Rak płuca to pierwsza przyczyna zgonów na nowotwory złośliwe w Polsce. Czy Pani Profesor może wskazać główne czynniki ryzyka takich chorób?
Prof. Kamila Wojas-Krawczyk: Jednym z najważniejszych czynników jest ekspozycja na dym papierosowy. To dotyczy zarówno aktywnych palaczy tytoniu, jak i osób biernie narażonych na ten dym. Osoby palące mają szacunkowo nawet 22-krotnie większe ryzyko zachorowania na nowotwór płuc niż te, które nie palą. Składniki kancerogenne dymu papierosowego – te wydychane przez palacza na zewnątrz i te uwalniające się z palonego papierosa – również wpływają bardzo negatywnie na drogi oddechowe osób biernie palących. Musimy też pamiętać o zanieczyszczeniach powietrza, zwłaszcza w miejscach wysoko zurbanizowanych. Smog ma dużo substancji toksycznych wpływających na błonę śluzową dróg oddechowych. Pamiętajmy też o osobach, które ze względu na wykonywaną pracę są stale narażone na czynniki kancerogenne. Myślę tu o pracujących w kopalniach, o osobach eksponowanych na radon czy azbest.
A czy korzystanie z substytutów papierosów również powoduje ryzyko nowotworu płuca u aktywnie palących jak i biernych palaczy?
K.W.K.: W wystandaryzowanych produktach substytucyjnych względem papierosów nie zachodzi proces spalania, a więc nie emitują one tzw. dymu z drugiej ręki. W sensie formalnym zatem, w tym wypadku do tzw. biernego palenia nie dochodzi. W przypadku e-papierosów i systemów podgrzewających tytoń można natomiast mówić o aerozolu, który wydycha osoba korzystająca z takiego substytutu papierosa. Wypada tu jednak zaznaczyć, że w sensie toksykologicznym nie jest to dym, lecz aerozol, ponieważ nie są w nim obecne cząstki chemiczne w fazie stałej. W chwili obecnej dysponujemy ograniczonymi dowodami naukowymi dotyczącymi wpływu takiego aerozolu z substytutów papierosa na osoby postronne. Jedno z badań przeprowadzone na zlecenie Ministerstwa Zdrowia Japonii wykazało natomiast, że ryzyko indukcji nowotworu jest 3 tys. razy niższe u osób eksponowanych biernie na aerozol z wystandaryzowanego systemu podgrzewającego tytoń typu Heat-not-Burn, niż u osób eksponowanych biernie na dym papierosowy. Ilości substancji toksycznych i kancerogennych oraz ich stężenia w aerozolach z wystandaryzowanych substytutów papierosów są również zmniejszone o ponad 90% w porównaniu z dymem z papierosa, więc dawka przyjmowanych substancji toksycznych jest znacząco mniejsza, co być może przekłada się też na niższe ryzyko indukcji chorób odtytoniowych. Takie stanowisko prezentuje FDA w odniesieniu do produktów, którym przyznany zostanie status MRTP (modified risk tobacco product). Jednak czas obserwacji pozwalający na kompleksową i ostateczną ocenę tego, jaki wpływ na zdrowie ma używanie takich produktów i w jakim stopniu powodują one ryzyko zachorowania na choroby odtytoniowe, jest jeszcze zbyt krótki. Trudno wyciągnąć twarde, oparte na dowodach naukowych wnioski. Skłaniam się ku temu, żeby absolutnie nie wprowadzać żadnych toksycznych substancji do dróg oddechowych.
Z ostatniego badania opinii społecznej „Rak płuca – kojarzysz?” zaledwie połowa (48%) osób palących tytoń wskazuje ten nałóg jako główną przyczynę rozwoju choroby nowotworowej płuc. Z czego według Pani Profesor wynika tak niska świadomość zagrożenia tą chorobą wśród palaczy?
K.W.K.: Moim zdaniem z braku intensywnej profilaktyki pierwotnej, czyli dużych akcji medialnych i społecznych, które by jasno wskazywały, że rozpoczęcie palenia tytoniu jest bardzo szkodliwe i może w przyszłości skutkować licznymi chorobami, w tym przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) czy rakiem płuca. Profilaktyka pierwotna powinna przede wszystkim zapobiegać rozpoczęciu palenia. Nie myślę tutaj o mało przekonujących plakatach, które głoszą, że papierosy są szkodliwe, ale o dużych akcjach medialnych. Jeśli więc nie zmienimy podejścia do profilaktyki to trudno będzie o zmianę sytuacji, zwłaszcza wśród młodych ludzi. Trzeba starać się dotrzeć do takich osób w sposób, który do nich przemówi.
W lutym b.r. Komisja Europejska opublikowała Europejski Plan Walki z Rakiem, który stawia przede wszystkim na profilaktykę pierwotną i wtórną chorób nowotworowych. Co trzeba byłoby zrobić w Polsce, żeby móc realnie obniżyć zachorowalność na raka płuca?
