Pandemia COVID-19 spowolniła zmiany w ramach realizacji Narodowej Strategii Onkologicznej. Jej celem nadrzędnym jest wzrost odsetka osób przeżywających 5 lat od zakończenia terapii onkologicznej, a także zwiększenie wykrywalności nowotworów we wczesnych stadiach oraz poprawa jakości życia w trakcie leczenia i po jego ukończeniu. Eksperci mówili o znaczącej poprawie w dostępie do nowoczesnych terapii w latach 2018-2021. Według Ministerstwa Zdrowia, w 2021 r. refundacją objęto 68 nowych cząsteczko-wskazań, w tym w zakresie onkologii - 32. W pierwszej połowie 2022 r. zrefundowano 65, w tym w zakresie onkologii – 24. Jednak polscy chorzy czekają nadal zbyt długo na dostęp refundacyjny do nowych, mogących decydować o ich życiu terapii przeciwnowotworowych - zarówno jako refundacji nowych molekuł, jak i nowych wskazań refundacyjnych. Onkolodzy i pacjenci oczekują również dostosowania zapisów programów lekowych do zarejestrowanych wskazań w ramach Charakterystyki Produktu Leczniczego.
Filary walki z rakiem
Poseł prof. Paweł Kowal mówił o filarach europejskiego unijnego planu walki z rakiem. Wskazał na eliminację nierówności w dostępie do leczenia, badania przesiewowe, szczepienia przeciwko HPV i dostęp do terapii. Prof. Adam Maciejczyk, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego apelował o jak najszybsze wdrożenie krajowej sieci onkologicznej, która pozwoli zebrać właściwe dane pokazujące pacjentom, gdzie i w jakim tempie mogą się diagnozować, leczyć, czy jest dostęp do odpowiednich badań i terapii.
Prof. Anna Latos-Bieleńska, konsultant krajowa w dziedzinie genetyki klinicznej wspomniała o ustawie o testach genetycznych, która określi wymogi stawiane genetycznym laboratoriom w zakresie jakości badań. – Także kadra musi być wysoko wykwalifikowana i kierunkowo wyszkolona do posługiwania się tymi nowoczesnymi badaniami genetycznymi, ale też umiejąca zinterpretować wyniki i wykorzystać je w praktyce klinicznej. Chodzi z jednej strony, o lekarzy, którzy z tych badań potrafią korzystać, a także o kadrę laboratoryjną, która te badania potrafi zrobić w sposób właściwy. Na co, oczywiście muszą być zapewnione środki finansowe – wskazała.
Poprawa organizacji leczenie w hematoonkologii
Prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowa w dziedzinie hematologii zwróciła uwagę na konieczne zmiany organizacyjne hematologii. W 2019 r. powstał projekt, który zakłada trzystopniowy poziom referencyjności ośrodków hematologicznych. Taka referencyjność pozwoli na skoordynowaną opiekę hematologiczną. Natomiast krajowa sieć hematologiczna ma zapewnić właściwą komunikację pomiędzy ośrodkami i „przesyłanie” pacjenta od ośrodka niższego do ośrodka wyższego i w drugą stronę. Zagwarantuje też jednolite wdrożenie standardów postępowania diagnostycznego i leczniczego. - Mamy coraz nowocześniejsze leki, bardziej celowane, wydłużamy czas życia chorym, więc ten aspekt organizacyjny jest bardzo ważny. Będą monitorowane mierniki jakości diagnostyki i leczenia oraz mierniki organizacyjne, systemowe, a więc koordynacja między ośrodkami, ilość i zasadność skierowań do ośrodków hematologicznych przez AOS i POZ – wymieniała. Krajowa konsultant wskazała na potrzebę scalania programów lekowych tak, by program był dla choroby, a nie dla leku. - I to już się dzieje w szpiczaku plazmocytowym, w przewlekłej białaczce limfocytowej, a za chwileczkę w chłoniakach – wyliczała. Dodała, że konieczna jest realna wycena pakietów diagnostycznych, zarówno w pakiecie onkologicznym, jak i ryczałtów diagnostycznych w programach lekowych, żeby obejmowały one rzeczywiste koszty diagnostyki.
