Zdrowie publiczne w obliczu wyzwań cywilizacyjnych i demograficznych

Kongres Zdrowia Publicznego zainaugurowała, co zrozumiałe, dyskusja poświęcona zdrowiu publicznemu: „Zdrowie publiczne w obliczu wyzwań cywilizacyjnych i demograficznych”. Za jedno z podstawowych wyzwań eksperci uznali skoncentrowanie się w sposób szczególny na zdrowiu najmłodszych Polaków. – Wszystkie polityki państwa powinny być na tym skoncentrowane – podkreślała dr Gorgoń-Komor, przyznając, że w tej chwili jesteśmy od celu bardzo daleko. Choćby dlatego, że przekaz dotyczący zdrowego stylu życia, zdrowych wyborów, jest zakłócany w przestrzeni publicznej a to reklamami niezdrowych produktów czy alkoholu, a to szeroką i łatwą dostępnością różnych używek. Tymczasem szczególną troskę o zdrowie młodych Polaków uzasadnia demografia: dzieci rodzi się coraz mniej, każde jest „na wagę złota”.

Ogromnym wyzwaniem cywilizacyjnym jest, bez wątpienia, otyłość. Prof. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości oceniła, że choć już przebiła się, przynajmniej do świadomości profesjonalistów medycznych, świadomość, że jest ona chorobą a nie defektem kosmetycznym, nadal jest lekceważona albo – niezauważana. – Co czwarty dorosły choruje na otyłość. Jesteśmy jednym z dwóch krajów w Europie, w którym liczba dzieci chorujących na otyłość od pandemii się podwoiła. Nic nie zrobiliśmy, ani w obszarze profilaktyki ani leczenia – punktowała, dodając, że brakuje ścieżki pacjenta z otyłością, zarówno dorosłego jak i pediatrycznego. Profilaktyka, jak przypominała, obejmuje dbanie o żywienie, aktywność fizyczną, dobry sen i psychikę. – Leczenie to kompleksowa praca zespołów terapeutycznych, pojedynczo nikt pacjenta nie wyleczy. Otyłość to długoterminowa choroba przewlekła obarczona ogromnym ryzykiem nawrotowości, która ma wiele przyczyn i wymaga częstych kontroli.

Wyrazem lekceważenia problemu, w ocenie ekspertki, jest na przykład sposób realizacji programu „Moje Zdrowie”, który – między innymi – zakłada obowiązek mierzenia i ważenia pacjentów w poradniach POZ. Tymczasem w wielu miejscach pacjenci sami deklarują nie tylko wzrost ale i masę ciała. Wielu medyków, również lekarzy, nie rozumie otyłości i natury tej choroby, przez co ciągle pacjenci słyszą: „proszę mniej jeść i więcej się ruszać”. Tymczasem pacjent otyły je więcej, bo jego metabolizm jest rozregulowany, zaburzone są mechanizmy homeostazy energetycznej, zwalnia spoczynkowa przemiana materii. Aktywność fizyczna jest zawsze pożądana, ale w przypadku osób otyłych powinno to być przynajmniej 60 minut wysiłku aerobowego pięć razy w tygodniu. – Pacjent waży 240 kg, niechby 120 kg. Jak ma się ruszać, by nie uszkodzić kolan czy bioder? Na termoregulację wpływu nie ma, jeśli się zepsuła, będzie zepsuta – tłumaczyła. Tymczasem nieleczona otyłość oznacza dla organizmu nieustającą burzę cytokin, stan zapalny, który zwiększa ryzyko pojawienia się stanów przedcukrzycowych, zaburzeń lipidowych, udarów czy zawałów. Zwiększa się również ryzyko nowotworów.

