Kolejne posiedzenie Medycznej Rady Stanu moderowane przez redaktor Iwonę Schymallę poświęcone było chorobom metabolicznym i przeciwdziałaniu otyłości. Prof. Dorota Zozulińska–Ziółkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, podkreśliła, że rygory związane z zapobieganiem rozprzestrzeniania się SARS-CoV-2 wpłynęły na brak aktywności fizycznej Polaków i wzrost konsumpcji żywności. - Społeczeństwu poddanemu kwarantannie przybyło masy ciała, a to oznacza, że epidemia będzie sprzyjać rozwojowi cukrzycy i otyłości. Są już też dowody na to, że zachorowanie na COVID-19 zwiększa ryzyko cukrzycy – poinformowała. Prof. Zozulińska-Ziółkiewicz podkreśliła pozytywne zmiany w zakresie optymalizacji opieki nad pacjentem z cukrzycą w Polsce, które dokonały się w ostatnich paru latach. Cukrzyca zaczyna być w Polsce leczona na europejskim poziomie – zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Dr Jakub Gierczyński podkreślił, ze nowy plan zdrowotny dla Unii Europejskiej (EU4Health) na lata 2021-2027 zakłada wzmacnianie systemów opieki zdrowotnej i poprawę dostępności pacjentów do technologii medycznych – w tym e-zdrowia.
Wprowadzenie podatku cukrowego ma przede wszystkim cel prozdrowotny
Dr Adam Niedzielski, prezes NFZ podkreślił, że koronawirus to nie tylko zjawisko w dziedzinie epidemiologii. Dotknął też gospodarkę, co nie sprzyja wprowadzaniu nowych podatków. Wprowadzenie podatku cukrowego ma przede wszystkim cel prozdrowotny, a nie fiskalny. Dochody z opłaty od napojów słodzonych mają zasilić NFZ. Muszą być przeznaczone na działania o charakterze edukacyjnym i profilaktycznym oraz na świadczenia opieki zdrowotnej związane z utrzymaniem i poprawą stanu zdrowia m.in. u osób z nadwagą i otyłością. Efektem docelowym tych działań ma być trwała zmiana zwyczajów żywieniowych Polaków. Dodał, że medycyna oparta na wiarygodnych danych (EBM) jest podstawą polityki NFZ dotyczącej cukrzycy, otyłości i nadmiernej konsumpcji cukru. Dlatego w ramach Akademii NFZ rozpoczęto edukację prozdrowotną w zakresie zachowania aktywności fizycznej w dobie kwarantanny, zaoferowano wsparcie psychologiczne oraz promocję zdrowego żywienia w ramach portalu www.diety.nfz.gov.pl. Prezes Niedzielski podkreślił, że po wprowadzeniu podatku od cukru, NFZ uruchomi m.in. program kompleksowej i koordynowanej opieki nad pacjentem otyłym w Polsce leczonym chirurgicznie z powodu otyłości olbrzymiej.
Prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM, podkreślił, że doświadczenia innych krajów pokazują, że aby podatek cukrowy był skuteczny, musi być wysoki. - Cena nie może zwiększyć się o 2 gr na litrze napoju. Musi to być wzrost o 20-25% ceny minimum – poinformował. Dodał, że problemem we wprowadzaniu podatku w wielu krajach była również nieufność, że wpływy z podatku cukrowego nie zostaną przeznaczone na cele zdrowotne. Zdaniem prof. Czupryniaka fundamentem zmian jest właściwa edukacja społeczeństwa na temat aspektu prozdrowotnego podatku cukrowego. W Wielkiej Brytanii taka kampania trwała 2 lata i wzięli w niej udział m.in. celebryci. To dało też czas przemysłowi, który adaptując się do zmian rynkowych, zaczął produkować więcej napojów o mniejszej ilości cukru.
Prof. Czupryniak przypomniał, że są już pięcioletnie doświadczenia związane z wprowadzeniem podatku cukrowego na świecie, a w Europie wprowadziło go już kilkanaście krajów.
