Centrum Raka w Polsce - kultura poszukiwania konsensusu i wypracowania rozwiązań

Sytuacja w polskiej onkologii jest zła i wymaga pilnych działań. Dzisiaj występujące problemy z wielu przyczyn będą się nasilać, o ile nikt nic nie zrobi by sytuację opanować. Z całą pewnością:

1. nie jest do zaakceptowania ogromna dowolność postępowania onkologicznego (vide np. raporty NFZ dotyczące m.in. stosowania szkodliwych, kilkakrotnie zawyżonych lub w drugą stronę, subterapeutycznych dawek chemioterapeutyków, ale też wiele innych nieprawidłowości i działań niezgodnych ze sztuką medyczną), a także nieuzasadnione różnice tego postępowania w przypadku identycznych problemów zdrowotnych,
2. nieakceptowalne są nieprzemyślane inwestycje uszczuplające środki na podstawowe i najpotrzebniejsze świadczenia onkologiczne (o najlepszym stosunku koszt-efekt),
3. rynek świadczeń zdrowotnych, w tym onkologicznych, jest rynkiem regulowanym – nigdy nie był i za pewne nigdy nie będzie rynkiem wolnym i słusznie, gdyż jest to rynek daleki od rynku doskonale konkurencyjnego; regulator musi więc brać pod uwagę lokalizację świadczeniodawców z ich capacity, w tym rozlokowanie kadr i sprzętu oraz przydział kontraktów (ograniczone środki finansowe) w zależności od potrzeb zdrowotnych – wpisuje się to w plany MZ dotyczące tworzenia map potrzeb zdrowotnych.

 Z całą pewnością rynek regulowany musi mieć mechanizmy i narzędzia regulacji – tych narzędzi w onkologii zdecydowanie brakuje, co stwarza regulatorowi ogromne problemy (nieustanny niemal stan wrzenia).  Najważniejsze cele powinny być stałe i można przyjąć, że są oczywiste: jak najwięcej zdrowia w ramach ograniczonych środków oraz dobry, równy i sprawiedliwy dostęp do świadczeń onkologicznych (w pierwszej kolejności tych najbardziej skutecznych o najlepszym stosunku kosztu do uzyskiwanego efektu). Natomiast priorytety i akcenty z pewnością będą się zmieniać, a mechanizmy/narzędzia regulacji rynku świadczeń onkologicznych powinny pozwolić na płynne zmiany i adaptację systemu.

 Z mechanizmów/narzędzi regulacyjnych najważniejsze dotyczą zarządzania zawartością koszykiem gwarantowanym, w tym przypadku w obszarze onkologii oraz wycena i zasady finansowania/rozliczania świadczeń onkologicznych – o roli AOTM, miejmy nadzieję wkrótce z ew. nową funkcjonalnością HTR (Health Technology Reassessment) oraz o Agencji Taryfikacji (AT) nie będę się tu rozwodził – to są narzędzia generalnego wpływu na rynek świadczeń i świadczeniodawców oraz możliwość zapewnienia dobrego dostępu do świadczeń. Niezależnie od tego jednak czy rynek świadczeń w onkologii będzie bardziej czy mniej regulowany to zawsze niezwykle istotny będzie system zapewnienia jakości – szczególnie zresztą istotny w onkologii (vide: konsekwencje braku kontroli jakości sprzętu do mammografii), gdyż w onkologii jak chyba w żadnej innej specjalności lekarze często poruszają się na granicy interwencji szkodliwych a nawet letalnych.

 Kilka słów o systemie zapewniana jakości (SZJ):

1. System zapewniania jakości w onkologii może być realizowany oddzielnie od innych dziedzin (są po temu powody by w Polce tak się właśnie stało) lub może być realizowany dla wszystkich dziedzin medycyny przez ….
2. … wyspecjalizowaną jedną instytucję, ale też przez wiele współpracujących czy nawet działających równolegle instytucji …
3. ….. można to zrealizować albo powołując instytucję wewnątrz środowiska onkologicznego (Pytanie czy onkolodzy mają zacząć się specjalizować w qualityce, czy w onkologii? A z całą pewnością SZJ wymaga kompetencji!) lub poza nim – można więc stworzyć instytucję regulującą podobną w umocowaniu do CDC, NCI, czy INC, która funkcjonowałaby niejako „na zewnątrz”, ale oczywiście zatrudniałaby na różnych zasadach różnych onkologów np. w charakterze doradców czy konsultantów; ale można też przydzielić odpowiednie kompetencje np. CMJ, AOTM, AT, UUZ czy departamentowi MZ; można też nadać odpowiednie prerogatywy komuś z lub części środowiska onkologów, ale z całą pewnością doprowadzi to początkowo do tarć wewnętrznych, które szczególnie na początku intensywne i głośne, z czasem jednak by się wyciszyły.

[Warto przy tym pamiętać, że jakość kosztuje, ale brak SZJ kosztuje jeszcze więcej – koszty i skuteczność systemu monitorowania i zapewniania jakości mogą być różne, dlatego prace studyjne (feasibility study) dla różnych możliwych rozwiązań powinny być rozstrzygające w większości szczegółowych kwestii];

1. Planując SZJ należy oddzielić system monitorowania jakości od systemu zapewniania jakości sensu stricto (myślę tu o systemie wdrażania zmian, w przypadku wykrycia nieprawidłowości w ramach monitorowania jakości - przy czym samo monitorowanie jakości nie może być oddzielone od SZJ, gdyż wpływa na funkcjonowanie jednostek); oczywiście dostępnych jest bardzo wiele narzędzi i możliwych rozwiązań (mniej bądź bardziej kosztownych czy precyzyjnych); liczba różnych możliwości ich łączenia w mozaiki jest praktycznie nieograniczona (ta do realizacji powinna więc być wypracowana w toku debaty politycznej i konsensusu, na podstawie możliwie precyzyjnych prac studyjnych [na które jednak również trzeba znaleźć czas i środki]);
2. Funkcjonowanie jednej czy wielu instytucji SZJ może i chyba powinno uwzględniać m.in.: standaryzację postępowania, przyznawanie stopni referencyjności (pewnie lepiej i łatwiej oddziałom niż całym szpitalom?), system monitorowania jakości, system zapewniania jakości sensu stricto, mapowanie/monitorowanie potrzeb zdrowotnych, planowanie (finansowe, inwestycyjne, kadr, bazy i inne, z jasnym przydziałem władzy i odpowiedzialności – na szczeblu lokalnym i centralnym);
3. W każdym przypadku regulacji niezwykle ważna jest skuteczna i wydajna droga odwoławcza znajdująca się pod kontrolą polityczną z polityczną odpowiedzialnością za jej funkcjonowanie; nie można tworzyć SZJ poza dobrą i dobrze umocowaną kontrolą polityczną nad jasnym i sprawnym systemem odwoławczym.

Trudne, kosztowne i czasochłonne jest zaplanowanie dobrego SZJ, ale wdrożenie dobrze zaprojektowanego SZJ jest zawsze znacznie łatwiejsze niż wdrażanie źle zaprojektowanego systemu, przy sprzeciwie środowiska lekarzy i w warunkach oporu społecznego.