O onkoprewencji w innym ujęciu mówiła Paulina Piechna-Więckiewicz, podsekretarz stanu w Ministerstwie Edukacji Narodowej. Szczepienia przeciw HPV ciągle pozostają w sferze wyzwań, bo wyszczepialność – dla całej populacji dzieci i młodzieży oscylująca wokół 16 proc. – jest ciągle daleka od zakładanej i pożądanej. Odpowiedzialna w MEN za obszar profilaktyki wiceminister przypominała, że podczas listopadowej konferencji w Senacie, poświęconej profilaktyce HPV, eksperci przypominali, że pełną parą program szczepień ruszył tak naprawdę jesienią 2024 roku i od tego czasu udało się zaszczepić ok. 600 tysięcy dzieci. – To duży wzrost w stosunku do wcześniejszego etapu – podkreśliła, deklarując, że MEN chce w tej chwili w sposób szczególny wzmacniać tematy w tym programie nieco mniej widoczne, przede wszystkim – szczepienia chłopców. – Ważne jest to, by zapobiegać kojarzeniu HPV wyłącznie z rakiem szyjki macicy – mówiła. Wiedzę o tym, jakie zagrożenia niesie ten wirus, i że daleko wykraczają one poza nowotwory „kobiece” muszą szerzyć też inni specjaliści, bo pozwoli to przekazać rodzicom, którzy podejmują decyzję, komplet niezbędnych informacji. Potężnym wyzwaniem jest też walka z dezinformacją, która rozgrywa się właśnie w szkołach. Piechna-Więckiewicz przyznała, że można w tej chwili mówić wręcz o ofensywie antynaukowości. To z jednej strony „zasługa” mediów społecznościowych, z drugiej – decyzje konkretnych osób, mogących uchodzić za autorytety w różnych dziedzinach (są wśród nich, jak mówiła, dziennikarze, politycy, lekarze), którzy monetyzują promowanie antynaukowych treści. Dużym problemem, również w kontekście zwalczania antynaukowych treści, jest falstart edukacji zdrowotnej. – Powinna być obowiązkowa, mam nadzieję że tak się stanie – powiedziała wiceszefowa resortu edukacji.

Elementem edukacji zdrowotnej dorosłych obywateli powinny się stawać w coraz większym stopniu narzędzia cyfrowe. Wiceminister zdrowia Tomasz Maciejewski mówił o kolejnych, przygotowywanych, aktualizacjach IKP, do którego będą dokładane „kafelki”, dzięki którym będzie się można łatwiej odnajdywać w systemie. – To na przykład ankieta w programie „Moje zdrowie”, do którego w ciągu pół roku zgłosiło się dwa miliony osób – wskazywał, dodając, że w IKP już można lub będzie można wkrótce uzyskać informację o wynikach badań, mieć dostęp do informacji na temat profilaktyki, uzyskać diety czy informacje na temat aktywności fizycznej. W przygotowaniu są rozwiązania, które pozwolą motywować do szybszego kontaktu z lekarzem, jeśli w danych pojawią się niepokojące, niekorzystne czy budzące wątpliwości co do stanu zdrowia dane.

Temat szczepień wybrzmiał mocno w wypowiedzi dr. Pawła Grzesiowskiego, Głównego Inspektora Sanitarnego, który stwierdził, że intensywne prace nad e-kartą szczepień, zmierzają do finału. – To jest superważny priorytet Ministerstwa Zdrowia. Pracujemy nad takimi rozwiązaniami, które dadzą coś więcej niż tylko kartę szczepień w wersji cyfrowej. Chodzi o to, by e-karta szczepień była bazą danych o szczepieniach, o niepożądanych odczynach poszczepiennych, żeby była bazą danych o konkretnej osobie, dostępną przez całe życie. Żeby było możliwe monitorowanie i wymiana informacji – wskazywał, podając przykład sytuacji, w której pacjent trafia do szpitala i niezbędna jest wiedza, kiedy przyjął dawkę szczepionki przeciw tężcowi. – Mam nadzieję, że przyszły rok będzie ostatnim rokiem papierowej karty szczepień – podkreślił.

Zdaniem GIS w ostatnich latach w sposób niekwestionowany Polska poprawiła dostępność do szczepień, zmniejszyły się bariery finansowe, ale również organizacyjne, przede wszystkim dlatego, że więcej zawodów medycznych zostało dopuszczonych nie tylko do wykonywania ale też kwalifikowania do szczepień. Możliwe są również szczepienia w punktach aptecznych.

