Martyna Tomczyk: W listopadzie 2019 r. został Pan konsultantem krajowym w dziedzinie medycyny paliatywnej w Polsce. Z czego powinniśmy być dumni, jeśli chodzi o opiekę paliatywną w naszym kraju?
Wojciech Leppert: Pierwsze co przychodzi mi na myśl, to personel specjalistycznych jednostek opieki paliatywnej, który jest nie tylko dobrze wyszkolony pod względem ściśle medycznym, ale także bardzo empatyczny i uwrażliwiony na wielorakie potrzeby pacjentów i rodzin. Często zresztą słyszymy, że traktowanie pacjentów w opiece paliatywnej jest inne niż w pozostałych jednostkach ochrony zdrowia. Myślę, że to jest jedna z naszych mocnych stron. Poza tym w naszym systemie pacjenci mają możliwość korzystania z różnych form opieki paliatywnej takich jak opieka stacjonarna (oddziały medycyny paliatywnej w szpitalach lub hospicja stacjonarne), opieka domowa w ramach hospicjum domowego oraz opieka ambulatoryjna w formie poradni medycyny paliatywnej, gdzie pacjenci przychodzą do poradni i wykonywane mogą być wizyty domowe, jednak rzadziej niż w hospicjum domowym. Co więcej, pacjenci mogą też zmieniać miejsce i rodzaj opieki paliatywnej, na przykład jeśli stan pacjenta korzystającego z poradni medycyny paliatywnej się pogarsza, to możemy bez problemu przenieść chorego do hospicjum domowego czy na oddział medycyny paliatywnej, a jeśli jego stan się poprawi, to może on wrócić do domu lub do poradni. W tym zakresie nie ma żadnych przeszkód czy ograniczeń. Nie mamy także ograniczeń czasowych – nie jest określone, ile czasu pacjent powinien przebywać na oddziale, w domu czy w poradni. Jest to dość elastyczne i tym samym bardzo dobre – pozwala nam zapewnić opiekę odpowiednio dostosowaną do indywidualnych potrzeb pacjenta.
Warto przeczytać
M.T.: Jaki rodzaj opieki jest najlepiej rozwinięty w naszym kraju?
W.L.: Mamy bardzo dobrze rozwiniętą sieć hospicjów domowych. Pod tym względem jesteśmy na pierwszym miejscu w Europie. Tych jednostek jest dużo (393) w naszym kraju – dążymy do tego, żeby była przynajmniej jedna jednostka w powiecie. Zazwyczaj w dużych miastach jest kilka lub kilkanaście hospicjów domowych. To jest naprawdę nieźle, bo to właśnie ten rodzaj opieki promujemy, jako najbardziej powszechny. Niemniej jednak są dość spore kłopoty finansowe. Naszą największą bolączką są limity i ograniczenia świadczeń. NFZ zawiera kontrakty na określoną liczbę osobodni, co przekłada się na określoną liczbę pacjentów, których można objąć opieką paliatywną w danym czasie. Chorzy w znacznej liczbie hospicjów domowych oczekują w kolejkach – czekają na wizytę, np. u nas to jest około 3 tygodni. Z kolei w Lesznie zaledwie co trzeci chory zgłaszany do hospicjum domowego jest objęty opieką. Tutaj rodzi się problem etyczny – chorzy oczekujący mogą tę pomoc otrzymać zbyt późno albo w ogóle jej nie otrzymać i to jest bardzo trudne dla nas do zaakceptowania. Prosimy NFZ i Ministerstwo Zdrowia o zwiększenie tych świadczeń o 20%, a docelowo – o całkowite zniesienie limitów na zawieranie kontraktów z hospicjami domowymi, tak jak ma to miejsce w onkologii, gdzie nie ma kolejek. Jest to niesprawiedliwe, iż chorzy na nowotwory kierowani do opieki paliatywnej czekają w kolejce. W tej sprawie wystosowałem w lutym 2020 r. pismo do ministra zdrowia prof. Łukasza Szumowskiego i dyrektora NFZ Adama Niedzielskiego i oczekuję na odpowiedź.
M.T.: A jak jest z finansowaniem pozostałych jednostek opieki paliatywnej?
