Co dziesiąty pacjent z IBD dostaje nowoczesne leczenie. Co z pozostałymi dziewięcioma?

Diagnoza – wciąż za późno

Choroba Leśniowskiego-Crohna (ChLC) i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG) należą do tej samej grupy schorzeń, ale różnią się istotnie. WZJG ogranicza się do jelita grubego i objawia się głównie krwistą biegunką, co stosunkowo szybko naprowadza lekarza na właściwe rozpoznanie. ChLC może natomiast zajmować każdy odcinek przewodu pokarmowego i dawać objawy nieswoiste, takie jak zmęczenie, niedokrwistość, ból brzucha czy utrata masy ciała. W Polsce średni czas od pierwszych symptomów do rozpoznania tej choroby wynosi 3,5 roku. Narzędziem, które mogłoby ten czas skrócić, jest badanie kalprotektyny w kale. Białko to jest czułym markerem stanu zapalnego jelit, a sam test może już na etapie podstawowej opieki zdrowotnej pomóc wychwycić pacjentów wymagających dalszej diagnostyki w kierunku IBD. Problem w tym, że w Polsce lekarz rodzinny nadal nie może rutynowo zlecić tego badania. – To tanie, proste badanie, niestety ciągle jest nierefundowane. Część ośrodków wykonuje je w ramach porady czy hospitalizacji, część nie – mówiła prof. Rydzewska.

Leczenie biologiczne to nie nagroda

Kiedy diagnoza jest już postawiona, pojawia się pytanie o leczenie. – W Polsce ogólna zasada jest taka, żeby zaczynać od steroidów – chociaż nie zawsze, szczególnie we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, gdzie podejście jest nieco inne niż w chorobie Leśniowskiego-Crohna – a czasem także od azatiopryny. U pacjentów, którzy nie odpowiadają na steroidy albo azatioprynę lub ich nie tolerują, przechodzi się do terapii zaawansowanych – wyjaśniała prof. Rydzewska.

Na świecie myśli się o tym inaczej. Tegoroczne wytyczne amerykańskie sformułowały to wprost: pacjenci nie muszą „zasługiwać” na lek biologiczny.

Dr Torres zwróciła uwagę, że w chorobie Leśniowskiego-Crohna steroidy i tiopuryny trudno dziś traktować jako wystarczające „leczenie konwencjonalne”, ponieważ w wielu przypadkach okazują się po prostu terapią suboptymalną, co dobrze udokumentowano w badaniach. Mocnym dowodem są tu wyniki badania PROFILE. Porównywano w nim dwa podejścia: podanie terapii biologicznej już 15 dni po rozpoznaniu ChLC albo klasyczną ścieżkę – steroidy, tiopuryny, a dopiero potem lek biologiczny. Pacjenci poddani terapii biologicznej od początku znacznie częściej osiągali gojenie śluzówkowe i rzadziej wymagali hospitalizacji lub operacji. Co istotne, w grupie leczonej według podejścia stopniowego po czterech latach aż 80 proc. chorych i tak otrzymało leczenie biologiczne, tyle że w tym czasie u części z nich zdążyły się już rozwinąć powikłania. Portugalska ekspertka zwracała też uwagę na wymiar ekonomiczny: koszty hospitalizacji, operacji i absencji zawodowej sprawiają, że wcześniejsze leczenie biologiczne może być w dłuższej perspektywie bardziej opłacalne, mimo wyższej ceny samego leku.

Na tym tle warto odnotować pewną polską specyfikę, którą prof. Rydzewska ocenia jako realną przewagę: nasz system refundacyjny nie wymusza sztywnej sekwencji terapeutycznej. Jeśli lek jest dostępny w programie lekowym, lekarz może dobrać go do potrzeb pacjenta, bez obowiązku wcześniejszego wykazania nieskuteczności terapii anty-TNF. Jak podkreślano podczas konferencji, w części krajów europejskich – na przykład w Belgii – taka swoboda nadal jest mniejsza.

Leczyć do celu, nie do objawów

Samo podanie leku to nie wszystko. Dr Torres wyróżnia trzy filary nowoczesnej strategii w IBD: wczesna interwencja, precyzyjne określenie celu terapeutycznego i systematyczne monitorowanie jego osiągania. Cel jest tu kluczowy: nie tylko ustąpienie dolegliwości, ale także endoskopowe wygojenie błony śluzowej jelita.

– Samo to, że pacjent czuje się dobrze, już nam nie wystarcza – mówiła dr Torres. Głębsza remisja to lepsze rokowanie długoterminowe, mniej hospitalizacji i operacji a także niższe ryzyko raka jelita grubego – podkreślała.

Monitorowanie nie oznacza jednak endoskopii co kilka miesięcy. W codziennej praktyce punktem wyjścia jest kalprotektyna – w polskich wytycznych zalecana co trzy miesiące, nawet w remisji. Endoskopia wkracza wtedy, gdy biomarker sygnalizuje nieprawidłowości, lub przy ocenie po 6–12 miesiącach od zmiany leku. W polskim programie lekowym endoskopia nadal pozostaje jednak obowiązkowym elementem oceny terapii.

