Adherencja - współodpowiedzialność za zdrowie i efekt terapeutyczny w chorobach przewlekłych

Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych non-adherence jest jednym z najbardziej niedoszacowanych, a zarazem kosztownych wyzwań zdrowotnych w Europie. Adherencję terapeutyczną definiowaną jako stopień, w jakim pacjent stosuje się do zaleceń dotyczących farmakoterapii i innych interwencji zdrowotnych warto odróżnić od terminu "compliance", który dotyczy jedynie przestrzegania zaleceń lekarskich, zwłaszcza przyjmowania leków. Adherencja jest pojęciem szerszym, obejmującym również zaangażowanie pacjenta w proces leczenia, jego motywację i świadomość celu terapii.

Adherencja w Sejmie

W maju br. grupa senatorów powołała Parlamentarny Zespół ds. Adherencji, którego celem jest stworzenie rozwiązań systemowych w związku z nieprzestrzeganiem zaleceń terapeutycznych. Praca odbywa się w trzech podzespołach. Pierwszy zajmuje się szeroko pojętą edukacją zdrowotną, drugi cyfrową platformą, dostępnością do dokumentacji medycznej, a trzeci farmaceutami. – Poza kwestiami związanymi z edukacją środowiska medycznego, począwszy od studentów, a skończywszy na specjalizacji, ważne jest wykorzystanie możliwości medycyny cyfrowej. Polska pod względem wystawiania recept elektronicznych staje się liderem w Europie. Mamy więc doskonałe narzędzia umożliwiające monitorowanie przestrzegania zaleceń. I dobrze byłoby, gdyby za zgodą chorego medycy mieli wgląd do wszystkich rozpoznań i aktualnie przyjmowanych przez niego leków z możliwością śledzenia realizowania recept na przestrzeni ostatniego roku. Pracujemy również nad tym, żeby stworzyć narzędzia, które by uzupełniały dokumentację medyczną z wykorzystaniem nagrywanego głosu, dając więcej czasu na bezpośrednią rozmowę. I trzecia sprawa, to szersze zaangażowanie farmaceutów. Mamy miliony wizyt tygodniowo w aptekach i olbrzymi potencjał, jeżeli chodzi o wiedzę farmaceutów – opowiadał współpracujący z Zespołem prof. Krzysztof Narkiewicz, kierownik Kliniki Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. - Kolejne spotkania Zespołu zaplanowano już na początek października br. Mamy nadzieję, że część z tych ambitnych zadań, które realizujemy uda nam się już w formie pilotażu zakończyć do stycznia przyszłego roku – zapowiedział.

Adherencja w aspekcie zaburzeń psychicznych

Prof. Sławomir Murawiec, rzecznik prasowy Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego podkreślił, że adherencja jest centralnym problemem w psychiatrii - Dysponujemy wieloma skutecznymi metodami leczenia, wiemy jak leczyć, natomiast centralnym problemem jest brak adherencji. Borykamy się z nieufnością pacjentów wobec leków, psychiatrów i szpitali psychiatrycznych, na co składają się różnego rodzaju wyobrażenia – wyjaśnił. Dodał, że pojawiły się nowe zagrożenia związane z Internetem, influencerami i osobami, które wpływają w sposób masowy na postawy wobec leczenia. - Co pół roku mniej więcej ktoś informuje, że leki albo nie działają, albo szkodzą, albo jedno i drugie - wskazał.

Tymczasem problem zaburzeń psychicznych narasta. Depresja stanowi coraz większy problem zdrowotny – dane NFZ wskazują, że w 2023 r. 809 tys. pacjentów otrzymało świadczenia z rozpoznaniem głównym lub współistniejącym depresji. Refundowane leki przeciwdepresyjne stosowane w depresji, ale także innych zaburzeniach psychicznych wykupiło 1,7 mln osób, jeśli doliczy się osoby kupujące leki nierefundowane, będzie to około 2 mln. Wzrasta liczba hospitalizacji z powodu schizofrenii oraz liczba zwolnień lekarskich wystawionych z powodu zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. W 2023 r. do ZUS wpłynęło prawie 9% więcej takich zwolnień niż w 2022 r. – Rośnie liczba osób, które się borykają z problemami psychicznymi, a w młodszych pokoleniach, są to osoby zmagające się nie tylko z jednym, ale z wieloma na raz – z depresją, lękiem, zaburzeniami koncentracji, uwagi, odżywiania, problemami relacyjnymi i trudnościami w przetwarzaniu informacji – wyliczał prof. Sławomir Murawiec.

