Wstrzymanie konsultacji projektu nowelizacji ustawy o działalności leczniczej i skierowanie go do „dodatkowych analiz” w Ministerstwie Zdrowia to jedyna reakcja, jakiej można się było spodziewać po premier Beacie Szydło, zaskoczonej i zdenerwowanej tym, że minister zdrowia wprowadził jej rząd i ją osobiście „na minę” potencjalnie nierównego dostępu do świadczeń zdrowotnych realizowanych w SPZOZ-ach. Tymczasem kontrowersyjna korekta jednego z artykułów ustawy de facto nie wnosiłaby niczego nowego do istniejącego stanu prawnego.
Zmiana, którą miała wprowadzić nowela – jak napisano w uzasadnieniu – „dotyczy usunięcia wątpliwości interpretacyjnych w zakresie dopuszczalności udzielania odpłatnych świadczeń zdrowotnych przez podmioty lecznicze niebędące przedsiębiorcami, w szczególności samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, tak aby z ustawy wynikało wprost, że taka możliwość istnieje”. W świetle zapisów ustawowych możliwość taka istniała od dawna, na pewno od ponad 10 lat, ale zarówno rozbieżne interpretacje MZ w różnych okresach, a przede wszystkim realia kontraktowania świadczeń przez NFZ, taką możliwość czyniły tylko teoretyczną. Zapis był niemal „martwy” od samego początku jego istnienia. Mam na myśli treść art. 55, ust. 1, pkt 1, ustawy o działalności leczniczej, wg którego „samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwać środki finansowe z odpłatnej działalności leczniczej, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej”. Wcześniej w ustawie o zakładach opieki zdrowotnej był to art. 54. ust 1. pkt 1, zgodnie z którym „samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej może uzyskiwać środki finansowe z odpłatnych świadczeń zdrowotnych udzielanych na podstawie umowy, chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej”.
W obu ustawach znajduje się także zapis: „Umowy, o których mowa w ust. 1 pkt 1, mogą być również zawierane przez zakład ubezpieczeń działający na podstawie ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej”. Punkt ten znalazł się w ustawach po to, aby podkreślić, że SPZOZ-y mogą świadczyć swoje usługi zakładom ubezpieczeń w ramach obsługi świadczeń zdrowotnych dla ich klientów, ubezpieczonych w ramach prywatnych, dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Przed laty był to sygnał wysłany przez regulatora do rynku medycznego oraz ubezpieczycieli, że system jest otwarty na rozwój dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Realia i brak zdefiniowanego regulacyjnie obszaru działania dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych i ich charakteru w stosunku do zakresu społecznego ubezpieczenia zdrowotnego spowodowały, że treść tego punktu obu ustaw także okazała się nic nie znacząca.
Według znanych mi interpretacji prawnych słowo „również”, które było użyte w tym punkcie jeszcze w ustawie o ZOZ-ach, oznacza, że odpłatne usługi zdrowotne przez SPZOZ mogły być udzielane bezpośrednio pacjentom, tj. bez pośrednictwa zakładów ubezpieczeń, już od ponad 10 lat. W związku z tym mogą być i są udzielane obecnie. Problem polega na tym, że odbywa się to raczej na zasadzie wyjątku od reguły, a nie na masową skalę.
Ustawy sobie, a NFZ sobie
Umowy zawarte przez SPZOZ z NFZ, aby miały możliwie jak największą wartość, oddają do dyspozycji i obsługi uprawnionych do korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych 100% zasobów w 100% czasu swojej codziennej działalności. W przypadku szpitali są to 24 godziny na dobę przez 365 dni w roku. I nie ma znaczenia, że zawarty przez SPZOZ kontrakt z NFZ pozwala na efektywne wykorzystanie zasobów np. tylko w 60%, a pozostałe 40% jest bezpowrotnie marnotrawione. Zaoferowanie przez podmiot leczniczy (niezależnie, w jakiej formie jest on prowadzony) w umowie z NFZ 100% posiadanych zasobów uniemożliwia wykorzystanie ich do realizacji innych umów, mimo że szpitale i przychodnie dysponują niewykorzystanym potencjałem kadr i sprzętu medycznego oraz doskonale wyposażonych oddziałów, pracowni diagnostycznych czy sal operacyjnych. Tym sposobem łóżka szpitalne stoją niewykorzystane, nierzadko nawet w ponad 50%, poradnie przyszpitalne są czynne nie we wszystkie dni tygodnia lub tylko kilka godzin dziennie, a większość sal operacyjnych w publicznych szpitalach, szczególnie SPZOZ, zamykanych jest o 15.00.