Poseł Paweł Kowal tłumaczył, że w trakcie procedowania projektu w zakresie podatku cukrowego zabrakło wsparcia merytorycznego w konstruowaniu rozwiązań szczegółowych. - Nie obłożono podatkiem słodkich przekąsek, a sprzedaż soków miałaby więcej obciążeń fiskalnych niż piwo. W dodatku im większy koncern, tym lepsze miał warunki. Partner społeczny musi bardziej zaangażować się, a nie tylko mówić, że jest przeciwko cukrowi – powiedział.
Przedłużenie refundacji pomp i systemów monitorowania glikemii u chorych na cukrzycę typu 1
Prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego po raz kolejny dziękowała wiceministrowi zdrowia Maciejowi Miłkowskiemu za refundację leków, systemów monitorowania glikemii oraz pomp insulinowych. - Do dobrego prowadzenia cukrzycy typu 1 potrzeba sprzętu do ciągłego monitorowania glikemii, insuliny oraz pomp insulinowych. Dzieci i młodzież w Polsce mają dostęp do najnowszych systemów monitorowania glikemii i pomp insulinowych. Mamy też częściową refundację ultra szybko działającej insuliny. Dzięki temu w trakcie pandemii wszystkie dzieci i młodzież z cukrzycą typu 1 mają bardzo dobrze wyrównaną glikemię. E-medycyna oraz nowoczesne urządzenia monitorujące glikemię pozwalają na bardzo dobrą opiekę – wyliczała. Poinformowała, że są już dowody wskazujące, iż zaprzestanie stosowania systemów monitorowania glikemii obniża poziom wyrównania cukrzycy, powoduje wystąpienia incydentów ostrych oraz przewlekłych powikłań, więcej hospitalizacji i to, co szczególnie podkreślają pacjenci - rodzi lęk przed hipoglikemią, zwłaszcza w czasie wysiłku fizycznego i jazdy samochodem. Obecne ograniczenia wiekowe refundacji stwarzają jednak bariery dla pacjentów. - Pacjenci kończąc 18 rok życia, czy 26 r.ż., chorują dalej. To młodzież licealna i młodzi pracownicy walczący o swoją przyszłość, młode kobiety planujące ciążę lub ciężarne, u których nieprawidłowe wyrównanie cukru ma wpływ na zdrowie ich dziecka. Dlatego środowisko diabetologów postuluje przedłużenie refundacji systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) u dorosłych powyżej 26 roku życia z cukrzycą typu 1 leczonych za pomocą pompy insulinowej, z nieświadomością hipoglikemii oraz rozszerzenia dostępu systemu monitorowania glikemii metodą skanowania u chorych leczonych metodą intensywnej insulinoterapii dla chorych z typem 1 do 26. roku życia oraz o kobiety w ciąży z cukrzycą ciążową i przedciążową.
Joanna Parkitna z Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT) poinformowała, że 1/3 wszystkich wniosków, które wpływają do AOTMiT dotyczy chorób metabolicznych. - Spodziewamy się zleceń dotyczących tego obszaru, bo EMA zarejestrowała około 13 nowych leków w chorobach metabolicznych – dodała.
Skuteczne leczenie cukrzycy i niewydolności serca
Prezes NFZ Adam Niedzielski zapewnił, że wprowadzone na czas pandemii teleporady zostaną w codziennej praktyce POZ i AOS. NFZ chciałby, aby stały się również elementem nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej. Prof. Piotr Hoffman, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie przypomniał, że cukrzyca zwiększa ryzyko miażdżycy i zapadalność na choroby krążenia. - Potrzebujemy nowych terapii, bo liczba chorych na cukrzycę rośnie. Duże nadzieje w terapii niewydolności serca wiążemy z flozynami, które weszły do refundacji w terapii cukrzycy od 2019 r. - W przypadku flozyn kryterium refundacyjne - 8% hemoglobiny glikowanej jest barierą optymalizacji terapii (zalecane jest 7%). Podobnie jest, w przypadku refundacji inkretyn, z kryterium BMI>35 (zalecane jest BMI>30) – dodał prof. Czupryniak. Prof. Piotr Pruszczyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM przypomniał, że kryteria hipercholesterolemii spełnia 18 milionów Polaków, co stanowi 61% dorosłej populacji. Większość z nich o tym nie wie. Dodał, że zbyt rzadko rozpoznawana jest też hipercholesterolemia rodzinna, która występuje 1 na 200 urodzeń. – Leczenie hipercholesterolemii to przede wszystkim modyfikacja stylu życiu oraz dostęp do farmakoterapii.