Na świecie coraz ważniejszą rolę odgrywa też USG jelit – nieinwazyjna metoda, która pozwala ocenić grubość ściany jelita i już kilka dni po rozpoczęciu terapii śledzić jej zmniejszanie się. Zdaniem prof. Rydzewskiej technika ta jest w Polsce wciąż niedoceniana. – Polski pacjent w badaniu USG nie ma jelit – ma wątrobę, nerki, pęcherzyk żółciowy, ale jelit nikt nie opisuje – zauważa specjalistka. W ChLC ultrasonografia umożliwia ponadto ocenę remisji transmuralnej, czyli stanu całej ściany jelita, nie tylko błony śluzowej.

Czego jeszcze brakuje

Biopenetracja, czyli odsetek pacjentów leczonych terapiami biologicznymi, w Polsce wynosi około 10 proc. chorych z IBD i – jak wskazywano podczas konferencji – należy do najniższych w Europie Środkowo-Wschodniej. Dlaczego? Powodów jest kilka. Pacjenci trafiają do specjalistycznych ośrodków zbyt późno – wcześniej są wielokrotnie leczeni steroidami. Same ośrodki niechętnie przyjmują kolejnych chorych, bo system pokrywa koszt leków, ale nie zawsze koszt pracy personelu związanej z prowadzeniem pacjenta.

Prof. Rydzewska wskazuje też na pewne braki po stronie farmakoterapii, pomimo że na pierwszy rzut oka możliwości terapii IBD wydają się dziś w naszym kraju całkiem bogate. – Mamy dostęp do coraz bezpieczniejszych i skuteczniejszych leków, podawanych dożylnie, podskórnie i doustnie. Ten szeroki wachlarz jest niezbędny, bo leczenie trzeba personalizować – dobierać je nie tylko pod kątem bezpieczeństwa i skuteczności, ale także do profilu pacjenta, w tym obecności przetok, zwężeń czy objawów pozajelitowych, takich jak zmiany skórne lub stawowe. Polski program w pewnym stopniu to umożliwia, choć nadal nie w pełni. Wciąż czekamy na co najmniej trzy terapie z grupy inhibitorów podjednostki p19 interleukiny 23, które trafiają do nas z opóźnieniem względem krajów zachodnich. Nadal brakuje też możliwości stosowania podwójnej terapii biologicznej, mimo że jest ona szeroko dyskutowana w Europie. U części pacjentów zamiast przerywać leczenie uznane za niewystarczająco skuteczne i przechodzić na kolejny lek, można byłoby dołączyć drugi preparat. Tego jednak w polskim programie nadal nie ma – wyjaśniała specjalistka.

Odpowiedzią systemową ma być model opieki kompleksowej przygotowany przez Polskie Towarzystwo Gastroenterologii. Zakłada on utworzenie 20–30 wyspecjalizowanych ośrodków opartych na istniejących centrach leczenia biologicznego, które obejmowałyby opieką nie tylko pacjentów w programie lekowym – dziś stanowiących 10–12 proc. chorych – ale wszystkich pacjentów z IBD. – Dokument trafił do Ministerstwa Zdrowia. Teraz czekamy na odpowiedź – mówi prof. Rydzewska.

Przyszłość: prewencja i personalizacja

W dłuższej perspektywie obie ekspertki są zgodne co do kierunku: medycyna personalizowana – dopasowanie właściwego leku do konkretnego pacjenta w konkretnym momencie choroby, oparte na biomarkerach, a nie na regułach refundacyjnych.

Jak podkreślała dr Torres, nowsze selektywne inhibitory IL-23 oferują rzadko spotykane połączenie wysokiej skuteczności, dobrego profilu bezpieczeństwa i trwałości odpowiedzi. Zwracała też uwagę, że w przypadku terapii anty-TNF u części pacjentów z czasem dochodzi do utraty odpowiedzi na leczenie.

Horyzontem, który nakreśliły specjalistki, jest prewencja ChLC – zanim schorzenie zdąży się rozwinąć. Projekt Intercept Consortium, z udziałem czterech polskich ośrodków, zakłada rekrutację krewnych pierwszego stopnia chorych na ChLC i poszukiwanie biomarkerów pozwalających przewidzieć ryzyko zachorowania. Precedens istnieje: w cukrzycy typu 1 wczesna identyfikacja osób z przeciwciałami pozwoliła ograniczyć liczbę dzieci, u których choroba ujawnia się dopiero pod postacią groźnej kwasicy ketonowej. Dr Torres liczy, że podobna zmiana stanie się możliwa w ChLC.

To cel nadal odległy, ale – jak podkreślały obie ekspertki – po raz pierwszy w historii IBD pojawiają się narzędzia, które pozwalają realnie myśleć o takiej prewencji, a Polska czynnie uczestniczy w tym procesie.