Świadczenie usług odpłatnych przez SPZOZ, ale także przez publiczne i prywatne spółki, musi odbywać się tak, by nie łamały one warunków umów zawartych z NFZ i nie naruszały praw osób uprawnionych do świadczeń ze środków publicznych. To oczywiste. W NZOZ oraz w bardzo nielicznych spółkach samorządowych i SPZOZ-ach zasoby są dzielone na te, które sprzedaje się płatnikowi publicznemu, i na te, które oferowane są komercyjnie. SPZOZ od zawsze uzależnione od finansowania ze środków publicznych i „obciążone” misją publiczną, chcąc uzyskać jak najwięcej środków na swoją działalność od jednego płatnika, w ogromnej większości 100% swoich zasobów oferują wyłącznie NFZ-owi. Tylko nieliczne publiczne szpitale mają w swojej ofercie wydzieloną działalność komercyjną, ale zawsze z osobnym personelem i wyposażeniem. Bynajmniej nie zwiększa to efektywności wykorzystania całkowitych zasobów szpitala. Te w części publicznej dalej są wykorzystywane tylko częściowo, a te w części komercyjnej także mają „wolne moce przerobowe”. Mimo to suma działań na obu polach wychodzi na plus i pozwala na wypracowanie niewielkich zysków.
Zakres komercyjnej działalności SPZOZ jest i pozostanie marginalny
Tak było, jest – i wygląda na to, że w dalszym ciągu będzie. Zasady ryczałtowego finansowania świadczeń w szpitalach wchodzących do powstającej właśnie sieci nie dają niemal żadnej przestrzeni do świadczenia usług odpłatnych. Te, które będą finansowane kompleksowym ryczałtem, o ile szpital prowadzony przez SPZOZ lub spółkę przeznaczy 100% zasobów do realizacji kontraktu z NFZ, nie mogą być finansowane ze środków prywatnych. A te finansowane odrębnie, tj. na dotychczasowych zasadach lub bezlimitowe, dają niewielkie pole do popisu. A nawet jeśli, to jest ich na tyle niedużo i mają tak wysokie ceny, że konia z rzędem temu, kto wyliczył w Ministerstwie Zdrowia, że świadczenia kupowane przez pacjentów prywatnie w szpitalach prowadzonych w formie SPZOZ mogą przynieść 5% rocznego budżetu szpitali, a więc około 2 mld zł rocznie. To są mrzonki. Z bardzo wielu powodów, przede wszystkim dlatego, że wielu lekarzy – a także inny personel medyczny – woli pracować prywatnie poza szpitalem publicznym oraz że pacjent prywatny wymaga obsługi na poziomie, który w większości szpitali publicznych jest niemożliwy do osiągnięcia bez dużych nakładów i zmiany kultury zarządczej.
Argumentacja niespójna z linią rządu
Zaskoczyła mnie argumentacja używana przez wiceministra Marka Tombarkiewicza, byłego doskonałego menedżera szpitala prowadzonego w formie SPZOZ, a teraz gorącego orędownika projektu i jego „twarz”, który potencjalne przychody publicznych szpitali z działalności komercyjnej zestawiał z jedenastoma miliardami złotych aktualnego zadłużenia publicznych szpitali, tak jakby był to sposób na pokrycie tego długu. Niefortunna dla uzasadnienia starego, a teraz „odgrzanego”, pomysłu MZ była także wypowiedź dyrektora Piotra Pobrotyna z Uniwersyteckiego Szpitala we Wrocławiu, który w gorącej radiowej dyskusji w Trójce – z udziałem Marka Tombarkiewicza, Andrzeja Sośnierza oraz dzwoniących słuchaczy – pytany o opinię w tej sprawie, mówił, że jego szpital 10 temu, kiedy go przejmował, tonął w długach, a obecnie dzięki dobremu zarządzaniu przy wykorzystanym przez NFZ jedynie w 60% potencjale szpitala… od kilku lat generuje zysk, który mógłby być jeszcze większy, gdyby pozwolono, aby szpital mógł w pełni wykorzystać swój potencjał i na szerszą skalę prowadzić działalność komercyjną. Przez takie błędy w komunikacji dostarcza się argumentacji przeciwnikom wprowadzenia większej racjonalności do polskiego systemu ochrony zdrowia, bo „misja służenia chorym przez szpitale”, a także „solidaryzm w ponoszeniu wzajemnych zobowiązań dotyczących zdrowia” zginęły pod ciężarem owych komercyjnych miliardów złotych i dążenia do zysku.