W.L.: Wciąż jest niewystarczające finansowanie oddziałów medycyny paliatywnej w szpitalach i hospicjach stacjonarnych. Ciągle jest zbyt niska stawka. 5 lat temu na podstawie obliczeń z 2013 i 2014 r. wspólnie z AOTMiT ustaliliśmy wysokość stawki osobodnia na 405 zł., którą wprowadzono w 2017 r., jednak NFZ stwierdził, iż jest to zbyt dużo i znacznie obniżył wartość osobodnia do ok. 300 zł. Obecnie mamy kwoty 330–340 zł za dzień, co nadal jest 60–75 zł mniej niż 5 lat temu. We wspomnianym piśmie poprosiłem Prezesa i Ministra, żeby wrócić do wynegocjowanych stawek sprzed 5 lat do czasu ustalenia nowych. Ponadto NFZ niekiedy ogranicza także liczbę łóżek, które kontraktuje. Na przykład w Oddziale Medycyny Paliatywnej w Szpitalu Klinicznym im. Doktora Jurasza w Bydgoszczy przez długi czas była tylko połowa łóżek zakontraktowanych. Co więcej, NFZ odmawia również kontraktowania nowych oddziałów i to jest duży problem. Na przykład szpital w Obornikach w Wielkopolsce utworzył pod koniec 2018 r, 20-łóżkowy oddział i przez rok nie było ogłoszonego konkursu. Teraz to już będzie prawie półtora roku i, niestety, nadal oddział stoi pusty. W Katowicach proponowano, aby powstał tam oddział kliniczny w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym, który nie tylko zapewniałby opiekę chorym, ale także byłby miejscem szkolenia studentów, lekarzy i pielęgniarek, ale NFZ znów odmówił… Chcielibyśmy, żeby konsultanci wojewódzcy pełnili rolę doradczą. Nie chodzi tutaj o wpływanie bezpośrednio na kwestie finansowe, ale właśnie o służenie radą w trudnych sytuacjach. Pomogłoby to NFZ w sposób bardziej racjonalny podzielić środki finansowe i tym lepiej pomóc pacjentom.
Warto przeczytać
M.T.: A jak wygląda finansowanie poradni medycyny paliatywnej?
W.L.: Z tym też jest kłopot – może nie tyle z finansowaniem wizyty chorego w przychodni, co z finansowaniem wizyt domowych w ramach tej poradni – wizyta domowa została zrównana cenowo z wizytą pacjenta w poradni. Wiadomo przecież, że jak się jedzie do pacjenta, to koszt jest znacznie wyższy. I tutaj też prosimy NFZ, żeby to zmienił. Byłem nawet na spotkaniu z zastępcą prezesa NFZ – ta sytuacja bardzo go zdziwiła i zgodził się zwiększyć środki finansowe. Zaproponowałem kwotę, która wydaje się rozsądna – 2,5 razy wyższa niż kwota za konsultację pacjenta w poradni. Niestety, w odpowiedzi, którą otrzymałem od Prezesa na moje pismo, stwierdził, iż musimy poczekać na wycenę wizyty domowej w ramach poradni przez AOTMiT, a wiadomo, że potrwa to co najmniej kilka miesięcy. Mówiąc o kłopotach finansowych w opiece paliatywnej, chciałbym podkreślić, że nie możemy całkiem odrywać naszej dziedziny od ogólnej sytuacji w ochronie służby zdrowia w Polsce – finanse są wszędzie za niskie i pewnie zawsze będą. W takim kontekście musimy więc postrzegać niedofinansowanie opieki paliatywnej. Myślę, że ważne jest to, że ta kontraktacja i świadczenia w ogóle są. W przeciwnym razie opieka paliatywna przestałaby funkcjonować. Ostatnio mam sporo sygnałów, iż NFZ płaci za nadwykonania w opiec domowej, niestety, są dość liczne miejsca, gdzie NFZ bardzo znacznie obniża ustalone stawki.
M.T.: Problemy finansowe to jedyne zmartwienie opieki paliatywnej?