Jak powiedział prof. Zbigniew Gaciong, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM, w kolejnych miesiącach będzie więcej pacjentów kardiologicznych. - Teza, że przez pandemię umrze więcej ludzi niż z jej powodu, może się zrealizować i jednym z objawów tego zjawiska będzie zwiększona liczba pacjentów z chorobami układu krążenia na zaawansowanym etapie – powiedział. Prof. Gaciong zaznaczył, że już zmieniła się kategoria chorych – do szpitala trafiają pacjenci w ciężkim stanie.
Terapia schizofrenii w aspekcie redukcji powikłań metabolicznych
Prof. Jerzy Samochowiec, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie zwrócił uwagę, że 2/3 pacjentów chorych na schizofrenię umiera na choroby kardio-metaboliczne. - Stwierdzono wspólne mechanizmy biologiczne komponentów zespołu metabolicznego i schizofrenii. Ci pacjenci są bardziej podatni na choroby układu krążenia, cukrzycę, otyłość i zaburzenia lipidowe. Poza tym często ich stosunek do lekarzy jest urojeniowy albo negatywistyczny, co nie pomaga w terapii. Więc choć czas życia generalnie się wydłuża, pacjenci ze schizofrenią żyją 20 lat krócej i umierają z przyczyn somatycznych – powiedział. Dodał, że terapia schizofrenii sprzyja otyłości. Pacjenci nie przestrzegają diety, nie są aktywni fizycznie. - Nie ma wiele leków na schizofrenię, które mają udowodniony wpływ na redukcję ryzyka zespołu metabolicznego. Takim lekiem jest lurazydon, który oprócz skutecznej terapii schizofrenii redukuje ryzyko powikłań kardiologicznych oraz otyłości. To przekłada się również na zmniejszenie liczby hospitalizacji i możliwość prowadzenia leczenia w warunkach najbardziej korzystnego dla chorego modelu opieki środowiskowej – podkreślał.
Mec. Piotr Mierzejewski z Biura Rzecznika Praw Obywatelskich podkreślił, że czas pandemii jest szczególnie trudny dla pacjentów psychiatrycznych, zwłaszcza dla dzieci. – Tam, gdzie funkcjonuje model środowiskowej opieki psychiatrycznej widać, że idziemy w dobrym kierunku. Formuła Centrów Zdrowia Psychicznego jest lepszym rozwiązaniem finansowo-organizacyjnym od tradycyjnego modelu szpitala psychiatrycznego. Pandemia spowodowała opóźnienia we wdrażaniu psychiatrii środowiskowej, co powoduje konieczność przedłużenia tego projektu. Drugą kwestią, która ujawniła się podczas pandemii jest konieczność nowelizacji ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Obecnie jest tam zapisany obowiązek osobistego badania pacjenta przez lekarza. Mamy informację, że to ma się zmienić. Trzecia sprawa to obowiązkowe testowanie pacjentów na obecność koronawirusa na oddziałach psychiatrycznych, gdzie dochodzi do częstego kontaktu pracowników i chorych, a pacjenci mogą nie przestrzegać zasad dystansu społecznego - apelował. Dodał, że ze względu na to, iż nauczanie zdalne jest trudne dla dzieci i młodzieży znajdujących się w kryzysie choroby psychicznej, RPO zaapelował, aby oddziały dzienne zapewniały też opiekę młodzieży po ukończeniu 18 roku życia, bo są to osoby najczęściej nadal się uczące. - W ocenie Rzecznika wykluczenie ich z możliwości korzystania z oddziałów dziennych może doprowadzić do przerwania edukacji i pogorszenia stanu psychicznego, co będzie skutkować zwiększoną liczbą samobójstw - powiedział.
