Medycyna długowieczności ‒ jak starzeć się pozytywnie

- Medycyna stylu życia dostarcza dowodów, że są konkretne filary, na których opiera się długowieczność - mówił prof. Artur Mamcarz, III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Wydziału Lekarskiego WUM, wskazując, że prozdrowotne zachowania, na które nigdy nie jest za późno, przeciwdziałają szerokiemu spektrum chorób, od sercowo-naczyniowych, przez metaboliczne aż po onkologiczne. Trzeba, jak podkreślał, edukować i promować właśnie takie wzorce, które sprzyjają nie tylko długowieczności, ale również – a może przede wszystkim – zachowywaniu wysokiej jakości życia również w wieku senioralnym. – Nigdy nie jest za późno na zmianę nawyków, ale myśleć o tym warto znacząco wcześniej. Te filary to, bez zaskoczenia: właściwy sposób żywienia, dbanie o bilans energetyczny, który sprzyja zdrowiu a nie wpędza w otyłość, aktywność fizyczna, która jest podstawą zmniejszania ryzyka występowania chorób, unikanie używek, zwłaszcza tytoniu, szczepienia ochronne, ważne w każdym wieku, ale mające szczególne znaczenie dla osób z wielochorobowością. Na liście filarów jest też taki, o którym mówi się rzadziej, a w przypadku seniorów ma on znaczenie szczególne, to dbanie o dobre relacje. – Samotność jest czynnikiem ryzyka, wpływa na pogorszenie sytuacji zdrowotnej – przypominał prof. Mamcarz, zwracając uwagę, że dbanie o relacje dotyczy nie tylko więzi rodzinnych, ale też rówieśniczych kontaktów, aktywności – na przykład w klubach seniora czy uniwersytetach trzeciego wieku.

Szanse seniora na zachowanie zdrowia zwiększa koordynacja opieki, jaka jest mu udzielana. Dr hab. n. med. Alina Kuryłowicz, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii CMKP przyznała otwarcie, że na taką kompleksowość i koordynację, czyli na spójną ścieżkę, nie mogą liczyć pacjenci z chorobą otyłościową, u których (jeszcze) nie wystąpią powikłania tej choroby. – W POZ mamy ofertę opieki koordynowanej, ale u pacjenta musi być zdiagnozowana cukrzyca, nadciśnienie, choroba nerek czy choroby układu krążenia lub problemy pulmonologiczne – przypomniała. Eksperci od dłuższego już czasu zwracają uwagę, że brak opieki koordynowanej nad pacjentem z otyłością, która jest „złą matką” ponad dwustu chorób, jest kompletnym brakiem logiki. – Dla bardzo wąskiej grupy pacjentów był KOS-BAR. Mamy nadzieję, że znajdzie się w koszyku świadczeń gwarantowanych, bo ten program gwarantował właśnie kompleksową opiekę przed zabiegiem operacyjnym i po nim – mówiła. Jednak operacja nie jest wyjściem dla każdego pacjenta, więc środowisko pracuje nad stworzeniem ścieżki, która byłaby bardziej dostępna. – Przygotowujemy umiejętność lekarską w zakresie obesitologii i ośrodki referencyjne, w których będą mogły być zainicjowane pierwsze programy lekowe – wyliczała ekspertka, dodając, że farmakoterapia stanowi prawdziwy przełom w leczeniu choroby otyłościowej. – Zanim pojawiły się leki, większości pacjentów nic poza radami „proszę się więcej ruszać”, „proszę mniej jeść” nie mogliśmy wiele zaoferować. Te metody, choć prawdziwe, mają ograniczoną skuteczność. Leki dostępne w formie iniekcji, z którymi mamy już kilkanaście lat doświadczeń, to przełom – podkreślała.

Leki, zarejestrowane w leczeniu cukrzycy, od lat są również stosowane – zbyt często pokątnie, poza nadzorem lekarza – również w leczeniu otyłości. Dr Kuryłowicz zwracała uwagę, że taka omijająca lekarza ścieżka (np. przez receptomaty) to pułapka, bo proces terapeutyczny to daleko więcej niż same zastrzyki i przestrzegała przed sięganiem po specyfiki na własną rękę.