Z tą oceną nie do końca zgodził się prof. Ernest Kuchar, kierownik Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, który – na przykładzie szczepień dla seniorów przeciw pneumokokom dowodził, że poprawa dostępności ma w dużej mierze charakter deklaratywny. Bo choć wiadomo, że „zapalenie płuc jest towarzyszem starego człowieka” a przebieg choroby już po 50. roku życia jest nieporównywalnie cięższy niż u osób młodych a z wiekiem ryzyko powikłań rośnie, szczepienie przeciw pneumokokom jest w pełni refundowane jedynie dla seniorów powyżej 65 roku życia, obciążonych dodatkowo niektórymi chorobami przewlekłymi. – Tymczasem tutaj kluczowy jest wiek, już po 50 roku życia infekcje przebiegają inaczej bo nasz układ odpornościowy się starzeje – wskazywał. Dodatkową komplikacją jest fakt, że seniorzy mogą korzystać ze szczepień refundowanych w aptekach – ale tylko wtedy, gdy kryterium refundacji jest wyłącznie wiek, bo farmaceuci nie mają dostępu do danych medycznych pacjentów. – Co innego się mówi, co innego robi. W mojej ocenie jest to utrudnianie dostępności metodami administracyjnymi, a nieoficjalnie można usłyszeć, że w sumie chodzi o to, by szczepień nie wykonywano za dużo ze względu na koszty – zżymał się ekspert. Utrudnianie, jak ocenił, jest skuteczne, bo rzeczywiście poziom zaszczepienia wśród seniorów przeciw pneumokokom jest kilkuprocentowy.

Prof. Kuchar przypomniał, że rozwój IKP i ułatwienia w dostępie do szczepień tą drogą – np. możliwość rejestrowania się na niektóre szczepienia – to cenny kierunek, ale nie dotyczy znakomitej większości najbardziej zaawansowanych wiekiem seniorów. Również granica wieku, od której szczepienia dla seniorów są refundowane, powinna być w jego ocenie obniżona – po pierwsze dlatego, że osoba po 50 roku życia już ma większe ryzyko cięższego przebiegu chorób zakaźnych, po drugie – jest w wieku, w którym jeszcze w pełni aktywnie jest w stanie zorganizować sobie szczepienie i tym samym się zabezpieczyć „na zapas” (poza szczepieniami sezonowymi).

Ale nie tylko szczepienia seniorów napotykają na trudności. Prof. Kuchar przypominał, że gdy startowały szczepienia przeciw HPV, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej wskazywała na powody, dla których lekarze POZ nie garną się do ich prowadzenia. – Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas mówiła, że szczepienia trzeba raportować w trzech różnych systemach, a w trakcie wprowadzana danych przynajmniej jeden padał. Kto zatwierdza takie rozwiązania? – dociekał.

Ekspert przyznał, że są i dobre przykłady w obszarze budowania dostępności do szczepień (tu wskazał RSV, gdzie obowiązuje tylko kryterium wieku), powinna ona być zwiększana zdecydowanie bardziej odważnie, bo – jak wskazywał – szczepień nie damy radę zastąpić zdrowym stylem życia. Szczepienia to jeden z mądrych, zdrowych, wyborów jakich dokonujemy a państwo nie powinno utrudniać, a ułatwiać taki wybór. - Musi być prosta droga dotarcia obywatela do szczepienia a nawet szczepienia do obywatela - wtórował prof. Bolesław Samoliński, kierownik Katedry Zdrowia Publicznego i Środowiskowego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Senator Beata Małecka-Libera, przewodnicząca Senackiej Komisji Zdrowia podkreślała, że ogromne nadzieje wiąże z nową odsłoną Narodowego Programu Zdrowia, która ma zacząć obowiązywać od 2027 roku. Obecny NPZ zostanie przedłużony na 2026 rok, ale – jak mówiła autorka ustawy o zdrowiu publicznym z 2015 roku – trudno zaprzeczyć, że nie spełnił oczekiwań. – Nie osiągnęliśmy żadnych wyznaczonych celów – oceniła. Nowy program, jak mówiła, ma być dedykowany przede wszystkim dzieciom i młodzieży. Ponieważ przez dziesięć lat wiele się zmieniło, również pod względem technologii i wyzwań, nowy NPZ wymaga nowoczesnych narzędzi zarządzania zdrowiem publicznym oraz nowoczesnego modelu finansowania.

Szczególnym elementem troski jest adherencja, a raczej – jej niedostatki. Jak podkreślała Beata Małecka-Libera, efekt zdrowotny nie zależy przecież od tego, co zaordynuje lekarz, ale – w jaki sposób pacjent stosuje zalecenia lekarskie, zarówno co do codziennych wyborów zdrowotnych jak i przyjmowanych lekarstw. – Będą zmiany w kształceniu zawodów medycznych, będą dodatkowe kursy przygotowujące profesjonalistów medycznych do tego, jak rozmawiać z pacjentem, jak kontrolować stopień adherencji – mówiła. Elementem strategii ma być też rozszerzanie kompetencji farmaceutów, tak aby byli oni w znacznie większym stopniu włączani z jednej strony do profilaktyki (np. przez szczepienia) ale też właśnie kontroli nad poziomem przestrzegania zaleceń przez pacjentów. Na swoją kolej, jak mówiła, czekają absolwenci zdrowia publicznego. – Wasze kompetencje są ogromnie ważne, standardy kształcenia na tym kierunku muszą zostać ujednolicone – zwracała się do obecnych na sali studentów WUM, obiecując, że po zmianach będą mogli znaleźć pracę nie tylko w instytucjach – takich jak np. wydziały zdrowia samorządów – ale też bezpośrednio włączać się w obszar opieki nad pacjentami.