Oczekiwane terapie
Prof. Ewa Lech-Marańda mówiła też o niezaspokojonych potrzebach pacjentów hematoonklogicznych. - Nakreśliliśmy priorytety na rok 2022/2023 i wiele z nich zostało zrealizowanych, chociażby terapia CAR-T czy dostęp do fedratinibu dla chorych na mielofibrozę, lenalidomid w pierwszej linii dla chorych na szpiczaka plazmocytowego. Oczekiwanymi refundacjami są uzupełnienie leczenia chorych na ostre białaczki szpikowe o dostęp do wenetoklaksu z azacytydyną dla niekwalifikujących się do intensywnego leczenia. Udowodniono, że terapia ta wydłuża całkowite przeżycie i zwiększa odsetek całkowitych remisji. Druga terapia dla wąskiej grupy chorych, ale z bardzo złym rokowaniem mutacją FLT-3, opornością bądź nawrotem to dostęp do gilterytynibu. Trzeci lek to gemtuzumab ozogamycyny jako uzupełnienie pierwszej linii leczenia, który poprawia wyniki wczesne i odległe. Czwarta terapia to liposomalna postać dwóch cytostatyków dla chorych na ostre białaczki wtórne. Czekamy jeszcze na uzupełnienie leczenia przewlekłej białaczki limfocytowej w pierwszej linii dla chorych źle rokujących z pewnymi zaburzeniami genetycznymi. Chodzi o ibrutynib, akalabrutynib. W szpiczaku plazmocytowym terapie wymagają uporządkowania, powinny być dostępne we wcześniejszych liniach, tak aby można było płynnie przechodzić między jedną a drugą terapią. Czekamy również na dostęp do ibrutynibu dla chorych na chłoniaka z komórek płaszcza, chorych opornych nawrotowych – wskazała.
Prof. Tomasz Wróbel, kierownik Kliniki Hematologii, Nowotworów Krwi i Transplantacji Szpiku Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu również zwrócił uwagę na konieczność uprządkowania terapii szpiczaka plazmocytowego. Mówił o iksazomibie w schemacie IRD w drugiej linii leczenia szpiczaka plazmocytowego. – To istotny lek doustny, który pomaga pacjentom z niekorzystnymi czynnikami cytogenetycznymi. Przesunięcie go do drugiej linii spowodowałoby skuteczne zastosowanie tego leku u większej grupy pacjentów właśnie z tymi zaburzeniami cytogenetycznymi - wskazał. Prof. Lech-Marańda dodała, że jest to jedna ze zmian proponowanych przy porządkowaniu programów. Prof. Paweł Wróbel podkreślił, że formy doustne poprawiają jakość życia chorych. - I dla lekarzy i dla systemu opieki zdrowotnej jest to także lepsze, bo w mniejszym stopniu system jest obciążony, kiedy pacjent zażywa tabletki w domu – zaznaczył.
Prof. Tomasz Wróbel mówił też o leczeniu chłoniaka anaplastycznego - Pojawił się lek brentuksymab vedotin, który pozwala praktycznie na podwojenie czasu wolnego od progresji. Mówimy o niewielkiej liczbie pacjentów i sądzę, że dla nich ten lek mógłby być stosowany w pierwszej linii – powiedział.
Jak poprawić efekty leczenia nowotworów u kobiet
Prof. Barbara Radecka, kierownik Kliniki Onkologii z Odcinkiem Dziennym Opolskiego Centrum Onkologiimówiła o najczęściej występującym w Polsce raku piersi hormonozależnym, diagnozowanym we wczesnym stadium. – Abemacyklib zwiększa szansę na dłuższe przeżycie bez nawrotu choroby. Dlatego uważamy, że jest to bardzo wartościowa opcja. W tej chwili lek jest w procesie refundacyjnym. Lekarze i ale przede wszystkim nasze pacjentki oczekujemy, że ta refundacja będzie możliwie szybko - zaznaczyła.
Dr Katarzyna Pogoda z Kliniki Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej NIO PIB opowiadała oprzełomie w leczeniu raka piersi. - W potrójnie ujemnym raku piersi, podtypie który w chorobie zaawansowanej ma najgorsze rokowanie pojawił się nowy lek sacituzumab govitecan, który wydłuża czas wolny od progresji choroby, jak również wydłuża czas przeżycia chorych – powiedziała.
Prof. Radosław Mądry, kierownik Oddziału Ginekologii Onkologicznej Szpitala Klinicznego im. Heliodora Święcickiego UM w Poznaniu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej poinformował, że trudno wytłumaczyć gwałtowny wzrost zgonów spowodowany rakiem endometrium. Nadzieją na leczenie trudnych przypadków okazało się wykrycie w tych guzach defektu genów naprawy niedopasowań (dMMR) i niestabilności mikrosatelitarnej (MSI). Okazuje się, że aż 30 proc. raków endometrium ma cechy niestabilności mikrosatelitarnej. Niestabilność mikrosatelitarna powoduje oporność na chemioterapię, za to wrażliwość na leki immunologiczne. U chorych z rakiem endometrium takim lekiem zarejestrowanym w Polsce jest dostarlimab, który, pozwala układowi immunologicznemu znów „zobaczyć” komórkę nowotworową i ją zwalczać. Według europejskich rekomendacji ESMO, każda chora z rakiem endometrium powinna być testowana w kierunku dMMR. W Polsce pomimo niskiej ceny testu nie jest on rutynowo wykonywany. – Chcielibyśmy, aby każdy wynik histopatologiczny wykonany w Polsce dotyczący trzonu raka macicy zawierał informacje na temat stopnia zaawansowania, opisywał naciekanie przestrzeni limfatycznych czy wielkość guza. To są rzeczy, które od dawna są znanymi czynnikami rokowniczymi, które w polskich warunkach nie są opisywane – ubolewał prof. Mądry. Jego zdaniem, NFZ powinien zacząć płacić za leczenie raka trzonu macicy, wtedy gdy badania obrazowe, operacyjne oraz wynik histopatologiczny spełniają określoną jakość.