Na problemie leczenia pacjentów z otyłością skoncentrowała się też dr Agnieszka Gorgoń-Komor, senator RP, która zapewniła o staraniach, by KOS-BAR znalazł się w koszyku świadczeń gwarantowanych i o tym, by powstały ośrodki, które mogłyby prowadzić leczenie – również farmakologiczne – pacjentów z otyłością. Przypomniała, że podobnie jak w przypadku opieki koordynowanej, również pacjenci z powikłaniem otyłości, czyli z cukrzycą, mają szansę na refundację terapii. – Powinniśmy dążyć, również w polityce refundacyjnej, żeby do powikłań nie dochodziło – zwracała uwagę, podkreślając również, że można mówić o ekonomicznym wykluczeniu z możliwości nowoczesnego leczenia pacjentów z otyłością, którzy nie mają cukrzycy. Tymczasem są oni narażeni nie tylko na to, że z czasem pojawi się u nich i cukrzyca, ale też równolegle zmagają się ze skutkami społecznego, często też zawodowego, wykluczenia, depresją, ostracyzmem również w placówkach medycznych, co fatalnie wpływa na ich kondycję zdrowotną.

Jedna z parlamentarnych liderek w obszarach związanych z polityką zdrowotną podkreślała, że choć samo podejście do choroby otyłościowej się zmieniło a na pewno zmienia, wyzwaniem pozostają finanse. – Leczenie otyłości to inwestycja. Poza tym, jeśli pacjentom z rakiem płuca, którzy chorują po kilkudziesięciu latach intensywnego palenia, zapewniamy nowoczesne leczenie, dlaczego mamy zostawiać samym sobie pacjentów z otyłością? Dlaczego mamy czekać w ich przypadku na powikłania choroby? – pytała.

Na zdecydowanie inny aspekt w obszarze związanym z odżywianiem skierował uwagę prof. Jacek Sobocki, Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego, Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Witolda Orłowskiego – CMKP. – Im więcej tkanki tłuszczowej, tym gorzej. W przypadku mięśni – im mniej, tym gorzej – przypominał. Gdy mięśni jest za mało, mówimy o sarkopenii, która negatywnie wpływa na jakość życia i samodzielność. – Im mniej mięśni, tym bardziej chorujemy – podkreślał ekspert. Tkankę mięśniową budujemy, jeśli chodzi o odżywanie, przyjmując odpowiednią ilość białka. W przypadku seniorów, jak podkreślał prof. Jacek Sobocki, inna sytuacja jest w przypadku żywienia domowego, inna – gdy senior trafia do szpitala. Składa się na to wiele czynników, od jakości szpitalnego wyżywienia (na pewno się poprawia, ale do doskonałości daleko), przez sztywny rytm szpitalnych posiłków, konieczność ich omijania, na przykład w przypadku zaplanowanych badań czy zabiegów czy nawet brak „dopilnowania”, czy senior zjadł posiłek. Ekspert przyznał, że o ile można szacować, że 30 proc. seniorów, którzy trafiają do szpitali, jest niedożywiona, odsetek niedożywionych, którzy szpital opuszczają, może sięgać już 60 proc.

Prof. Sobocki ocenił, że sytuację mogłyby poprawić doustne suplementy diety, zawierające białko. – Mamy za sobą już dwadzieścia lat dyskusji o ich refundacji. Można byłoby pomyśleć na przykład o programie pilotażowym, bo dysponujemy dużą wiedzą, jakim grupom pacjentów, dość wąskim, przyniosłoby to największe korzyści – podkreślał. W pierwszej kolejności chodzi właśnie o pacjentów hospitalizowanych. – Pacjent powinien wychodzić ze szpitala zdrowszy – zwracał uwagę. Oczywiście, w szpitalu możliwe jest też i stosowane żywienie kliniczne, dojelitowe i pozajelitowe, które włączane jest po to, by sarkopenia i zespół kruchości nie postępowały.