W wypowiedziach przedstawicieli MZ i zwolenników szerszego otwarcia SPZOZ na działalność komercyjną – właśnie po to, by lepiej pełnić swoją służebną misję wobec chorych – zabrakło mi niestety tego, co powinno wybrzmieć najmocniej: że polski system opieki medycznej wymaga natychmiast zdecydowanie większych środków publicznych. Na 6% PKB ze środków publicznych przeznaczanych na zdrowie nie możemy czekać do 2025 roku, a niedoborów finansowania publicznego przerzucać na pacjentów.
Prywatne pieniądze na zdrowie są interesujące dla wszystkich
Rosnące zapotrzebowanie na świadczenia – rzeczywiste i uzasadnione potrzebami zdrowotnymi oraz to generowane sztucznie przez złą organizację systemu opieki medycznej przy zwiększających się także niedoborach kadr medycznych – powoduje, że kolejki pacjentów się wydłużają. To naturalne, kiedy niedobór publicznych środków na zdrowie zderza się z potrzebami pacjentów i nieefektywnością wykorzystania zasobów. Taki stan ma miejsce w naszym systemie opieki medycznej od zawsze, więc pacjenci czasem chcą, a częściej muszą, zapłacić prywatnie, by leczyć się wtedy, kiedy tego potrzebują, a nie wtedy, kiedy doczekają się na swoją kolej na świadczenie kupione za pieniądze publiczne. De facto nie jest to kolejka po świadczenia, ale kolejka po publiczne pieniądze.
Prywatne wydatki na zdrowie w Polsce od początku zmian ustrojowych, a więc od 1989 roku, co rok przekraczały 30%, a zwykle są na poziomie 32–34%. To sytuuje nas w czołówce krajów o najwyższym procentowym udziale obywateli w wydatkach na zdrowie. W większości krajów UE – a także w innych krajach OECD, do której Polska należy – prywatne wydatki na zdrowie oscylują wokół 20%. Problem polega także na tym, że w Polsce ponad 90% wydatków prywatnych to opłaty fee-for-service ponoszone bezpośrednio z kieszeni pacjentów. To bardzo pogarsza efektywność całego systemu, tak publicznego, jak i prywatnego. W połączeniu z wcześniejszą informacją o tym, że prywatne opłaty za świadczenia medyczne stanowią ponad 30% naszych całkowitych wydatków na zdrowie, jest to dowód, że ochrona zdrowia w Polsce nie jest ani efektywna, ani solidarna. Dążenie przez obecną ekipę MZ do upowszechnienia bezpośredniego płacenia przez pacjentów także w SPZOZ pogłębi jeszcze te oba niekorzystne społecznie i ekonomicznie trendy.
Outsourcing jest zły i rodzi patologie?
Bardziej istotną i zdecydowanie złą zmianą w ustawie o działalności leczniczej jest „zakaz zbywania aktywów trwałych, oddawania ich w dzierżawę, najem, użytkowanie oraz użyczenie przez podmiot leczniczy udzielający zamówienia na świadczenia zdrowotne przyjmującemu zamówienie”. Powodem wprowadzenia tego zakazu jest – według MZ – „tworzenie sytuacji rodzących wiele nieprawidłowości, w tym przekazywanie publicznego mienia podmiotom prywatnym”. O jakich nieprawidłowościach jest mowa – i jaka jest ich skala – uzasadnienie nic nie wspomina. A konsekwencje tego zapisu będą takie, że setki publicznych szpitali – i być może innych pomiotów leczniczych – w ciągu najbliższych 3 lat (to okres wskazany w innych punktach zmian proponowanych w ustawie) będą musiały ponownie wyposażyć swoje laboratoria, pracownie diagnostyki obrazowej (USG, RTG, CT, aparaty rezonansu magnetycznego), a nierzadko także oddziały kardiologii inwazyjnej lub dializ, gdyż działające obecnie i kupowane w modelu outsourcingu, będą prawnie zakazane.
Poza wątpliwej jakości i zdawkowym uzasadnieniu o wynikających z niego nieprawidłowościach, brak jest jakichkolwiek argumentów natury ekonomicznej, ani tym bardziej szacunkowych kosztów, jakie podmioty publiczne będą musiały ponieść oraz źródeł ich finansowania.