Rak trzustki wciąż pozostaje jednym z największych wyzwań
Prof. Marek Wojtukiewicz, kierownik Kliniki Onkologii UM w Białymstoku oraz Oddziału Onkologii Klinicznej Białostockiego Centrum Onkologii mówił o nowotworach BRCA-zależnych, do których zalicza się też rak trzustki. - Jeśli chodzi o przeżycia chorych, to de facto dane są bardzo pesymistyczne i nie różnią się od wyników uzyskiwanych w latach 70. 5-letne przeżycia od momentu diagnozy w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu wynoszą od 3-8 proc., a 10-letnie nie tylko w Polsce, ale np. w Wielkiej Brytanii, 1 proc., nawet niepełny - ubolewał. Mówił o tym, że w Polsce nie ma do tej pory dobrej farmakoterapii dla II linii leczenia, a taką opcję stanowiłoby wprowadzenie irynotekanu liposomowego, który wykazał wydłużenie przeżycia o 45 proc. chorych w II linii po wcześniejszej nieskutecznej terapii gencytabiną. - Jeżeli wyselekcjonuje się grupę chorych, którzy otrzymali co najmniej 80 proc. dawki w ciągu pierwszych 6 tygodni, to wydłużenie całkowitego przeżycia wynosi już nie 45 proc a blisko 90 proc., bo z 5 miesięcy wzrasta do 9 miesięcy. Jeśli są to chorzy młodzi poniżej 65 r.ż. z dobrą wydolnością i niskimi stężeniami markera, współczynnikiem neurocytów do limfocytów i bez przerzutów do wątroby, to wówczas przeżycie średnie wynosi 12 miesięcy - wskazał.
Roboty w onkologii
Dr Jacek Doniec, kierownik Centrum Chirurgii Robotycznej WIM Centralnego Szpitala Klinicznego MON, mówił o robotyce, która znajduje coraz większe zastosowanie w różnych dziedzinach medycyny. - Podjęliśmy próbę porównania operacji laparoskopowych, czyli takich, która stanowi dzisiaj złoty standard przy raku endometrium z operacjami robotycznymi. Największe różnice dotyczą czasu hospitalizacji. Średnio pacjentka po klasycznej operacji, czyli po rozcięciu brzucha leżała w szpitalu ponad 5 dni, w grupie laparoskopii średnio ok. 2,5 dnia, a w grupie po operacjach robotycznych pacjentki leżały średnio poniżej 2 dni. Pacjentki po operacjach robotycznych wychodzą praktycznie następnego dnia do domu - poinformował. - Te dane w sposób niepodważalny pokazują zalety chirurgii robotycznej. Tymczasem borykamy się z tym, że – jak przy wszystkich nowych technologiach - na początku wydają się one drogie. Jednak potem widzimy, że dzięki zastosowaniu tych technologii zmniejszają się koszty pośrednie, które nie zawsze są brane pod uwagę - dodał. Podkreślił, że robotyka nie jest rewolucją, tylko ewolucją, naturalną koleją rzeczą wchodzącą po zabiegach laparoskopowych i za kilka lat na każdym bloku chirurgicznym będzie robot. Daniel Rutkowski, zastępca dyrektora Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ wspomniał, że w ostatnim czasie zostało wprowadzone do koszyka świadczeń gwarantowanych finansowanie zabiegów prostatektomii z zastosowaniem systemu robotowego, jeśli chodzi o nowotwór gruczołu krokowego.
- W najbliższym czasie w obszarze onkologii będą prowadzone dalsze działania związane z płaceniem powiązanym z jakością. Sprzyjać temu miałaby krajowa sieć onkologiczna, która ma powiązać też płatności ze świadczeniem, jakością i jej monitorowaniem. Celem na przyszłość jest też rozwój kompleksowej opieki. Mamy już finansowanie kompleksowej opieki nad pacjentami z nowotworem piersi oraz z nowotworem jelita grubego – zapowiedział.