Kto powinien oceniać poziom niedożywienia, nazywanego ukrytą chorobą seniorów? Prof. Sobocki nie ma wątpliwości: to zadanie każdego stykającego się z pacjentem lekarza. – Ważne są programy edukacyjne, budowanie świadomości lekarzy. Od 2023 roku mamy, oprócz specjalizacji, systemowo rozwiązaną kwestię umiejętności zawodowych. W dyskusji przywoływana była obesitologia, ale żywienie pacjentów też jest istotne – zwracał uwagę.

O filarze długowieczności, jakim są szczepienia ochronne, mówiła z kolei prof. Iwona Paradowska-Stankiewicz, konsultant krajowa w dziedzinie epidemiologii. Jak podkreślała, poza zalecanymi wszystkim seniorom szczepieniami sezonowymi, każdy powinien zachować czujność, bo choroby zakaźne stanowią poważne zagrożenie dla dobrostanu zdrowotnego i rozmawiać na temat szczepień ze swoim lekarzem, który zaleci odpowiednie do wieku, stanu zdrowia, sytuacji epidemiologicznej, szczepienia. Pod względem dostępności do szczepień dla seniorów sytuacja w ostatnich kilku latach, jak podkreślała specjalistka, radykalnie się poprawiła, bo szczepienia dla seniorów dostępne są albo bezpłatnie, albo z częściową tylko odpłatnością – i ta lista szczepień refundowanych cały czas jest uzupełniana i rozszerzana. – Postęp jest wręcz rewolucyjny. Do 2024 roku rozmawialiśmy niemal wyłączne o szczepieniach dzieci i młodzieży i ten temat cały czas jest ważny, ale wątek szczepień dorosłych niezwykle się rozwinął, wychodząc poza szczepienie przeciw grypie czy COVID-19 – podkreślała specjalistka. Dostęp apteczny, z możliwością korzystania również z refundacji (w przypadku szczepień, w których jedynym kryterium uprawniającym jest wiek) na recepcie farmaceutycznej, to kolejne ułatwienie. – Już widać w danych większe zainteresowanie szczepieniami jeśli chodzi o grypę, bo w przypadku COVID-19 niekoniecznie. Na popularności zyskuje natomiast szczepienie przeciw RCV – przyznała prof. Paradowska-Stankiewicz, przypominając jednocześnie, że szczepienia chronią przed chorobami, ale najważniejsza w przypadku seniorów jest ochrona przed ciężkim przebiegiem choroby, powikłaniami, hospitalizacją.

O innym wymiarze profilaktyki mówił dr Michał Sutkowski, prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce. Nawiązując do kwestii niedożywienia seniorów zwracał uwagę, że program „Moje Zdrowie”, z którego również mogą i powinny korzystać osoby starsze, kończy się – po badaniach – wizytą, na której ustalany jest indywidualny plan zdrowia (IPZ) i w jego ramach badanie stanu odżywienia pacjenta jest jak najbardziej możliwe. – Lekarz ma obowiązek wytyczyć ścieżki, jakie będą prowadzić pacjenta do zdrowia. Pacjent dostaje kartę z wytycznymi, na której mogą być wskazówki dotyczące czy o kontrolowania żywienia, czy ewentualnej nadwagi i otyłości, czy to szczepień ochronnych – wskazywał. Dr Sutkowski przyznał, że „Moje Zdrowie” cieszy się dużą popularnością szczególnie wśród młodszych grup społeczeństwa głownie przez ułatwioną ścieżkę internetowej rejestracji, ale przypomniał, że pacjenci mogą skorzystać z możliwości zapisania się do programu w swojej przychodni. – Ale mam też apel do dzieci seniorów, może do wnuków: załóżcie swoim rodzicom czy dziadkom IKP. Albo bądź z rodzicem na wizycie w przychodni, w gabinecie. Od kilku lat obserwujemy, że seniora z zaawansowaną demencją bliski zostawia w poczekalni, a sam czeka na parkingu, scrollując telefon.

