Najczęściej występującym rakiem piersi w Polsce jest rak hormonozależny diagnozowany we wczesnym stadium. W debacie Medexpressu na temat sytuacji pacjentek z tym nowotworem udział biorą:
- dr Elżbieta Senkus-Konefka, GUM,
- dr Katarzyna Pogoda, Narodowy Instytut Onkologii,
- dr Michał Jarząb, Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Piersi NIO w Gliwicach,
- dr Maciej Niewada, specjalista farmakologii klinicznej w WUM.
Iwona Schymalla: Jaka jest różnica jeśli chodzi o rokowania między wczesnym a zaawansowanym rakiem piersi? Jak można scharakteryzować te dwie grupy pacjentek?
Dr Michał Jastrząb: Wczesny rak piersi oznacza sytuację, w której choroba nie przekroczyła granic piersi i pachy. Guz w piersi czy zajęte tzw. loko regionalne węzły chłonne pachy czy zlokalizowane powyżej. Te wczesne i mało zaawansowane nowotwory często wykrywamy w procedurach skriningowych. Pacjentka wykonując profilaktyczne badanie mammograficzne czy USG ma szanse na wykrycie zmiany. Czasami są one wykrywane palpacyjnie przez samego pacjenta lub lekarza. Zwykle mówiąc o zaawansowanym raku piersi mamy w tej chwili na myśli raka piersi z przerzutami odległymi, chorobę, która chociaż jest leczona ma charakter przewlekły, nie może być wyleczona i wymaga stałej farmakoterapii i nadzoru. Określenie zaawansowany rak piersi zmienia dzisiaj swoje odcienie, bo obecnie rokowanie chorych poprawia się. Niemniej korzystamy z tego, że rak piersi wykrywany jest w postaci wczesnej. Wiele pacjentek z małym guzem piersi może być bardzo dobrze leczonych. Ten nieco bardziej zaawansowany rak piersi czy to z przerzutami do węzłów chłonnych czy większym zaawansowaniem miejscowym jest jednak chorobą relatywnie groźną. Mimo dobrego leczenia nawrót choroby występuje u 20,30 a nawet 40 procent chorych z takim rozpoznaniem. Dlatego apelujemy o to, by się badać. Im mniejsze jest zaawansowanie wyjściowe, tym lepsze rokowania. Druga kwestia to dobre, optymalne leczenie na etapie kiedy choroba jest jeszcze łatwa, albo możliwa do wyleczenia.
I.S.: Czyli, wczesnego raka piersi leczymy z intencją całkowitego wyleczenia, natomiast zaawansowanego z zamiarem wydłużenie i podniesienie jakości życia pacjentki?
Dr. Michał Jastrząb: Zwykle w sytuacji choroby, która jest nawet masywnie zaawansowana w piersi i dole pachowym pacjentka ma dobrą szansę na regresję. Często choroba, która nie jest pierwotnie operacyjna wymaga jakiegoś leczenia przedsystemowego – chemioterapii czy leczenia hormonalnego, czy dodatkowych metod terapeutycznych. Ale nawet bardzo zaawansowane nowotwory (loko-regionalnie) często mogą być wyleczone bardzo skutecznie. Relatywnie nawet mała choroba przerzutowa tzw. oligometastatyczny czy skąpoprzerzutowy rak piersi czy rak z jednym czy dwoma przerzutami odległymi zwykle jednak będzie miał tendencję do utrzymywania się. Jednak sytuacja chorych poprawia się. Ta choroba nie jest już takim wyrokiem, jakim była jeszcze kilkanaście lat temu.
I.S.: Powiedzmy o konsekwencjach diagnozy z perspektywy pacjentki oraz jej rodziny.