K.W.K.: Duże nasilenie działań powinno być skierowane przede wszystkim na profilaktykę pierwotną i wtórną. Chodzi o bardzo wczesne wykrywanie nowotworów. Jeśli sięgniemy do Europejskiego Planu Walki z Rakiem to są tam cztery priorytety. Profilaktyka, czyli przede wszystkim ograniczenie czynników ryzyka, zwłaszcza palenia tytoniu. Drugim priorytetem jest wczesne wykrywanie nowotworów, czyli opracowanie badań przesiewowych, tak by wychwycić ten nowotwór na wczesnym etapie rozwoju, kiedy jeszcze jest możliwa interwencja chirurgiczna. Takie leczenie to dłuższy czas przeżycia, wręcz wyleczenie choroby. W Polsce mamy programy screeningowe z wykorzystaniem tzw. niskodawkowej tomografii komputerowej, skierowane do osób po 50. roku życia, które spełniają kryteria włączenia do takiego badania, wieloletnich palaczy, czy osób narażonych na inne substancje rakotwórcze. Pamiętajmy, że do wykonania tego badania przesiewowego dla osób spełniających kryteria nie jest potrzebne żadne skierowanie. Niestety, w naszym społeczeństwie wciąż jest niska świadomość, że taka profilaktyka może przynieść bardzo wymierne efekty; jest to ciągle mało rozpropagowana akcja. W tym celu trzeba zintensyfikować akcje promocyjne. Dwa ostatnie priorytety Europejskiego Planu Walki z Rakiem to diagnozowanie i leczenie chorób nowotworowych, czyli wyrównanie dostępu chorych na raka do wysokiej jakości leków i do kompleksowego leczenia oraz poprawa jakości życia chorych z rakiem i osób wyleczonych z choroby nowotworowej – myślimy tutaj o rehabilitacji czy integracji społecznej i aktywizacji zawodowej osób po chorobie nowotworowej.
Na ile wiadomość o zdiagnozowanej chorobie nowotworowej płuca u pacjenta palącego tytoń faktycznie wpływa na jego decyzję o zaprzestaniu palenia?
K.W.K.: Z tym jest różnie. Obserwując naszych pacjentów w klinice możemy śmiało powiedzieć, że około 50% ze zdiagnozowanym nowotworem płuca rzeczywiście rzuca palenie. Natomiast dla drugiej połowy jest to informacja na tyle stresująca i dramatyczna, która wiąże się ze złym rokowaniem, z krótkim czasem przeżycia, że nie mobilizuje tych chorych do zaprzestania palenia. Taki odsetek rzucających palenie jest też obserwowany w różnych publikacjach naukowych. Chciałabym zaznaczyć, że rzucenie palenia na jakimkolwiek etapie choroby nowotworowej ma bardzo wymierne skutki dla chorego. Po pierwsze, jeśli jest to chory, który jest we wczesnym stadium zaawansowania i jest kwalifikowany do zabiegu operacyjnego, to należy pamiętać, że jeśli nie zaprzestanie palenia to zwiększa się u niego ryzyko powikłań kardiologiczno-płucnych w trakcie zabiegu, zatorowości, zapalenia nerek. Obserwuje się też gorsze gojenie ran (tlenek węgla zawarty w dymie papierosowym przenika do krwi palacza i powoduje gorsze utlenowanie tkanek). Natomiast chory w zaawansowanym stadium choroby, który nie jest kwalifikowany do zabiegu operacyjnego ze względu na rozległość nowotworu, a będzie poddawany leczeniu systemowemu powinien wiedzieć, że nikotyna i substancje zawarte w dymie papierosowym w znacznym stopniu zwiększają metabolizm podawanych chemioterapeutyków czy leków „celowanych”; w efekcie stężenie ich jest niższe niż u osób niepalących. Po drugie, nawet jeśli to nie jest chemioterapia, tylko immunoterapia to substancje toksyczne z dymu papierosowego mają bardzo negatywny wpływ na komórki naszego układu immunologicznego, co też zmniejsza skuteczność leczenia.
Jak postępować z pacjentami onkologicznymi, u których farmakoterapia nikotynizmu nie przyniosła pożądanych efektów? Czy istnieją jakieś naukowo udokumentowane sposoby postępowania pozwalające w dalszym ciągu na redukcję ryzyka zdrowotnego w ich przypadku?