W.L.: Niestety nie. Istnieją także problemy organizacyjne. Mamy niedobór łóżek na oddziałach medycyny paliatywnej – obecnie jest ok. 2800 łóżek na ok. 38 milionów mieszkańców. Według norm Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej powinno być 100 łóżek na milion mieszkańców. Z tego wynika, że brakuje nam ok. 1000 łóżek. To jest dość dużo. Poza tym liczba łóżek nie jest rozłożona równomiernie – np. w Lesznie nie ma w ogóle oddziału medycyny paliatywnej, a w Pile i w sąsiednim Złotowie 4. Do tego dochodzą jeszcze coraz częściej zgłaszane problemy organizacyjno-kadrowe.
M.T.: To znaczy?
W.L.: Od pewnego czasu obserwuje się pewien postęp w świadomości lekarzy innych specjalności – coraz więcej pacjentów jest do nas kierowanych. Z jednej strony bardzo się cieszymy, ale z drugiej strony wydolność opieki paliatywnej jest ograniczona, także jeśli chodzi o personel medyczny i pielęgniarski, który ma coraz więcej zadań. Niekiedy personel jest nadmiernie wykorzystywany, bo dyrektorzy chcą wypełnić w całości kontrakt, który otrzymali, ponadto z powodu niedoborów kadrowych znacznie przekraczane są normy zatrudnienia określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia dotyczącego opieki paliatywnej i hospicyjnej. To mi się bardzo nie podoba. Chciałbym, aby dyrektorzy administracyjni i kierownicy medyczni jednostek stwarzali dobre warunki tej ciężkiej i bardzo obciążającej psychicznie pracy.
Ważna jest też kwestia kształcenia kadr. Poprawa w tym zakresie to jedno z moich bardzo istotnych zadań. Na pewno dobre jest to, że od wielu lat mamy specjalizację medycyny paliatywnej dla lekarzy i opieki paliatywnej dla pielęgniarek. Obecnie jest ok. 600 specjalistów medycyny paliatywnej (lekarzy) i ponad 2000 specjalistów (głównie pielęgniarek) pielęgniarstwa opieki paliatywnej. To nie jest taka mała liczba. Trochę się jednak boimy – wchodzą nowe regulacje prawne, nowa ustawa o zawodzie lekarza i głośno się mówi, że jest zbyt dużo specjalizacji. Jest tendencja, żeby zastępować specjalizację umiejętnościami. W Departamencie ds. Kształcenia Kadr Medycznych uzyskałem zapewnienie, że nasza specjalizacja nie będzie zlikwidowana. Mam podobne sygnały od Konsultanta Krajowego w dziedzinie pielęgniarstwa opieki paliatywnej Izabeli Kaptacz, iż specjalizacja dla pielęgniarek również nie zostanie zlikwidowana. Myślę, że likwidacja tych specjalizacji to byłby ogromny problem – przyczyniłoby się to do bardzo znacznego pogorszenia dostępności i jakości opieki, co byłoby z wielką szkodą dla pacjentów i rodzin.
M.T.: A jak ocenia Pan poziom kształcenia w zakresie medycyny i opieki paliatywnej?
W.L.: Sądzę, że poziom kształcenia lekarzy w zakresie medycyny paliatywnej mógłby być znacznie wyższy. Dobre jest to, że to kształcenie prowadzą jednostki, które wcześniej uzyskały akredytację z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, gdzie jest zespół, który opiniuje wnioski jednostek, które mogą uzyskać zgodę na prowadzenie specjalizacji w dziedzinie medycyny paliatywnej dla lekarzy. Niestety, nie wszędzie jednostki te dobrze funkcjonują i niekiedy położone są w małych ośrodkach, co nie zapewnia właściwego poziomu kształcenia. Będę dążył do przeniesienia ich do większych miast wojewódzkich, gdzie jest możliwość integracji z jednostką uniwersytecką, co powinno znacznie podnieść poziom kształcenia i stanowić centrum edukacji w danym województwie. W przypadku pielęgniarek sprawa wygląda gorzej, ponieważ nie ma wymogu posiadania akredytacji na szkolenia specjalizacyjne, a więc każdy może prowadzić to szkolenie…
Jak już mówimy o specjalizacji, to chciałbym podkreślić jeszcze inny problem – niektóre jednostki medycyny paliatywnej są prowadzone przez lekarzy niebędących specjalistami w tej dziedzinie. Co więcej, niektóre hospicja domowe są prowadzone przez pielęgniarki – kierownika medycznego nie ma w ogóle. Nie wszystkie te jednostki działają źle, ale na pewno lepiej byłoby, gdyby były zarządzane przez lekarza specjalistę medycyny paliatywnej, który pełniłby funkcję kierownika medycznego odpowiedzialnego za właściwe leczenie chorych. Jakkolwiek obawiam się, że jak zapisze się taki wymóg w rozporządzeniu, to niektóre jednostki będą miały kłopot z funkcjonowaniem…
Warto przeczytać
M.T.: A co z rozwojem tzw. podejścia paliatywnego (palliative approach) i podstawową opieką paliatywną zintegrowaną z innymi dziedzinami medycyny?