Dr Elżbieta Senkus-Konefka: Mamy do czynienia z różnym rokowaniem i perspektywami na przyszłość. W przypadku wczesnego raka piersi mamy perspektywę wyleczenia. Leczenie jest o różnej intensywności i trwaniu w czasie. Ale jest to jakiś epizod w życiu, który, jeśli wszystko pójdzie dobrze, kończy się trwałym wyleczeniem. Oczywiście u części chorych zdarzają się niepowodzenia ale u wszystkich leczenie podejmowane jest z intencją wyleczenia. W przypadku zaawansowanego raka piersi jest to choroba nieuleczalna. Z tą chorobą można żyć lata. Przeżycie w ostatnich latach znacząco się wydłużyło dzięki przede wszystkim nowym celowanym terapiom, poznaniu mechanizmów kierujących progresją choroby oraz dzięki dostosowaniu leków. Ale dalej jest to choroba nieuleczalna i w zasadzie leczenie trwa do końca życia. Te pacjentki nie mają praktycznie okresów zwanych wakacjami terapeutycznymi, gdzie mogą żyć całkowicie normalnie. To oczywiście ma ogromne znaczenie dla nich samych i ich rodzin życia. W zaawansowanym raku piersi prawda jest taka, że to spodziewane przeżycie jest krótsze. Chory nie będzie żył tyle samo co zdrowi ludzie. W którymś momencie ta choroba na pewno zwycięży. To działa na psychikę chorych i ich otoczenia.
I.S.: To powoduje cierpienie i często depresję, obniżoną zdolność do pracy.
Dr Elżbieta Senskus-Konefka: Zdrowie to dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny. Deficyt zdrowia odbija się na wszystkich aspektach życia. Chodzi nie tylko cierpienie fizyczne, z którym w gruncie rzeczy najłatwiej sobie poradzić, ale psychiczne. Trudno się pogodzić z tym, że nasz czas jest ograniczony. Wymaga to przepracowania i wsparcia psychologicznego. Są też konsekwencje społeczne. My zachęcamy, by chory żył jak najdłużej normalnie, był czynny zawodowo, społecznie i prowadził w miarę normalne życie. Pójście na rentę czy długie zwolnienie to dla nich zło konieczne. Dlatego ważne jest, by dać im szanse do normalnego życia, realizacji siebie.
I.S.: Jakie są konsekwencje ekonomiczne raka piersi?
Dr Maciej Niewada: Według danych epidemiologicznych i Krajowego Rejestru Nowotworów rak piersi jest najczęściej diagnozowanym rakiem złośliwym u kobiet. Dane z 2019 roku wskazują, że to drugi co do liczby zgonów nowotwór. Jak patrzymy na dynamikę zmian w ciągu ostatnich dekad, to tych pozytywnych nie obserwujemy. To rodzi konsekwencje. I mimo, że rokowanie w tej chorobie na przestrzeni kilku lat wyraźnie się poprawiło, to jednak następstwa ekonomiczne i społeczne są znaczne. Chodzi o utracone lata spowodowane pewną niesprawnością z powodu choroby, jej leczeniem czy przedwczesną śmiercią. Wiemy z danych ZUS, że w 2021 roku ze względu na raka piersi liczba dni absencji chorobowych wyniosła prawie 1 250 000. Zgadzam się z tym, by ci pacjenci nie rezygnowali z pracy, ale rozumiem, że uciążliwość związana z samą chorobą i jej leczeniem skutkują absencją w pracy. Widać to wyraźnie w liczbach, które nie są małe. Nie mamy spójnych i kompleksowych danych. Najnowsze pochodzą z roku 2014. Nie mierzą tylko utraconej pracy ale także koszty związane z przedwczesną umieralnością osób chorych w wieku produkcyjnym (to jest oczywista strata dla społeczeństwa), mierzą też obciążenie chorobą rodziny chorego (osoby zajmujące się chorym też mogą mieć obniżoną aktywność zawodową). Razem to 3 miliardy złotych.
I.S: W grupie chorujących na raka piersi większość stanowią pacjenci z hormonozależnym HER2 ujemnym. Jak aktualnie leczy się pacjentki z tym podtypem nowotworu?
