w papierosie – spalany nawet w 800°C. Sposób działania źródła ciepła zależy od produktu, ale we wszystkich przypadkach ciepło powoduje rozpylenie nikotyny bezpośrednio z tytoniu. Użytkownik zaciąga się, aby wdychać aerozol zawierający nikotynę.

Ponieważ tytoń jest podgrzewany, a nie spalany, wdychany aerozol ma zasadniczo inny skład niż dym papierosowy. HTP mogą zmniejszyć narażenie na toksyny zawarte w dymie papierosowym, o których wiadomo, że powodują choroby związane z paleniem. Wspomniany system podgrzewania tytoniu wydziela aerozol zawierający średnio o 90% mniej substancji szkodliwych i w mniejszych stężeniach niż dym papierosa referencyjnego. Podgrzewanie tytoniu uwalnia około 530 substancji, podczas gdy spalanie tytoniu – ponad 6 tysięcy substancji.

Co ważne, stężenie czynników rakotwórczych z Grupy 1 katalogu IARC (Międzynarodowej Agencji ds. Badań nad Rakiem) w aerozolu pochodzącym z systemu podgrzewania tytoniu IQOS jest mniejsze o ponad 95% niż w dymie z papierosa referencyjnego. Emituje on również wolne rodniki w stężeniu mniejszym o ponad 94% (20) i reaktywne formy tlenu w stężeniu o 85% mniejszym niż papierosy. Dodatkowo warto zauważyć, że zmniejszają one znacząco ilość substancji toksycznych w pomieszczeniu, w którym korzysta się z HTP w porównaniu ze spalaniem tytoniu. Ogranicza to ryzyko dla osób trzecich, tzw. biernych palaczy.

Sukcesy w redukcji ryzyka POChP na świecie

W Japonii w latach 2016–2019, gdy produkty alternatywne dla papierosów stały się powszechnie dostępne, odnotowano 5-krotnie szybszy spadek w sprzedaży tradycyjnych papierosów w porównaniu z okresem sprzed ich dostępności na tym rynku. Według badań rynkowych przyczyną tych spadków były głównie podgrzewacze tytoniu, rekomendowane japońskim palaczom opornym na leczenie farmakologiczne. Z kolei szwedzki snus został oficjalnie uznany przez amerykańską FDA za pierwszy produkt tytoniowy o zredukowanym ryzyku dla palaczy.

Natomiast pierwszym (i jak dotąd jedynym) urządzeniem alternatywnym dla papierosów autoryzowanym przez FDA jako „właściwe dla promocji zdrowia publicznego”, został system podgrzewania tytoniu IQOS. Po czterech latach analiz badań naukowych amerykańska agenda rządowa odnotowała, że dzięki podgrzewaniu, a nie spalaniu tytoniu, profil szkodliwości i ryzyka tego produktu wyraźnie różni się od papierosów, ponieważ w znacznie mniejszym stopniu naraża ono użytkowników oraz osoby postronne na działanie substancji toksycznych. FDA zdecydowała, że amerykańscy palacze mają prawo wiedzieć o tym fakcie, ponieważ może on stanowić dla nich argument zachęcający do porzucenia papierosów.

Spójność ustaleń naukowych z najnowszymi badaniami wskazuje, że dorośli palacze, którzy całkowicie zrezygnują z palenia papierosów na rzecz podgrzewania tytoniu, mogą być mniej narażeni na ryzyko rozwinięcia się i zaostrzony przebieg POChP, niż ci, którzy kontynuują palenie. Raport Naczelnego Lekarza USA z 2020 roku na temat rzucania palenia potwierdził konsensus głoszący, że zaprzestanie palenia może zapobiec lub opóźnić uszkodzenie dróg oddechowych i spowolnić postęp POChP oraz jest jedynym zabiegiem, który z powodzeniem wykazał redukcję spadku FEV1 [12, 13].

W ramach badania Lung Health Study, w randomizowanym badaniu klinicznym obejmującym 5887 palaczy, u tych, którym udało się rzucić palenie, przez 5 lat obserwowano dalszy spadek FEV1, ale w tempie o połowę wolniejszym, niż u uczestników, którzy nadal palili [14]. Obniżone tempo spadku FEV1 u badanych, którzy rzucili palenie, zbliżyło się do tempa u osób niepalących. Korzystny efekt rzucenia palenia papierosów przez lata utrzymywał się na stałym poziomie i przełożył się na średnie zwiększenie szans na przeżycie na poziomie 14,5 lat [15].