Prof. Janusz Heitzman, prezes Polskiego Towarzystwa Psychiatrii Sądowej również podkreślał, że psychiatrzy borykają się z nieakceptacją leczenia przez pacjentów, z niedostrzeganiem zagrożeń wynikających z objawów choroby czy czasami wręcz jej negowaniem. - Wskaźnik przerywanego leczenia w zaburzeniach psychicznych waha się od 40, prawie do 60% i jest proporcjonalny do stosunku do chorych psychicznie, którzy wciąż spotkają się z dyskryminacją i stygmatyzacją. A tam, gdzie dyskryminacja i stygmatyzacja jest mniejsza, współpraca i adherencja lepsza - poinformował. Wskazał też na zagrożenie samotnością osób z zaburzeniami psychicznymi, co również pogarsza adherencję i często prowadzi do nadmiarowych hospitalizacji niekiedy przy braku zgody i stosowaniu środków przymusu. W takiej sytuacji trudno o akceptację leczenia. - Więc jeżeli już pacjent trafia do szpitala, to musi mieć zalecenia, żeby współpraca w leczeniu ambulatoryjnym była bardziej skuteczna, bardziej efektywna i akceptowalna - zaznaczył.

Dr Aleksandra Lewandowska, konsultant krajowa w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży podkreślała, że również z małym pacjentem trzeba rozmawiać o jego schorzeniu i prowadzić psychoedukację dotyczącą samej diagnozy. Jeżeli dziecko czy nastolatek i jego biscy nie rozumieją do końca, z czym wiąże się dane zaburzenie, dlaczego ważna jest farmakoterapia i stosowanie się do zaleceń lekarskich, np. w rozpoznaniu schizofrenii czy choroby afektywnej dwubiegunowej, to istnieje duże ryzyko, że leki będą stosowane niezgodnie z zaleceniami – wyjaśniała. Podkreśliła rolę współpracy psychiatrów z psychologami i terapeutami, a także komunikację ze szkołą.

Dialog z pacjentem

Minister Jolanta Sobierańska-Grenda w liście skierowanym do uczestników debaty podjęła temat współodpowiedzialności za zdrowie. - Każdy pacjent, lekarz, farmaceuta i cały system muszą działać razem, być zaangażowani w tworzenie społeczeństwa, dla którego zdrowie jest najwyższym priorytetem – wyjaśniała, wskazując na nieocenioną rolę lekarza POZ w procesie dbania o zdrowie. - To właśnie on pozostaje w stałym kontakcie z pacjentem, monitoruje przebieg terapii, szybko reaguje na pojawiające się trudności i wspiera pacjenta w codziennym przestrzeganiu zaleceń. Dzięki jego zaangażowaniu pacjenci czują się bezpieczniej, lepiej rozumieją znaczenie terapii i są bardziej skłonni do współpracy, co przekłada się na lepsze wyniki zdrowotne – akcentowała w liście Minister Zdrowia.

Kierująca Poradnią Psychoonkologii w Narodowym Instytucie Onkologii - PIB dr Mariola Kosowicz mówiła o edukacji pacjentów. - Praca z chorymi nauczyła mnie pokory, bo nawet jeśli coś wydaje mi się idealne dla pacjenta, on może nie posiadać zasobów wiedzy, żeby w taki, a nie inny sposób zadbać o własne dobro. Nie można też zakładać, że jeśli ktoś jest wykształcony, to posiada umiejętność współodpowiedzialności za swoje zdrowie i życie – przestrzegała.

- Jeśli chcemy współpracy, to obie strony muszą wiedzieć, na czym ta współpraca polega i co naprawdę trzeba robić. Dla wielu ludzi inwestycja w zdrowie jest owszem ważna, ale często wydaje im się, że samo pójście do lekarza zmniejsza ich odpowiedzialność, a zwiększa lekarza. Współpraca jest wtedy, kiedy wytwarzamy możliwość współmyślenia, ale takiego, żeby pacjentowi zależało – mówił językoznawca prof. Jerzy Bralczyk.

Prof. Artur Mamcarz radził, aby rozmawiać z pacjentem językiem korzyści. - Nie po to leczymy pacjenta, żeby obniżyć mu ciśnienie albo stężenie cholesterolu. To daje korzyść w postaci poprawy jakości życia, wydłużania czasu jego trwania w samodzielności. Redukcja masy ciała to nie jest kwestia walki z defektem estetycznym, tylko poprawa rokowania i wydłużenie życia – tłumaczył. Zaznaczył jednak, że jest grupa pacjentów, do których przemawia język strat.

Narzędzia ułatwiające adherence w cukrzycy

Prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii Chorób Wewnętrznych WUM podkreślał, że warunkiem adherencji w cukrzycy jest uświadomienie pacjentowi, że leczenie choroby przewlekłej oznacza przewlekłe przyjmowanie leków. – Wiele osób jest przekonanych, że jak na coś zachorują, to pobiorą leki przez parę dni i im minie. Najlepszym tego przykładem jest przyjmowanie antybiotyków. Grupą zawodową, która najkrócej przyjmuje antybiotyki, są lekarze. Średnio po trzech i pół dniach przerywają leczenie, które powinno trwać pięć albo siedem dni – poinformował ekspert. Dodał, że jest też druga strona medalu. - Pacjenta musi być na stać na przewlekłe branie leków. Nawet refundowane analogi GLP są drogie - zaznaczył. Dodał, że do szpitala codziennie trafią pacjenci, bo przestali brać leki. - To są ogromne pieniądze, w ogóle u nas nieliczone – ubolewał.