Elżbieta Senskus-Konefka: Rak hormonozależny stwarza możliwości leczenia hormonalnego. Około 70 proc. raków piersi charakteryzuje się obecnością receptora estrogenowego. To taka dziurka od klucza, która powoduje aktywację komórki poprzez wiązanie z estrogenem. Estrogeny, czyli hormony kobiece (są w wyższym stężeniu przed menopauzą, niższym po, ale nadal są) są czynnikiem wzrostowym nowotworu. On karmi się estrogenami, co odbywa się właśnie za pośrednictwem receptora estrogenowego. I jeżeli odetnie się estrogeny to nowotwór zaczyna być głodzony, nie ma czynnika wzrostowego. Hormonoterapia jest metodą bardzo starą, bo w 1986 zastosowano ją po raz pierwszy. Usunięto wtedy jajniki młodej kobiecie z rakiem piersi by uzyskać efekt terapeutyczny. Zauważono, że można w ten sposób uzyskać poprawę. Było to empiryczne doświadczenie, bo wtedy nikt nie słyszał o estrogenach i tym że są produkowane przez jajniki. Ale zauważono, że jak jajników nie ma, to jest poprawa. Oczywiście w tej chwili metod hormonoterapii jest więcej, ale wszystkie sprowadzają do ograniczenia dostępu estrogenów do komórki nowotworowej poprzez usunięcie komórki nowotworowej czy źródła produkcji estrogenów, czy poprzez blokowanie „dziurki”, by estrogeny do komórki nowotworowej nie miały dostępu. To terapia, która jest dostępna w nielicznych nowotworach i jest luksusem w leczeniu raka piersi ponieważ jest to leczenie stosunkowo mało toksyczne i o szerokim indeksie terapeutycznym tzn. różnicą między dawką skuteczną a toksyczną. Druga metoda stosowana powszechnie w leczeniu, czyli chemioterapia charakteryzuje się niestety zwykle wyższą toksycznością. Dawki skuteczne są zbliżone do toksycznych. Oczywiście chemioterapia u części chorych też jest stosowana, ale podstawą leczenia jest hormonoterapia lub leczenie oparte na hormonoterapii. Ponieważ ta metoda ma ograniczoną skuteczność, w którymś momencie powstaje hormonooporność. Hormony się uodparniają, ale dzięki poznaniu mechanizmów progresji nowotworów i biologii raka piersi stworzono leki wpływające na te mechanizmy, które potrafią obejść ten problem. Stosuje się je w skojarzeniu z hormonoterapią. Także w tej chwili najważniejszą grupą leków są tzw. inhibitory CDK4/6. To leki, które generalnie wpływają na cykl komórkowy, ale to nie istotne. Bo nie wnikając jak działają, one po prostu działają i pozwalają na przełamanie hormonooporności.
I.S.: Czy aktualnie dostępne leczenie zaspokaja wszystkie potrzeby pacjentów?
Dr Katarzyna Pogoda: Mówiąc o raku hormonozależnym należy rozróżnić czy mówimy o wczesnym stadium czy o chorobie przerzutowej. W przypadku wczesnego raka piersi stosujemy zarówno hormonoterapię jak i chemioterapię. I to są metody leczenia refundowane, dostępne dla naszych pacjentów. Tu czasami zastanawiamy się tylko czy konieczna jest dodatkowa chemioterapia. Sytuacje są różne kliniczne, więc nie zawsze są tylko proste odpowiedzi. Natomiast jeśli mówimy o chorobie przerzutowej to przede wszystkim sięgamy po hormonoterapię w połączeniu z nowoczesną grupą leków – inhibitorów CDK4/6. I też są to leki refundowane. To spowodowało, że chemioterapię stosujemy zdecydowanie później, w kolejnych liniach leczenia. Dzięki temu nasze pacjentki mogą przez dłuższy czas być leczone tabletkami, normalnie funkcjonować, a chemioterapia znacznie się opóźnia.
I.S.: Wiemy, że ok. 30 proc. pacjentek ma nawrót choroby w ciągu kilku lat od wdrożenia terapii. To chyba wysoki wskaźnik?
Dr Katarzyna Pogoda: To prawda. Są pacjentki, które mają zwiększone ryzyko choroby. I to są panie mające duże guzy w piersi, liczne przerzutowe węzły chłonne. Odsetek nawrotów u tych pacjentek jest wysoki. To są panie wymagające bardzo intensywnej terapii, chemioterapii, po której stosujemy hormonoterapię. Jest to najczęściej hormonoterapia przedłużona, nawet do 10 lat.
I.S.: Czy ta grupa pacjentek z wysokim ryzykiem nawrotu ma zapewnioną terapię? Czy to jest jeszcze niezaspokojona potrzeba?
