Najczęściej występującym nowotworem krwi są białaczki. Używam liczby mnogiej, ponieważ jest wiele typów białaczek. Jakie są to typy?
JGT: Jest bardzo wiele rodzajów. Można podzielić białaczki na ostre i przewlekłe, wśród nich są też różne podtypy, w zależności od jakiej komórki białaczka się wywodzi.
Skoro jest tak wiele typów białaczek, to znaczy, że dobieramy czy szyjemy na marę terapię dla każdego z typów białaczek?
TS: Tak. Jest to aktywnością ostatnich dwóch lat. Leczenie rzeczywiście staje się coraz bardziej spersonalizowane, gdzie świat, niekoniecznie polscy lekarze, dysponuje coraz większą gamą leków działających w sposób celowany. Czyli, mamy do czynienia z jakimś zaburzeniem genetycznym, molekularnym, które powoduje rozwój choroby. Jeżeli jesteśmy w stanie dojść do tego jakie to jest zaburzenie, staramy się do niego dopasować leki. Takie leki już rzeczywiście istnieją.
Jest kilka takich substancji stosowanych u pacjentów z białaczkami. Czy one są skuteczne dla każdej grupy pacjentów?
JGT: Nie, dlatego, jak powiedział Pan Profesor, dążymy do terapii celowanej. Czyli, musimy mieć konkretne zaburzenie, na które dany lek działa. W hematoonkologii takim modelowym przykładem terapii celowanej jest terapia przewlekłej białaczki szpikowej. Ma ona swoje charakterystyczne zaburzenie genetyczne. Terapia celuje właśnie w zahamowanie skutków spowodowanych przez to zaburzenie.
Jest, jak wspominałam, kilka takich substancji jak: imatinib, dazatynib i nilotynib skuteczniestosowanych w leczeniu białaczek. Ale czy są one skutecznie dla każdej z grup pacjentów?
JS: Imatinib jest lekiem pierwszego rzutu, który stosujemy u pacjentów chorych na przewlekłą białaczkę szpikową w Polsce. Dwa pozostałe, które Pani redaktor wymieniła też są zarejestrowane w pierwszym rzucie, w Polsce nie są dostępne w pierwszym. Możemy je podawać w drugim rzucie, a więc u pacjentów wykazujących nietolerancję na leczenie pierwszego rzutu, albo u pacjentów, którzy są oporni. Trzeba powiedzieć, że spotykamy się również z opornością na te leki drugiej generacji, bo nilotynib i dazatynib, podobnie jak bosutynib, są lekami drugiej generacji. U pacjentów wykazujących brak tolerancji albo oporność na to leczenie mamy więc kłopot, bo powinniśmy coś wtedy zastosować.
To są te grupy pacjentów, ale jest też grupa, u której występuje mutacja genetyczna sprawiająca, że oni są oporni na te substancje.
JGT: Rzeczywiście jest mutacja T315I, która powoduje oporność na te trzy inhibitory, o których Pan Profesor wspomniał. Terapia takich chorych to ogromny problem. Tu dążymy do przeszczepienia szpiku kostnego, ale, by ta procedura zakończyła się powodzeniem, pacjent musi być w remisji choroby. Poza tym jest duża grupa pacjentów, którzy z racji wieku czy braku dostępnego dawcy nie kwalifikują się do przeszczepienia. Tu, w ostatnich latach, pojawił się inhibitor trzeciej już generacji - ponatynib. Okazuje się, że jest on skuteczny u dużego odsetka pacjentów właśnie obarczonych tą mutacją oraz u opornych z jakiś innych powodów na dotychczas dostępne inhibitory.
Jak możemy opisać efekty działania tego nowego leku?
Ten lek jest bardzo skuteczny, zwłaszcza u pacjentów mających mutację T315I, na którą nie działał wcześniej żaden z inhibitorów. Wykazuje on również swoją skuteczność u pacjentów opornych na poprzednie linie leczenia, u których tej mutacji nie stwierdzono. Okazuje się na przykład, że jeżeli zastosujemy leczenie pierwszego rzutu, potem drugiego i następnie chcemy wymienić na coś innego, to gdybyśmy podali drugi z dostępnych w tej chwili, to mamy szansę około 20 proc. na uzyskanie tzw. całkowitej remisji cytogenetycznej, która jest ważną, ponieważ daje korzyść w postaci przedłużenia życia. Ale mamy to u 20 proc. chorych. Natomiast, podanie w takiej sytuacji ponatynibu zwiększa szansę dwukrotnie, czyli mamy ok. 40 proc. takich pacjentów. I to jest istotne. Poza tym, tak jak Pani Profesor powiedziała, u pacjentów, którzy nie odpowiadają na te linie leczenia, mamy zawsze w odwodzie metodę transplantacji alogenicznej. Z tym, że skutki i wyniki tej transplantacji są najlepsze, jeżeli przeszczepiamy pacjenta w fazie przewlekłej choroby. Niejednokrotnie musimy pacjenta do tej fazy przewlekłej cofnąć, przygotować. Ten lek działa dobrze u tak przygotowanych pacjentów, stanowiąc pomost do leczenia transplantacją.