Prof. Artur Mamcarz, kierownik Kliniki Kardiologii i Chorób Wewnętrznych WUM zwrócił uwagę, że nowoczesne technologie poprawiają adherencję. - Są już dowody, że systemy monitorowania glikemii bez korekty terapii powodują wyrównanie poziomu cukru. Pacjenci widząc sygnały, że coś jest nie tak, sami korygują model żywienia, zwiększają aktywność fizyczną albo reagują na hipoglikemię – wyliczał.

Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków zwróciła uwagę, że każdy pacjent do 26. roku życia ma refundację pomp insulinowych, jednak potem jest mu ona odbierana. – Chory traci poczucie bezpieczeństwa, co często wiąże się z depresją, cofa się jego proces terapeutyczny – opowiadała. - Dalsza refundacja zdecydowanie pomogłaby utrzymać pacjenta w zaleceniach terapeutycznych i jednocześnie wyrównanej cukrzycy - apelowała. Opowiadała też o projekcie edukacyjnym realizowanym przez Polskie Stowarzyszenie Diabetyków wśród pacjentów, którzy nie mieli i nie mają refundacji systemów ciągłego monitorowania glikemii. - Dzięki tym systemom poprawiła się u nich przede wszystkim świadomość własnej choroby, ale też wiedzy, jak postępować, jaki wpływ ma wyżywienie, aktywność fizyczna, stres. Pacjenci lepiej stosowali się do zaleceń terapeutycznych, bo widzieli ich efekty – zaznaczyła.

Adherence w leczeniu otyłości

Ewa Godlewska, prezes FLO – Fundacji na Rzecz Leczenia Otyłości podkreślała, że chorzy na otyłość są wciąż stygmatyzowani i dyskryminowani, zarówno w społeczeństwie, w środowisku rodzinnym, a ¾ z nich w gabinetach lekarskich. Poinformowała, że z 9 milionów dorosłych chorujących na otyłość w Polsce, leczy się około 2%. Pacjenci zanim trafią do lekarza mają za sobą kilka lub kilkanaście prób nieskutecznego leczenia choroby otyłościowej. - Żeby chory podjął leczenie i wytrwał w nim, konieczna jest efektywna inkluzywna komunikacja z lekarzem, nieocenianie pacjenta, który i tak całe życie obwinia się, że jest słaby, że nie ma silnej woli, że się objada – wskazała. Dodała, że ważną rzeczą jest wyjaśnienie, na czym polega operacja bariatryczna, leczenie farmakologiczne i współistniejąca z oboma tymi typami leczenia zmiana stylu życia.

- Jeśli pacjent nie będzie wiedział, na czym polega rola leków stosowanych w leczeniu otyłości, to będzie traktował je jak panaceum na odchudzanie i kiedy nie zredukuje masy ciała, terapię porzuci – wyjaśniła.

Ubolewała, że farmakoterapia jest nierefundowana, a leczenie drogie. - Dziś w Polsce chory na otyłość nie ma dostępu ani do refundowanych leków, ani do zespołu terapeutycznego, który mógłby go wesprzeć w procesie leczenia. To jest jedyna grupa chorych, która jest pozostawiona tak naprawdę samym sobie - powiedziała.

Dr Maria Humięcka z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii CMKP również ubolewała, że analogi GLP nie są refundowane w leczeniu otyłości. – Pacjenci często chcą się dowiedzieć więcej na temat tych leków, pytają lekarza o mechanizm ich działania, jak długo trwa leczenie, a to stwarza przestrzeń, żeby wytłumaczyć im, że choć lek zmniejsza łaknienie, to od decyzji pacjenta zależy, ile pokarmu przyjmie – zaznaczyła.

Prof. Piotr Jankowski, kierownik Oddziału Klinicznego Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii w Samodzielnym, Publicznym Szpitalu Klinicznym im. Witolda Orłowskiego podkreślił, że badania pokazały, że chirurgia bariatyczna jest skuteczna, jeśli towarzyszy jej edukacja w zakresie stylu życia, modyfikacja codziennych zachowań, wyborów żywieniowych, aktywność fizyczna i jeśli jest wskazanie - farmakoterapia.

Podkreślił, że leczenie zabiegowe otyłości zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe, jest skuteczną metodą leczenia nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, lipidemii. Powoduje remisję tych chorób. - Po 10 latach u wielu pacjentów, którzy przed operacją mieli nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, podwyższony cholesterol można było zmniejszyć liczbę leków, zredukować ich dawki, a u części odstawić farmakoterapię - podkreślił.

Prof. Mariusz Wyleżoł, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Otyłości, kierownik Warszawskiego Centrum Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej Szpitala Czerniakowskiego poinformował, że w jego szpitalu realizowany jest program kompleksowego leczenia chorych na otyłość w przyjaznym środowisku. - Wciąż bowiem niewiele osób rozumie, że jest to choroba, której chory sobie nie wybiera, która może rozwinąć się, jak każda inna, która dewastuje życie i zdrowie, a zanim doprowadzi do śmierci powoduje wykluczenie i inwalidztwo - zaznaczył.