Producenci takich systemów podgrzewania tytoniu rozpoczynają również szereg nowych badań klinicznych, aby lepiej zrozumieć, czy przejście na wyroby tytoniowe do podgrzewania może mieć korzystny wpływ na stan zdrowia w przypadku POChP, jedną z najpoważniejszych chorób powodowanych przez palenie. Badanie przeprowadzone przez Public Health England dowiodło, że jeśli palacz przejdzie całkowicie na regulowane i wystandaryzowane produkty alternatywne dla papierosów, odniesie wówczas znaczącą korzyść w porównaniu z sytuacją, w której paliłby nadal papierosy.

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Rafałem Pawliczakiem z Zakładu Immunopatologii, Wydział Lekarski, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Panie Profesorze, palenie tytoniu jest bezapelacyjnie szkodliwe. Istnieją różne metody wsparcia osób palących w rzuceniu nałogu. Jakimi narzędziami dysponujemy w obszarze redukcji szkód?

– Nie ulega wątpliwości, że palenie jest jednym z najbardziej szkodliwych nałogów. Rocznie z powodu palenia tytoniu umiera 7,5 miliona osób. Można to porównać z liczbą zgonów np. w przebiegu obecnej pandemii. Globalnie aż 12 procent zgonów jest związanych z tytoniem. Skoro mechanizmy pomagające w rzucaniu palenia, czyli drabina terapeutyczna, są mało skuteczne (bo nie jest to wysoka skuteczność na poziomie 1–2 procent), to trzeba tym pacjentom coś zaproponować. I ostatnim szczeblem jest system podgrzewania tytoniu, który został autoryzowany przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków jako system ograniczający szkody wynikające z palenia. Oczywiście, to też jest ekspozycja na substancje szkodliwe, ale stężenie tych substancji jest kilkaset razy mniejsze. Co ciekawe, znaczna część pacjentów stosujących system podgrzewania tytoniu rzuca palenie. Mamy dowody z publikacji naukowych, które pokazują, że systemy podgrzewania tytoniu są mniej szkodliwe niż klasyczne papierosy i mniej szkodliwe niż papierosy elektroniczne. Bardzo ciekawą publikację zamieszczono w zeszłym roku w „International Journal of Environmental Research and Public Health”. Pokazuje ona w oparciu o dane japońskie, że wprowadzenie systemów podgrzewania tytoniu w roku 2016 spowodowało znaczny spadek sprzedaży wyrobów tytoniowych i to o kilkanaście procent. Wydaje się więc, że strategia ograniczania szkód ma pewną przyszłość.

Co Pan Profesor uważa za największą przeszkodę w popularyzacji strategii redukcji szkód?

– Pewnie brak świadomości wśród nas, lekarzy. W dalszym ciągu trwają badania kliniczne systemów podgrzewania tytoniu. Dla lekarzy zajmujących się chorobami płuc największym wyzwaniem poza obecną pandemią jest przewlekła obturacyjna choroba płuc. Niestety, ze względu na specyfikę choroby, gdzie upływa wiele lat od rozpoczęcia palenia, aż do momentu pojawienia się pierwszych objawów klinicznych, a jeszcze więcej, kiedy pacjent podejmuje decyzję o rzuceniu palenia oraz rozpoczęciu jakiejś rozsądnej terapii, idzie do pulmonologa, ma zrobioną spirometrię. Stąd nie jesteśmy w stanie dziś powiedzieć na ile systemy podgrzewania tytoniu ograniczają tę chorobę. Mamy bardzo wstępne wyniki, które wskazują, że zmniejszają one nasilenie objawów POChP, ale to są krótkie badania. Jako naukowiec jestem sceptykiem. Oczekuję twardego wyniku. Wiemy z badań kardiologów, że systemy podgrzewania tytoniu zmniejszają ryzyko rozwoju miażdżycy, zmniejszają nasilenia zapalenia w przebiegu miażdżycy. Natomiast w dalszym ciągu trwają badania, które dotyczą wpływu systemów podgrzewania tytoniu na nowotwory związane z paleniem, ryzyko i przebieg POChP. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków, zatwierdzając tę grupę wyrobów tytoniowych jako zmniejszające ryzyko, zastrzegła sobie prawo do cofnięcia tej decyzji, oraz prawo do analizy wyników badań klinicznych i epidemiologicznych. To, przed czym zdecydowanie należy przestrzec, to stosowanie tych alternatywnych systemów podgrzewania tytoniu przez osoby rozpoczynające palenie. Jest to sposób postępowania z pacjentem, który mówi: „OK, nie jestem w stanie rzucić palenia, chcę żeby palenie było mniej szkodliwe”. Podsumowując, jest to rozwiązanie alternatywne, które w chwili obecnej przez Amerykańską Agencję Leków i Żywności uważane jest za cenną w ograniczaniu ryzyka. Pojawiają się badania dotyczące tych systemów. Niewątpliwie systemy podgrzewania tytoniu zmniejszają, przynajmniej w takich krajach jak Japonia, sprzedaż wyrobów tytoniowych. Jeśli chodzi o długoterminowy wpływ zdrowotny, musimy poczekać.