Czyli ponatynib może być stosowany u tych trzech grup pacjentów niereagujących w terapii na pozostałe substancje, o których mówiliśmy?
JGT: Tak, u wszystkich pacjentów opornych, w każdym przypadku oporności.
ICzy ten lek ma jakieś skutki uboczne ?
Tak. Jest to lek, z którym wiązano wielkie nadzieje i uruchomiono wiele badań klinicznych, które porównywały jego skuteczność także w pierwszej linii leczenia. Ponieważ wydawało się nam, że jeżeli podamy od samego początku bardzo silny i skuteczny inhibitor, to rezultaty leczenia będą dobre. Takie badanie zostało zatrzymane w USA, ponieważ okazało się, iż, niestety, jednym ze skutków ubocznych jest wywoływanie niedrożności głównie naczyń tętniczych, czyli powikłań zatorowo-zakrzepowych u kilkunastu procent pacjentów. Niemniej jednak jest to lek, który stosujemy u pacjentów bardzo już przeleczonych, którzy mają oporność albo wykazują głęboką nietolerancję na poprzednie linie leczenia, w drugim, albo trzecim rzucie leczenia. Nie jest to więc lek, który polecany jest w tej chwili do rozpoczynania terapii, ale dla takich pacjentów, u których dochodzi do oporności.
Czy jest dostępny ten lek dla pacjentów? Czy jest refundowany?
JGT: Niestety, jeszcze nie. Mamy nadzieję, że powstanie program lekowy dotyczący ponatynibu. To będzie program dla stosunkowo wąskiej grupy chorych, opornych na dostępne inhibitory. Jest on im potrzebny, bo nie ma dla nich innej opcji leczenia.
Do tej pory mówiono, że hematoonkologia to dziedzina nauki która bardzo szybko się rozwija , ale też dostępność pacjentów do skutecznego, celowanego leczenia jest bardzo duża. Co się zmieniło w tym względzie?
Jak Pani Redaktor powiedziała, ta dziedzina bardzo dynamicznie się rozwija. Na świecie jeszcze szybciej niż u nas. W ostatnich latach doszło na świecie do wytworzenia i wyprodukowania nowych leków, które są nowymi terapiami celowanymi, ale nie do wszystkich z nich Polska ma dostęp. Generalnie rzecz biorąc, polscy pacjenci mają dostęp do około dwóch proc. innowacyjnych cząsteczek stosowanych w światowej hematoonkologii. W związku z tym, nie wygląda to u nas różowo, a świat nam coraz szybciej ucieka.
JGT: Jest przewlekła białaczka limfocytowa, gdzie weszło mnóstwo skutecznych leków celowanych jak przeciwciała monoklonalne, nowe, w ostrej białaczce limfoblastycznej. Zaczyna się era nowych leków w ostrych szpikowych białaczkach, na co czekamy od lat z utęsknieniem. Niestety, wciąż są to dla nas niedostępne terapie.
TS: Najbardziej boli to, że w krajach ościennych te terapie są możliwe do zastosowania.
Czy w krajach o podobnym PKB co w Polsce?
TS: Nieco wyższym, to trzeba przyznać. Ale terapie te są tam dostępne bez jakichkolwiek ograniczeń.
O komentarz poprosiliśmy prof. Adama Fronczaka, kierownika Zakładu Zdrowia Publicznego WUM:
Aktualny stan koszyka świadczeń gwarantowanych zapewnia pełny dostęp do nowoczesnych metod leczenia dla pacjentów hematoonkologicznych.
Rozwój hematologii jest bardzo szybki i dynamiczny. Poznajemy coraz lepiej istotę etiologii choroby i dowiadujemy się, że choroba, kiedyś uznana za jednolitą, jest wielowariantowa. Nasze niepowodzenia w dawnych czasach, okazuje się, są efektem tego, że leki, które były stosowane, w niektórych przypadkach po prostu nie działały. Z drugiej strony jest ogromny rozwój farmakologii, nowych cząsteczek. Wiąże się to z metodami leczenia, których wcześniej nie mieliśmy. Czyli, wielowariantowość leczenia jest zupełnym novum i od paru lat obserwujemy, że takie możliwości istnieją. Można powiedzieć, że w dużej części pacjenci hematoonkologiczni są zabezpieczeni w leki, ale jest grupa, która w wyniku leczenia, po pewnym czasie, staje się niewrażliwa na dane leczenie, pojawia się u nich oporność na dane leki, bądź też, dla których od początku te leki nie były dedykowane, nie działały efektywnie (bardzo wąska grupa).