K.W.K.: Z tym mamy duży problem. Rzeczywiście rekomendowanymi środkami mogą być wyroby nikotynozastępcze. Natomiast musimy pamiętać, że nie zawsze dzięki nim pacjenci rzucają palenie. Tutaj mamy do dyspozycji poza farmakoterapią, według doniesień naukowych, wystandaryzowane produkty z obniżoną zawartością substancji szkodliwych i nikotyny, czyli e-papierosy i podgrzewacze tytoniu. Z tym że musimy jasno powiedzieć, iż korzystanie z tych produktów nie jest i nie będzie całkowicie bezpieczne. Natomiast m.in. takie jednostki jak FDA (amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków) czy NICE (Narodowy Instytut Zdrowia i Doskonałości Klinicznej Wielkiej Brytanii) podkreślają, że u osób, u których wcześniejsze metody zaprzestania palenia kończyły się porażką, czyli osób silnie uzależnionych, redukcja ryzyka zdrowotnego jest możliwa dzięki czasowemu stosowaniu tych produktów. Z tych dwóch ofert, czyli e-papierosów i podgrzewaczy tytoniu, tylko te ostatnie podlegają jednak ścisłym restrykcjom i kontroli pod kątem zawartości substancji chemicznych. E-papierosy są dopuszczone do obrotu na terenie Polski tylko na podstawie tzw. notyfikacji, czyli zgłoszenia przez producenta. Nie podlegają rygorystycznym kontrolom. W USA doszło do ciężkich zapaleń płuc i zgonów u użytkowników e-papierosów, którzy korzystali z e-liquidów z niepewnego źródła, zawierających narkotyki (kanabinoidy) i dużą ilość toksycznego dla płuc rozpuszczalnika (tokoferol).
W Polsce co roku diagnozuje się około 24 tys. przypadków raka płuca. Ostatnio obserwujemy też niepokojący trend rosnącego odsetka nowotworów płuca diagnozowanych w grupie kobiet. Jak pod względem statystycznym wypadamy tutaj na tle pozostałych państw Unii Europejskiej?
K.W.K.: W krajach wysoko rozwiniętych rak płuca nadal jest główną przyczyną zgonów wśród wszystkich nowotworów złośliwych. U mężczyzn to około 28%, u kobiet 17%. Mamy do dyspozycji bazę GLOBOCAN, która – na podstawie różnych modeli matematycznych – wskazała, że w 2020 roku (nie mamy jeszcze polskich statystyk na ten rok) rzeczywiście liczba zgonów z powodu raka płuca wyniosła ponad 27 tys., a na drugim miejscu jest rak jelita grubego, na którego zmarło około 9 tys. Polaków. Jak widać świadomość profilaktyki powinna być tutaj zwiększona. W krajach Europy Zachodniej i w Polsce obserwujemy niepokojący trend wzrastającego odsetka zachorowania na raka płuca wśród kobiet. I o ile wydaje się, że mężczyźni odchodząc od palenia robią to w sposób definitywny, o tyle kobiety, paląc tzw. damskie papierosy, nie zdają sobie sprawy, że jest to również bardzo intensywne dla naszego układu oddechowego narażenie na substancje kancerogenne. Trend rosnącej liczby kobiet palących jest obserwowany w Polsce i w krajach Europy Zachodniej.
Jaki dostęp do nowoczesnych terapii przeciwnowotworowych mają u nas chorzy na raka płuca?
K.W.K.: Możemy powiedzieć, że w chwili obecnej zadowalający. Myślę tutaj o terapiach ukierunkowanych molekularnie, stosowanych u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (najczęstszy typ tego nowotworu), u których mamy wykrytą mutację w genie EGFR, rearanżację w genie ALK czy w genie ROS1. U chorych, u których jest obecna ekspresja cząsteczki PD-L1, onkolodzy mają możliwość włączenia immunoterapii, a u pozostałych immunoterapii w połączeniu z chemioterapią (w zależności od poziomu ekspresji PD-L1). Natomiast jeśli przyjrzymy się temu, czym dysponują onkolodzy leczący chorych na raka płuca w krajach zachodniej Europy, to nie możemy być jeszcze zadowoleni z naszych możliwości. Od 2017 r. w Europie są zarejestrowane inhibitory BRAF i MEK u chorych z mutacjami w genie BRAF. W Polsce leki te nie są refundowane. Podobnie sytuacja wygląda u chorych z rearanżacją genów NTRK i to nie tylko w raku płuca, ale i w innych guzach litych. W Europie mamy rejestrację larotrektynibu i entrektynibu, które w Polsce ciągle nie są refundowane. Podobnie wygląda sytuacja z inhibitorami MET i RET. Obie grupy leków są zarejestrowane w Europie, a w Polsce ciągle nie są refundowane. Jeśli popatrzymy na zmiany w genach, które możemy badać w rutynowej diagnostyce molekularnej raka płuca, to jeszcze trochę tych terapii ukierunkowanych molekularnie nam brakuje. O rejestrację leków zabiegają oczywiście producenci farmaceutyczni, z tym, że proces refundacji jest procesem długotrwałym – trwa kilka miesięcy, a nawet kilka lat. Wniosek musi być oparty na twardych dowodach naukowych, musimy też myśleć o skutkach finansowych takiej refundacji, ponieważ NFZ musi brać pod uwagę populację, która będzie poddana temu leczeniu. W tej chwili jest ona na tyle niewielka, że refundacja tych leków wydaje się całkowicie zasadna.