W kontekście zdrowia publicznego głos zabrała również wiceminister edukacji, przypominając, że jest to wyzwanie i priorytet nie tylko dla resortów zdrowia czy edukacji ale – całego społeczeństwa. – My nie zastąpimy rodziców. Nawyki dzieci wynoszą z domów – podkreśliła, zwracając jednocześnie uwagę, że wymagać trzeba od wszystkich. Również od profesjonalistów medycznych, lekarzy. – Nie wszyscy lekarze POZ angażują się w działania profilaktyczne w taki sam sposób – mówiła, dodając, że tak w przypadku nauczycieli jak i lekarzy, pielęgniarek etc. jest to kwestia indywidualnej odpowiedzialności zawodowej. – Nauczyciele mają obowiązek wspierać wychowanie dzieci – dodała. W jej ocenie wychowanie do profilaktyki zdrowotnej „zadziało się” dopiero w ostatnich dwóch latach, wcześniej w resorcie ten temat był traktowany marginalnie.

Wyrazem odpowiedzialności sektora edukacji za zdrowie publiczne, jak przypominała Piechna-Więckiewicz, była decyzja o włączeniu się szkół w program szczepień przeciw HPV. – Z punktu widzenia osób wykonujących zawody medyczne to prosta sprawa, ale dla dyrektorów szkół, którzy zaczęli się mierzyć z atakami antyszczepionkowców, groźbami dotyczącymi rzekomej odpowiedzialności prawnej, karnej i cywilnej, czy wątpliwościami rodziców, to nie była prosta sprawa – wskazywała. W jej ocenie również podjęcie zadania związanego z wprowadzaniem edukacji zdrowotnej dowodzi, że resort edukacji nie poprzestaje na deklaracjach.

Wątek edukacji zdrowotnej podjął prof. Bolesław Samoliński, który – podsumowując dyskusję – podkreślił, że za samo wprowadzenie edukacji zdrowotnej, o której mówiło się od lat, należy MEN docenić. – To jest niesamowite osiągnięcie. Tylko dlaczego nie chcieli państwo skorzystać na żadnym etapie ze wsparcia specjalistów zdrowia publicznego, nawet w ramach zespołu, który przygotowywał program edukacji zdrowotnej? – pytał przypominając, że na etapie rozmów między szefowymi resortów – Barbarą Nowacką i Izabelą Leszczyną – deklarował gotowość środowiska oczekującego „w blokach startowych”. – W edukacji zdrowotnej nie chodzi o odbycie lekcji. Chodzi o stworzenie w szkole atmosfery prozdrowotnej. Nauczyciel wf, biologii czy historii tego nie zrobi – mówił. Prof. Samoliński przyznał, że koronnym argumentem na „nie” był fakt, że specjaliści zdrowia publicznego nie mają przygotowania pedagogicznego. – Zdrowy rozsądek przegrywa z przepisami. Kształcąc na kierunku zdrowie publiczne uczymy studentów tak, by mogli uczyć edukacji zdrowotnej. Mają zajęcia z komunikacji, z psychologii – wyliczał, apelując, by nie podtrzymywać silosowości polityki w obszarze zdrowia.

Wiceminister Piechna-Więckiewicz odpierała argumenty eksperta, przypominając, że nie może być mowy o silosowości, skoro w zespole były delegowane przez minister zdrowia przedstawicielki – konsultantka krajowa w dziedzinie psychiatrii dziecięcej dr n. med. Aleksandra Lewandowska i prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultantka krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej. – W szkołach są dzieci. Trzeba mieć przygotowanie pedagogiczne, wiedzę o dzieciach. Trzeba wiedzieć, jak uczyć, jak postępować z dziećmi – podkreślała, zaznaczając, że przygotowanie absolwentów zdrowia publicznego może pozwalać na pracę z dorosłymi osobami, jest jednak niewystarczające do obecności i pracy w szkołach.