Jest jednak grupa pacjentów, która wypadła z programów lekowych. Najpierw dostali szansę i byli w programach lekowych i ich stan się poprawił, ale kiedy programy się zakończyły, pacjenci przestali mieć dostęp do terapii. Jak duża jest ta grupa?
Tak. To bardzo trudna sprawa dla pacjenta, który był leczony i nagle, z różnych przyczyn, przestaje być. Programy lekowe faktycznie w pewnym momencie są dedykowane pacjentom, potem są modyfikowane i nowe kryteria uniemożliwiają bycie w programie. Jest to niezbyt duża grupa pacjentów, ale trzeba rozpatrywać to w kategoriach takich, że dla danego pacjenta i jego rodziny to jest to sto procent. Nie możemy tego traktować tu w takich kategoriach, że jeśli jest mniej to lepiej, bo nie jest dobrze, kiedy nie wszyscy mają równy dostęp do leczenia.
A jakie terapie są dla tych pacjentów dostępne w ramach obecnego koszyka świadczeń?
Są dostępne takie terapie, które zostały już ugruntowane i są sprawdzone. Natomiast, często terapie eksperymentalne dają możliwość dostępu po zakwalifikowaniu pacjenta do badań klinicznych. I tu muszę z przykrością stwierdzić, że część pacjentów tak naprawdę jest efektywnie leczonych tylko dzięki badaniom klinicznym, realizowanych głównie w klinikach hematologicznych czy hematoonkologicznych.
Czy stan niezaspokojonych potrzeb medycznych powinien przyśpieszyć procedowanie i rozpatrywanie wniosków refundacyjnych?
Wnioski refundacyjne, które trafiają do NFZ powinny być rozpatrywane zgodnie z obowiązującym terminarzem administracyjnym. Natomiast, są one niejednokrotnie uzupełniane co daje nadzieję pacjentom na to, że będą mogli oni w takim programie zaistnieć, że będą leczeni nowoczesnymi technologiami lekowymi. Należy podejmować decyzje szybko i zdecydowanie dlatego, że niejednokrotnie przedłużanie tego procedowania, a na końcu ogłoszenie decyzji negatywnej, to ogromne rozczarowanie dla pacjenta. Już sam fakt nieleczenia niekorzystnie wpływa na pacjenta zdrowie, to taka decyzja wpływa bardzo niekorzystnie na jego psychikę i samopoczucie. Tu należałoby uczulić urzędników, że na biurku mają tylko papier, ale za nim kryje się przyszłość, życie i zdrowie ludzi oraz ich możliwość dalszego funkcjonowania w świecie. Kiedy patrzymy na rozwój hematoonkologii to widzimy, że część chorób, która kiedyś była bardzo trudna do leczenia, w tej chwili jest leczona efektywnie. Ale zawsze jest pewna grupa chorych, którzy do tej terapii aktualnie stosowanej nie są idealnie dopasowani. Choć powstają leki kolejnych generacji. Na przykład w przewlekłej białaczce szpikowej mamy kolejną generację inhibitorów kinazy tyrozynowej, która, w sumie, dla niewielkiej grupy pacjentów jest zbawienna. W związku z tym trzeba myśleć, w jaki sposób udrożnić możliwości leczenia, jak znaleźć środki finansowe na to by ci chorzy mogli być leczeni. Są inne choroby jak przewlekła białaczka limfatyczna. Ktoś pomyśli, że skoro przewlekła, to trwa długo. Ale są pewne postacie, na które zachorowują młodzi ludzie i oni dość szybko umierają. Dla nich też nie mamy tych wszystkich preparatów stojących na półce w świecie, w którym już te leki są. Dlatego patrzmy na to szeroko, tak, że dla wielu, jeżeli ich skomasujemy, chorych w hematoonkologii są różne nowoczesne terapie. Analiza tych terapii i ich efektywność powinna być takim zielonym światłem na dalsze leczenie. Myślę, że taki przełom nastąpi – jakaś grupa specjalistów usiądzie i spojrzy na złożone wnioski o refundację czy nowe programy lekowe i pomyśli o tych nowych lekach, które dają największy odsetek leczeń, bo w takie leki należy inwestować.