W trakcie dyskusji wiele postulatów było mniej lub bardziej wprost kierowanych do Ministerstwa Zdrowia. Dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Mateusz Oczkowski zwracał uwagę, że seniorzy – jako grupa społeczna – nie mogą się uskarżać na zabezpieczenie ich potrzeb w zakresie refundacji leków. – 70 proc. pacjentów w aptekach stanowią seniorzy. Jeśli chodzi o listy bezpłatnych leków, 98 proc. stanowią leki na liście „S”, a w 2023 rok próg dostępności wiekowej został obniżony o dziesięć lat, co ma największy wpływ na budżet refundacji jeśli chodzi o dostępność apteczną – przypominał. Również w programach lekowych, w których finansowane są nowoczesne i kosztowne terapie, seniorzy stanowią około połowy pacjentów. Duży progres nastąpił też w obszarze szczepień. – W ostatnich dwóch latach mocno zainwestowaliśmy w tę profilaktykę, w szczepienia przeciw pneumokokom, RSV, półpaścowi. W 2025 roku wydatki na szczepienia dorosłych wzrosły do 800 mln zł. Razem ze szczepieniami realizowanymi w ramach PSO to już 1,2 mld zł. To jest bardzo dobra inwestycja, bo zatrzymuje chorobę lub jej rozwój – ocenił.

Z wypowiedzi dyrektora DPLiF wynika jednak, że resort nie widzi przestrzeni dla szerokiej refundacji leków na otyłość. Mateusz Oczkowski przypomniał, że tylko jeden z produktów w ciągu ostatnich dwóch lat zarobił na polskim rynku 2 mld zł. Rekordowa cena preparatu GLP-1 to 2 tysiące złotych, co przekłada się na 24 tysiące zł rocznej terapii. – I to na pewno nie jest tak, że pacjent otrzymując ten lek, nie będzie generował kosztów dla systemu – stwierdził. Co więcej, w ostatnim czasie pojawiły się badania, wskazujące, że leki działają tylko w trakcie terapii. – Patrzyliśmy z nadzieją, oczekując, że po pewnym czasie nastąpi u pacjenta zmiana nawyków żywieniowych i leki będzie można odstawić, ale okazuje się, że to oznacza efekt jojo i powrót kilograma miesięcznie. To jest pułapka terapeutyczna – mówił bez ogródek. Oczkowski zdecydowanie stwierdził, że na roczną terapię w wysokości 24 tys. zł do końca życia pacjenta „na pewno nie stać MZ przy obecnej składce zdrowotnej”.

W jego ocenie nie można zestawiać pacjentów z otyłością, których jest nawet kilkanaście milionów, z pacjentami onkologicznymi, których co roku przybywa 200 tysięcy, ale tylko część z nich otrzymuje innowacyjne, drogie leczenie.

Wnioski refundacyjne zostały, jak przyznał przedstawiciel MZ, złożone, jeden z nich jest na ostatnim etapie procedowania, choć jedynie w zakresie leczenia cukrzycy. – Leczenie otyłości to drugi etap w strategii firm i tu jeszcze jesteśmy przed skierowaniem wniosku do oceny przez prezesa AOTMIT.

- Wypowiedź dyrektora Mateusza Oczkowskiego potwierdza, jak bardzo potrzebujemy ścieżki terapeutycznej dla pacjentów z nadwagą i otyłością. Zrobienie zastrzyku nie rozwiązuje problemu, konieczne jest wsparcie zespołu – komentowała dr hab. Alina Kuryłowicz, przypominając jednocześnie, że wiele chorób – również powiązanych z otyłością – jak nadciśnienie, cukrzyca to choroby przewlekłe, leczone do końca życia. – W przypadku nadciśnienia tętniczego, jeśli uda się je ustabilizować, nie przychodzi nam do głowy, żeby odstawić leki – mówiła. Z kolei prof. Sobocki zwrócił uwagę, że leczenie operacyjne, choć dla pacjenta obciążające – jak każda operacja – jest skuteczne i bardziej ekonomiczne niż farmakoterapia.

Na ekonomiczny aspekt wydatków na zdrowie zwrócił też uwagę, podsumowując dyskusję, Marek Augustyn, wiceprezes NFZ, apelując, by rosnące wydatki na profilaktykę chorób – zakaźnych i cywilizacyjnych – traktować jak inwestycję w zdrowie. – Zaangażujmy ekonomistów, którzy wyliczą, udowodnią, że warto inwestować, bo to przynosi korzyści.

Warto przeczytać

III Kongres Zdrowia Seniorów – pełny zapis wideo