W.L.: W Polsce najbardziej jest rozwinięty model specjalistycznej opieki paliatywnej i to jest na pewno dobre. Uważam jednak, że za mało stawiamy na podstawową opieką paliatywną, czyli sprawowaną przez lekarzy i pielęgniarki innych specjalności. Powiedzmy sobie szczerze: my, specjaliści medycyny paliatywnej, nie jesteśmy w stanie objąć wszystkich pacjentów opieką, zwłaszcza że staje też przed nami nowe wyzwanie – pacjenci z rozpoznaniem przewlekłych chorób nienowotworowych, np. niewydolnością serca, wątroby czy nerek. Chciałbym jeszcze tutaj zaznaczyć, że w krajach Europy Zachodniej, np. we Francji, dobrze funkcjonują tzw. zespoły wspierające opieki paliatywnej w szpitalach, składające się z lekarza, pielęgniarki i psychologa, które zapewniają konsultacje na różnych oddziałach, gdzie przebywają pacjenci wymagający takiej opieki. U nas ten model zupełnie się nie przyjął, najprawdopodobniej z braku odpowiedniego dofinansowania, choć wspólnie ze śp. prof. Jackiem Łuczakiem jeździliśmy do różnych szpitali na konsultacje.
M.T.: A jak wyglądają badania naukowe w zakresie medycyny paliatywnej w Polsce?
W.L.: Uważam, że badania naukowe są motorem wszelkiego działania. Śp. prof. Jacek Łuczak, zakładając pierwszą w Polsce i w Europie Środkowo-Wschodniej Klinikę Opieki Paliatywnej, dążył, żeby była ona związana z ówczesną Akademią Medyczną. Uważam, że tę myśl należy kontynuować. Chciałbym zatem, żeby w każdym z 16 województw była jednostka wiodąca (katedra, zakład czy klinika) związana z uniwersytetem medycznym (obecnie funkcjonują w Poznaniu, Gdańsku, Bydgoszczy, Krakowie, Łodzi, Katowicach, Warszawie) albo z wydziałem lekarskim (obecnie funkcjonują w Olsztynie i Zielonej Górze) czy nauk o zdrowiu „zwykłych” uniwersytetów. Ważne jest też, żeby przy takiej jednostce dydaktyczno-naukowej powstała jednostka kliniczna referencyjna (oddział medycyny paliatywnej), gdzie byłaby możliwość opieki nad chorymi, ale także szkolenia praktycznego studentów, lekarzy i pielęgniarek. Bardzo ważne jest bowiem, żeby szkolenie nie było tylko teoretyczne, ale również praktyczne, przy łóżku pacjenta. W kilku miejscach w Polsce już tak jest, ale nie we wszystkich. Powinniśmy dążyć też do tego, żeby te jednostki stanowiły katedry, kierowane przez samodzielnych pracowników naukowych, a nie tylko zakłady czy pracownie medycyny paliatywnej. Katedra w przeciwieństwie do zakładu, czy pracowni musi być jednak kierowana przez samodzielnego pracownika nauki, czyli specjalistę medycyny paliatywnej z tytułem doktora habilitowanego lub profesora. Na chwilę obecną mamy niewielu samodzielnych pracowników naukowych w Polsce w naszej dziedzinie, ale bardzo liczę, że liczba ta będzie coraz większa.
Warto przeczytać