Piśmiennictwo:

1. West R., Raw M., McNeill A., Stead L., Aveyard P., Bitton J., Stapleton J., McRobbie H., Pokhrel S., Lester-George A., Borland R., Health-care interventions to promote and assist tobacco cessation: a review of the efficacy, effectiveness and affordability for use in national guideline development, „Addiction” 2015;110(9), s. 1388–03.
2. West R., Beard E., Brown J., Smoking toolkit study: electronic cigarettes in England – latest trends, STS140122. 2016.
3. Lüdicke F., Ansari S.M., Lama N., Blanc N., Bosilkovska M., Donelli A. et al., Effects of Switching to a Heat-Not-Burn Tobacco Product on Biologically Relevant Biomarkers to Assess a Candidate Modified Risk Tobacco Product: A Randomized Trial, „Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.”
4. Takahashi Y., Kanemaru Y., Fukushima T., Eguchi K., Yoshida S., Miller-Holt J. et al., Chemical analysis and in vitro toxicological evaluation of aerosol from a novel tobacco vapor product: A comparison with cigarette smoke, „Regul Toxicol Pharmacol.” 2018;92, s. 94–103. 2019;28(11), s. 1934-43.
5. Yuki D., Takeshige Y., Nakaya K., Futamura Y., Assessment of the exposure to harmful and potentially harmful constituents in healthy Japanese smokers using a novel tobacco vapor product compared with conventional cigarettes and smoking abstinence, „Regul Toxicol Pharmacol.” 2018;96, s. 127-34.
6. Biondi-Zoccai G., Sciarretta S., Bullen C., Nocella C., Violi F., Loffredo L. et al., Acute Effects of Heat-Not-Burn, Electronic Vaping, and Traditional Tobacco Combustion Cigarettes: The Sapienza University of Rome-Vascular Assessment of Proatherosclerotic Effects of Smoking (SUR - VAPES) 2 Randomized Trial, „J Am Heart Assoc.” 2019;8(6), e010455.
7. Gale N., McEwan M., Camacho O.M., Hardie G., Murphy J., Proctor C.J., Changes in Biomarkers of Exposure on Switching From a Conventional Cigarette to the glo Tobacco Heating Product: A Randomized, Controlled Ambulatory Study, „Nicotine & Tobacco Research” 2020.
8. Gale N., McEwan M., Eldridge A.C., Fearon I.M., Sherwood N., Bowen E. et al., Changes in Biomarkers of Exposure on Switching From a Conventional Cigarette to Tobacco Heating Products: A Randomized, Controlled Study in Healthy Japanese Subjects, „Nicotine Tob Res.” 2019;21(9), s. 1220-7.
9. Haziza C., de La Bourdonnaye G., Donelli A., Poux V., Skiada D., Weitkunat R. et al., Reduction in Exposure to Selected Harmful and Potentially Harmful Constituents Approaching Those Observed Upon Smoking Abstinence in Smokers Switching to the Menthol Tobacco Heating System 2.2 for 3 Months (Part 1), „Nicotine Tob Res.” 2020;22(4), s. 539-48.
10. Lüdicke F., Picavet P., Baker G., Haziza C., Poux V., Lama N. et al., Effects of Switching to the Tobacco Heating System 2.2 Menthol, Smoking Abstinence, or Continued Cigarette Smoking on Biomarkers of Exposure: A Randomized, Controlled, Open-Label, Multicenter Study in Sequential Confinement and Ambulatory Settings (Part 1), „Nicotine Tob Res.” 2018;20(2), s. 161-72.
11. Slob W., Soeteman-Hernández L.G., Bil W., Staal Y.C.M., Stephens W.E., Talhout R., A Method for Comparing the Impact on Carcinogenicity of Tobacco Products: A Case Study on Heated Tobacco Versus Cigarettes, „Risk Analysis” 2020;40(7), s. 1355-66.
12. U.S. Department of Health and Human Services, Smoking cessation: a report of the Surgeon General, U.S. Department of Health and Human Services, Washington (DC) 2020; dostępny na stronie internetowej: https://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2020-smoking-cessation/index.html. 2020.
13. Thomson N.C., Chaudhuri R., Livingston E., Asthma and cigarette smoking, „European Respiratory Journal” 2004;24(5), s. 822-33.
14. Anthonisen N.R., Connett J.E., Kiley J.P., Altose M.D., Bailey W.C., Buist A.S. et al., Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1, The Lung Health Study, JAMA. 1994;272(19), s. 1497-505.
15. Tønnesen P., Smoking cessation and COPD, „European Respiratory Review” 2013;22(127), s. 37–43.