Koordynowane leczenie otyłości
Dr Michał Sutkowski z Kolegium Lekarzy Rodzinnych poinformował, że lekarze POZ starają się stymulować terapie behawioralne w leczeniu otyłości. - Na receptę powinien być ruch i dieta. Trzeba podkreślać też wagę rozpoznawania otyłości w POZ i edukacji bez skrępowania po obu stronach biurka lekarskiego. Musimy powiedzieć choremu, że wiele problemów zdrowotnych jest efektem jego otyłości – powiedział. Dodał, że dzięki telemedycynie lekarze rodzinni mają więcej czasu dla pacjentów z otyłością. Prof. Paweł Bogdański, kierownik Katedry Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu podkreślił, że otyłość jest chorobą, a wielu lekarzy jej nie rozpoznaje. Najczęściej rozpoznanie jest stawiane po pięciu latach, kiedy rozwinęły się już wszystkie powikłania. - Mamy epidemię otyłości. Jesteśmy liderem w Europie, jeśli chodzi o przyrost tej choroby wśród dzieci i młodzieży. Tymczasem nie ma innej przewlekłej choroby, która warunkuje tak dużą liczbę powikłań. Jest ich ponad 200, do najczęstszych należą nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, powikłania kardiologiczne, nowotwory. Otyłość skraca życie i zwiększa koszty leczenia - podsumował. Podkreślił, że liraglutyd – analog naturalnego hormonu jelitowego z grupy analogów glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1) ma udowodniony wpływ na redukcję masy ciała. Prof. Piotr Wylężoł, przewodniczący Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Polskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością podkreślił, że chirurgiczne operacje bariatryczne ratują życie. – Zdaliśmy sobie sprawę, że nie ma żadnych dostępnych opcji terapeutycznych przed zabiegiem, jak i po nim. Każdy ośrodek tworzy swoje zasady postępowania przed operacją, a po niej często pacjent praktycznie pozostaje sam, co kończy się powikłaniami. Dlatego zaczęliśmy prace nad modelem kompleksowej i koordynowanej opieki nad pacjentem otyłym w Polsce leczonym chirurgicznie z powodu otyłości olbrzymiej – wyjaśnił. Ma ona m.in. określić warunki przygotowania do operacji i precyzyjnie rozpisać okres pooperacyjny z rehabilitacją, edukacją żywieniową, wsparciem psychologicznym, kontrolnymi badaniami włącznie. - Stworzyliśmy także mierniki wartości, dzięki którym płatnik będzie płacił za uzyskiwane efekty zdrowotne: utratę masy ciała, spadek śmiertelność, zmniejszenie nasilenia cukrzycy i astmy, brak bezdechu sennego.
Agnieszka Wernik z Biura Rzecznika Praw Pacjenta poinformowała, że pacjenci postulują stworzenie poradni leczenia otyłości. Funkcjonują już one na rynku prywatnym. Oferują opiekę kompleksową lekarza, dietetyka, psychologa, fizjoterapeuty. Podkreśliła też, że wśród zgłaszanych skarg wiele dotyczy nieprzestrzegania praw pacjenta chorującego na otyłość do intymności i godności. Podkreśliła również, że edukacja w zakresie cukrzycy i otyłości musi być wdrożona już w szkole.
Edukacja zdrowotna od najmłodszych lat
Dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii poinformował, że WHO przykłada większą wagę do walki z otyłością u młodych niż z paleniem tytoniu. – Z nikotynizmem zaczęliśmy sobie już radzić i wiele osób przestało palić. Tymczasem wiele nowotworów związanych jest z otyłością. Są to m.in. rak piersi, nowotwory ginekologiczne, rak nerki, jelita grubego i innych narządów wewnętrznych - wymieniał. - Mam nadzieją, że jesteśmy coraz bliżej zintegrowanego programu, który będzie prowadzony przez NFZ, dotyczącego szeroko pojętej edukacji, prewencji i profilaktyki otyłości. Sojusznikiem lekarzy wszelkich specjalności, którzy mają do czynienia z pacjentem z zespołem metabolicznym jest lekarz rodzinny, a także jego zespół pielęgniarka, położna, higienista szkolna. Ważna jest też współpraca asystentów medycznych, dietetyków, rehabilitantów, nauczycieli – postulował. Również poseł Paweł Kowal zapewnił, że wprowadzenie godziny o zdrowiu jest jednym z priorytetów Medycznej Racji Stanu.