Dr Katarzyna Pogoda: To jest nowy trend, nowe metody leczenia – inhibitory CDK4/6, które również wchodzą do leczenia wczesnego raka piersi. Są już dane medyczne mówiące jasno o tym, że zmniejszamy ryzyko nawrotu choroby jeżeli zmniejszamy ryzyko choroby, jeżeli dodatkowo poza chemioterapią i hormonoterapią dołączymy jeszcze inhibitory CDK4/6 do leczenia pacjentek z dużym ryzykiem nawrotu choroby właśnie z wczesnym rakiem piersi. Czyli, jest to grupa chorych, która ma największe ryzyko nawrotu. I dla tych pań ta metoda wydaje się bardzo obiecująca.
Dr Michał Jarząb: Od lat staramy się lepiej rozumieć chorobę nowotworową. Chcielibyśmy w momencie rozpoznania choroby umieć przewidzieć jej rokowanie. Powiedzieć, u którego pacjenta ryzyko nawrotu jest bardzo niewielkie i można ograniczać leczenie, a u którego wysokie i leczenie należy wzmagać. Wiemy, że istotnym czynnikiem rokowniczym są przerzuty do węzłów chłonnych tzn. duże zajęcie dołu pachowego czy innych regionów loko regionalnych. Wiąże się z gorszym rokowaniem. Jeśli pacjent jest operowany, da się to wymierzyć licząc węzły w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym. Liczba większa niż 3 jest złym rokowaniem, w klasyfikacji TMN określana jako cecha TMN 2 lub 3. Zaawansowanie węzłowe jest czynnikiem niekorzystnie rokującym. Ale najbardziej podstawowy czynnik jaki możemy sobie wyobrazić to średnica guza nowotworowego. Ona również gra ogromną rolę. Nie tak dużą w zakresie małych guzków do średnicy poniżej 2 cm. One wiążą się z relatywnie dobrym rokowaniem. Oczywiście również charakter nowotworu gra dużą rolę. Histopatolog jest w stanie ocenić coś co nazywamy stopniem zróżnicowania, taką heterogenność nowotworu i agresywność jego formy między komórkami. Nowotwory o wysokim zróżnicowaniu czyli o małej agresywności rokują lepiej niż o niskim zróżnicowaniu, heterogenne w swoim obrazie albo szybko dzielące się. Czasami jesteśmy w stanie obiektywizować te metody. Wskaźnik białka, które jest obecne w komórkach dzielących się w cyklu komórkowym G67, pozwala nam pokazać odsetek. 20,30,40 procent wiąże się wyraźnie z gorszym rokowaniem nowotworu jeśli proliferujących komórek jest w guzie 2,3,5 procent. Chcielibyśmy teraz poskładać te wszystkie informacje. Dzisiaj umiemy powiedzieć, że każda chora, u której stwierdzono więcej niż 3 zajęte węzły chłonne rokuje relatywnie większym ryzykiem nawrotu. I również pacjentki, u których występuje więcej miękkich czynników ryzyka (zajęcie pojedynczych węzłów pachy albo duża średnica nowotworu albo wysokie G67) a zwłaszcza jeśli występują łącznie, nie ulega wątpliwości, że to ściąga wyższe ryzyko kłopotów. I to oczywiście powinno nas skłaniać do tego, żeby znaleźć metodę leczenia zapobiegającego problemom, zanim one wystąpią.
I.S.: Jaka jest skuteczność terapii skojarzonych jeśli chodzi o redukcję ryzyka nawrotu?
Dr. Katarzyna Pogoda: Dane którymi dysponujemy mówią, że zmniejszamy o 30 proc. ryzyko nawrotu choroby. To naprawdę bardzo dobry wynik. Obserwacje cały czas trwają. Nawet od 4 do 5, a nawet do 6 w grupie o największym ryzyku nawrotu, ono się zmniejsza. Są to więc dla nas dane bardzo przekonujące. To są liczby kiedy my się zastanawiamy czy stosować chemioterapię dodatkowo czy nie. Jeżeli więc dołączenie nowej grupy leków powoduje takie zmniejszenie ryzyka nawrotu, to są dane dla nas przekonujące.
I.S.: Jak szybko innowacje docierają do polskich pacjentów?