W mojej opinii taki zakaz nie ma nic wspólnego z racjonalnością ekonomiczną, ani „poprawą systemu”, o czym słyszymy z ust wysokiej rangi przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia. W Internecie znalazłem dane o skali oszczędności, jakie zyskały polskie szpitale na outsourcingu niektórych usług medycznych. Na przykład w 2005 roku ówczesny zastępca dyrektora ds. klinicznych Instytutu Kardiologii w Aninie,
dr n. med. Jarosław Pinkas, napisał: „W ciągu tylko pierwszego roku, jak wykazała kontrola przeprowadzona przez Departament Nadzoru i Kontroli Ministerstwa Zdrowia, nasze wydatki na diagnostykę laboratoryjną spadły o ponad 20% – co dla takiej jednostki jak nasza stanowi bardzo istotną kwotę”. Znam więcej takich przykładów i zainteresowanym chętnie służę pomocą w policzeniu, czy outsourcing usług medycznych w Polsce przyniósł więcej nieprawidłowości, czy jednak korzyści ekonomicznych, społecznych i zdrowotnych.
W latach dziewięćdziesiątych i dwutysięcznych, kiedy szpitale publiczne z powodu permanentnego niedofinansowania ze strony swoich publicznych właścicieli oraz braku środków na inwestycje w niedoszacowanych kosztowo środkach otrzymywanych z kas chorych, a potem NFZ, cierpiały na brak możliwości inwestycyjnych, jedynym racjonalnym krokiem było korzystanie z outsourcingu wielu niezbędnych usług, głównie z obszaru diagnostyki. Efekt skali, który jest możliwy przy działalności sieci laboratoriów lub centrów diagnostyki obrazowej pozwalał na znaczące obniżenie kosztów ponoszonych dotychczas przez podmioty publiczne. Zyskiwały one podwójnie, a nierzadko nawet potrójnie – nie ponosiły kosztów inwestycji, obniżały inne koszty i często zyskiwały także nowe świadczenia dla swoich pacjentów i przewagę przez możliwość oferowania nowych usług o wysokiej jakości.
Teraz to wszystko ma być zakazane, a podmioty publiczne będą musiały odtworzyć ten sam zakres usług, kupując nowy sprzęt, po wcześniejszym usunięciu z wynajmowanych pomieszczeń obecnie działającego i służącego publicznym pacjentom sprzętu prywatnego. Moje bardzo pobieżne szacunki wskazują, że koszt odtworzenia takiej działalności w skali całego kraju będzie wynosił co najmniej 2 mld złotych. Skąd szpitale wezmą na to pieniądze? Czy to jest pomysł Ministerstwa Zdrowia na wykorzystanie części z 12 mld zł środków z Unii Europejskiej, które mamy do wydania na zdrowie w nadchodzących latach? Gdzie w tym wszystkim jest sens i rzeczywista poprawa?
Nowy porządek czy nowy chaos?
Nowelizacja, która miała uporządkować wiele spraw, gdyby weszła w życie, zamiast poprawy wprowadzi tylko nowy chaos i obniży efektywność systemu. Problem polega na tym, że większość z nas, mimo narzekania, przyzwyczaiła się już, że tak musi być. Dlatego zmienić ten stan rzeczy będzie bardzo trudno, co nie znaczy, że jest to niemożliwe.
Twierdzę, że w kwestiach ochrony zdrowia i w kierunkach zmian na pewno mamy o czym dyskutować. Nowelizacja ustawy cofnięta przez panią premier do ponownych analiz w MZ jest tego najlepszym dowodem. Jednak w dyskusji tej musimy przekonywać się siłą argumentów, a nie argumentem siły czy większości parlamentarnej. Mam nadzieję, że dzięki temu doprowadzimy do zmiany podejścia rządzących, niezależnie od opcji politycznej, iż na zdrowiu nie opłaca się oszczędzać. Wierzę, że my wszyscy, jako obywatele odpowiedzialni za swoje państwo i przyszłość narodu, zgodzimy się, że bez znacznie większych wspólnych środków finansowych, publicznych i prywatnych, gromadzonych w postaci podatków lub składek społecznego ubezpieczenia zdrowotnego oraz składek grupowych ubezpieczeń zdrowotnych, nie mamy najmniejszej nawet szansy na wyjście z zaklętego kręgu nieefektywności, nierówności w dostępie do świadczeń i niewydolności systemu ochrony zdrowia.
