Małopłytkowość immunologiczna: rekomendacje klinicystów

O leczeniu pacjentów z małopłytkowością immunologiczną rozmawiamy z prof. Krzysztofem Chojnowskim, kierownikiem Zakładu Zaburzeń Hemostazy, Uniwersytet Medyczny w Łodzi.
Iwona Schymalla 2020-08-06 10:43

Czym jest pierwotna małopłytkowość immunologiczna?

Prof. Chojnowski: Pierwotna małopłytkowość immunologiczna to nabyte schorzenie, które charakteryzuje się izolowanym zmniejszeniem liczby płytek poniżej 100 tysięcy. Czynniki prowadzące do małopłytkowości nie są znane. Choroba nie występuje często – w ciągu roku diagnozowanych jest 3,5 nowych przypadków na 100 000 mieszkańców. Większość ma charakter choroby przewlekłej dlatego jej występowanie jest większe niż zachorowalność
– szacujemy, że ponad 9 przypadków na 100 tysięcy. Choroba stwarza zagrożenie krwawieniami, zwłaszcza, kiedy liczba płytek zmniejsza się poniżej 30 tysięcy, czyli poniżej tzw. minimum hemostatycznego. Jeśli jest ich mniej niż 5-10 tysięcy, to mówimy o bardzo ciężkiej małopłytkowości. Wówczas mogą wystąpić krwawienia zagrażające życiu, takie jak krwawienia śródczaszkowe. Celem leczenia małopłytkowości jest zapobieganie tym niebezpiecznym krwawieniom.

U pacjentów z małopłytkowością przez lata stosowano zabieg splenektomii, czyli usunięcia śledziony. Nie u wszystkich pacjentów jest to skuteczna metoda leczenia, nie u wszystkich można ją zastosować. Jak w takim razie wygląda postępowanie terapeutyczne wobec chorych, u których nie możemy zastosować splenektomii?

Prof. Chojnowski: Na początku stosujemy glikokortykosteroidy, dożylne immunoglobuliny. Zazwyczaj te leki pozwalają efektywnie podwyższyć liczbę płytek, zabezpieczyć pacjenta przed krwawieniem. Problem polega na tym, że ich działanie nie jest trwałe. U większości pacjentów, po odstawieniu leków (sterydy po pewnym czasie trzeba odstawić, bo mają różne działania niepożądane) następuje ponowne zmniejszenie liczby płytek, pojawia się ryzyko krwawień i ponownie trzeba włączyć leczenie. Wtedy przechodzimy do leczenia drugiego wyboru. I tutaj mamy dwie możliwości. Z jednej strony właśnie usunięcie śledziony – choć śledziona nie jest przyczyną pierwotnej małopłytkowości immunologicznej, ale jest miejscem, gdzie są produkowane przeciwciała przeciwpłytkowe i miejscem, gdzie płytki krwi są niszczone. Wykonanie splenektomii jest bardzo skuteczne. Niestety, usuwając śledzionę, usuwamy zdrowy narząd, który spełnia istotną rolę w kwestii odporności pacjentów. Pozbawiając pacjenta śledziony, prowadzimy do upośledzenia odporności właściwie do końca życia. Nie możemy również zapominać o powikłaniach zakrzepowo-zatorowych po splenektomii.

Z drugiej strony mamy natomiast leczenie farmakologiczne.

W tej chwili zarejestrowane są w Europie i w Polsce dwa leki należące do agonistów receptora trombopoetyny. Jeden to eltrombopag, który jest dostępny w ramach programu lekowego, drugi to romiplostym, który dostępny nie jest. Leki te należą do tej samej grupy, czyli działają poprzez receptor trombopoetyny, stymulując wytwarzanie płytek. Ale te dwa leki bardzo się różnią. Chociażby miejscem działania w receptorze, postacią, budową chemiczną, drogą podania, działaniami niepożądanymi. Mają jedną wspólną cechę – są niezwykle skuteczne – około 80 procent odpowiedzi na terapię.

Są pacjenci, u których tego zabiegu nie można wykonać. Dlaczego?

Prof. Chojnowski: Nie można operować pacjenta, który ma niską liczbę płytek, bo doszłoby do niebezpiecznego krwotoku. Czyli, żeby usunąć śledzionę, musimy najpierw liczbę płytek podwyższyć. Poza tym, pamiętajmy, że to duży zabieg. Mogą wystąpić powikłania związane
z samym zabiegiem.

Prawdziwym przełomem w leczeniu pacjentów, o których dziś mówimy, było pojawienie się agonistów receptora trombopoetyny. Na czym ten przełom polega?

Prof. Chojnowski: Tak jak wspomniałem w leczeniu drugiego wyboru mamy dwie możliwości. Albo splenektomię, albo leczenie farmakologiczne. Leczenie farmakologiczne stosowane przez wiele lat w Polsce miało bardzo zróżnicowaną skuteczność. Większość stosowanych leków charakteryzowała się dosyć dużą toksycznością. Natomiast, ponad 10 lat temu do leczenia drugiego wyboru została wprowadzona nowa grupa leków – agoniści receptora trombopoetyny. To są leki, które naśladują działanie trombopoetyny, hormonu, który stymuluje wytwarzanie płytek szpiku. W małopłytkowości immunologicznej wytwarzanie płytek jest istotnie upośledzone. Natomiast pod wpływem agonistów produkcja płytek znacznie się zwiększa.

Czyli u pacjentów z małopłytkowością immunologiczną zalecane są właśnie leki z grupy trombopoetyny? Dlaczego jest istotne, aby pacjenci mieli leczenie szyte na miarę, by klinicyści mieli pełen wachlarz terapeutyczny?

Prof. Chojnowski: W drugiej linii leczenia u osób dorosłych nie mamy możliwości stosowania agonisty receptora trombopoetyny. W tej chwili jest program lekowy, w którym jeden z leków – eltrombopag jest refundowany, ale tylko dla pacjentów, którzy wcześniej przebyli splenektomię i mimo zabiegu mają dalej ciężką małopłytkowość.

Jakie są więc rekomendacje klinicystów?

Prof. Chojnowski: Ważne jest rozszerzenie dostępu do TPO-RA w ramach programu lekowego, obejmującego co najmniej pacjentów z ITP z przeciwwskazaniami do splenektomii. Oczywiście spośród wszystkich metod splenektomia stwarza największe szanse trwałego wyleczenia. Jednak część pacjentów z pierwotną małopłytkowością immunologiczną nie kwalifikuje się do zabiegu ze względu na choroby współistniejące lub brak możliwości przygotowania do operacji. Poza tym powoli odchodzi się od splenektomii, która wiąże się z upośledzeniem odporności i zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych do końca życia.

W Polsce, wobec ograniczonego dostępu do skutecznych terapii, usunięcie śledziony pozostaje podstawową metodą leczenia. W trudnej sytuacji są pacjenci z przeciwwskazaniami do tego zabiegu. W tych przypadkach stosuje się leki mniej skuteczne i jednocześnie bardziej toksyczne.

PDF

Zobacz także