Dr. Maciej Niewada: to jest pewnie kwestia bardzo wielu czynników. Gdybyśmy mieli je pogrupować to można by powiedzieć o powodach opóźnienia, które są po stronie firm produkujących leki, albo po stronie podejmujących decyzje czyli najczęściej ministra zdrowia i instytucji, które decydują czy dany lek jest refundowany czy nie. Jeżeli chodzi o politykę koncernów farmaceutycznych to jest ona dość jasna – chodzi o to, by leki były dostępne jak najszybciej. Moglibyśmy dyskutować na temat polityki cenowej, związanej z sekwencją wprowadzania leków na poszczególne rynki, ale wydaje mi się, że możemy generalizować. Polska jest dużym rynkiem i w tej materii się nie ociąga. Po stronie decydentów jest oczywiście cały proces decyzyjny czy dany lek ma być refundowany czy nie. Też jest mocno ustrukturyzowany. Mam wrażenie, że w ciągu ostatnich lat MZ, dostrzegło potrzebę rozwiązań, które go przyspieszą. Koniec końców sprawa rozbija się w dużej mierze o warunki cenowe. Tu też trzeba powiedzieć, że mamy dużo narzędzi, które powodują, że cenę można efektywnie zmniejszać. Wiemy, że dzięki negocjacjom i wspólnym wysiłkom przemysłu i MZ efektywne ceny leków w onkologii są istotnie mniejsze. Jeżeli chodzi o czas od rejestracji do refundacji, to on na przestrzeni ostatnich lat wyraźnie się skrócił i to o rok. I na końcu jeśli popatrzymy na wartości chociażby w onkologii, indeksy w innych obszarach, to widać wyraźnie, że przestrzeń do rozwoju i poprawy jest jeszcze znaczna. Ale to proces, do którego trzeba wysiłku po jednej i drugiej stronie. Warto podkreślić, że w ciągu ostatnich lat prędkość i liczba decyzji refundacyjnych dość istotnie się zwiększyła. Są opracowania, które mówią, ze jeżeli utrzymywało by się to na tym poziomie, to jesteśmy w stanie wyrównać wynik podaży czyli wynik nowych rejestracji nowych leków w różnych chorobach onkologicznych.
I.S.Pacjenci są świadomi nowych terapii i chcą mieć dostęp do ich światowych standardów.
Dr. Elżbieta Senskus-Konefka: Głos pacjentów jest jeszcze w Polsce mało doceniony i wykorzystany. W Stanach Zjednoczonych środowiska pacjenckie są potężne i mają dużą siłę sprawczą, są też bardzo dobrze przygotowane i wiedzą czego chcą. To jest bardzo ważne, by środowiska pacjenckie wiedziały co jest w ich interesie. Bo prawda jest taka, że nie wszystko co się pojawia na rynku ma taką samą wartość. O tym się nie mówi. Nie ma porównania, że dany lek jest lepszy a inny gorszy, że są leki, które są rzeczywistym przełomem i takie, które są małym kroczkiem do przodu. Realia są takie, że jeżeli fundusze są ograniczone to w interesie wszystkich jest refundowanie tych najlepszych, najskuteczniejszych leków. I dobrze by było aby środowiska pacjenckie widziały co jest w ich interesie, a co w interesie tych co leki produkują i chcą je sprzedać, a to nie zawsze jest w interesie społecznym. Ważne jest też to, że to pacjenci oceniają działania niepożądane leków. Dla nas lekarzy mentalnie chyba ważniejsza jest skuteczność. Ale to nie my mamy działania niepożądane. To pacjenci są w stanie określić ile muszą wycierpieć w związku z przyjmowaniem pewnych leków, szczególnie stosowanych długoterminowo. I my to oczywiście raportujemy, ale to pacjent odczuwa ich działanie. I nam się może wydawać, ze jakieś bóle są gorsze niż zmęczenie, a okazuje się, że zmęczenie jest bardzo niedocenionym objawem powodującym, że pacjenci są wyłączeni z funkcjonowania. Ból można zwalczyć lekami a zmęczenia nie. To taki prosty przykład na to, że odbiór pacjenta może być zupełnie inny niż nasz. I dlatego trzeba pacjentów słuchać.
I.S.: Dlatego coraz częściej mówimy o jakości życia pacjentów. Zaczyna to być kluczowy wskaźnik. Trzymamy wszyscy kciuki za to żeby polscy pacjenci jak najszybciej uzyskali dostęp do innowacyjnych leków.
