Według Światowej Organizacji Zdrowia krwotok wikła około 10% porodów. Podstawowe dwie przyczyny krwotoków śródporodowych to atonia macicy (70%) i uraz dróg rodnych (20%). Sama świadomość ryzyka i konieczność wczesnego rozpoznania masywnego krwotoku często decyduje o przeżyciu pacjentki.
Ostatnia dekada polskiego położnictwa przyniosła pozytywne zmiany, co napawa optymizmem, zadowoleniem i poczuciem bezpieczeństwa, szczególnie że większość porodów kończy się na drodze cięcia cesarskiego, w tym coraz więcej jest stanów po 2, 3 i więcej cięciach.
Organizm ciężarnej przygotowuje się do porodu. To samo powinno dotyczyć personelu medycznego, rozpoczynając od oceny czynników ryzyka, poprzez edukację w zakresie technik operacyjnych oraz farmakoterapii po zmianę organizacji oddziałów szpitalnych.
Za czynniki ryzyka krwotoku okołoporodowego uważane są: ciąża mnoga, przebyte więcej niż 4 porody, przebyte więcej niż 1 cięcie cesarskie lub inny zabieg na mięśniu macicy, krwotok macicy w wywiadzie, mięśniak macicy, makrosomia płodu, wielowodzie, BMI matki> 35, niedokrwistość (hematokryt < 30), małopłytkowość (< 100 tys.), obniżone stężenie fibrynogenu (<4g/l), obecność skazy krwotocznej i inne zaburzenia homeostazy. W celu minimalizowania ryzyka krwotoku okołoporodowego niezbędne jest dobre opanowanie technik operacyjnych zmniejszających krwawienie, w połączeniu ze skojarzonym stosowaniem długo działających uterotoników. Walkę z krwotokiem i tak zaczynamy od wypełnienia koryta naczyniowego.
Sama znajomość technik operacyjnych będzie nieskuteczna bez podaży płynów, co powinno odbywać się pod ścisłym nadzorem anestezjologa. Do czasu uzyskania preparatów krwi należy zwrócić uwagę na jednoczesne przetaczanie krystaloidów i koloidów w stosunku ok. 7:3. Podczas terapii preparatami krwi należy mieć na uwadze, iż podanie dużych ilości samej masy erytrocytarnej spowoduje bądź nasili zaburzenia krzepnięcia. Stąd konieczne jest podawanie jednoczesne świeżo mrożonego osocza, krioprecypitatu i koncentratu płytek krwi.
W postępowaniu należy mieć na uwadze czas potrzebny do uzyskania ww. preparatów. Zapotrzebowanie na krew na oddziałach położniczych jest od zawsze, a oddziały położnicze należą do jednostek o największym zapotrzebowaniu na krew do transfuzji. Biorąc pod uwagę epidemię koronawirusa krwi jest coraz mniej, bo dawcy w trosce o własne bezpieczeństwo zaprzestali lub zredukowali ilość wizyt, a tym samym oddanej krwi w punktach krwiodawstwa.
Warto przeczytać
Jak zauważył w wywiadzie dla MedExpressu prof. Socha “Krew stosujemy jako lek, który jest zabezpieczeniem dla pacjentek, ponieważ, kaskada zdarzeń podczas porodu jest bardzo dynamiczna, a jej konsekwencje mogą być tragiczne dla życia pacjentki. Dalej przyjmuje się, że jeżeli pacjentka umiera z powodów położniczych, w okresie okołoporodowym, to prawdopodobnie związane to jest z krwotokiem. Chcąc zabezpieczyć krew czy wreszcie użyć jej jako leku, musimy mieć ją na podorędziu. Oczywiście ogromny problem jakim jest pandemia koronawirusa spowodowała, że dawców jak i samej krwi ubyło. Mamy z tym duży problem, zwłaszcza z dostępnością krwinek czerwonych i osocza świeżo mrożonego.”
Dalej Profesor zaznacza, że w praktyce cała rzesza pacjentek mających krwotok okołoporodowy, nie ma wspomnianych czynników ryzyka. Dlatego warto by było pomyśleć o profilaktyce farmakologicznej, co w sytuacji pandemii i niedoborów preparatów krwi, jest krytycznie ważne. To, co zwykle należy zrobić, a teraz wydaje się jeszcze ważniejsze, to stosowanie leków uterotonicznych.
W profilaktyce rekomendowany jest lek długo działający, który może zastąpić oksytocynę. Badania pokazują, że stosując oksytocynę warto byłoby zastosować drugi uterotonik. Pojawia się jednak kolejna komplikacja związana z wystąpieniem powikłań po zastosowaniu 2 leków.
Jednocześnie, karbetocyna, inna forma oksytocyny, a więc lek powszechnie znany jako Pabal, jest w stanie wywołać odpowiednio silny skurcz macicy i jednocześnie zmniejszyć ryzyko dodania drugiego leku. Lek długo działający wydaje się najlepszą z opcji. Pabal posiada już rejestrację do podania zarówno przy cięciu cesarskim, jak i przy porodzie naturalnym. Jednocześnie można zastosować metherginę i.m. (1 amp. co 2–4 godz.). Przy braku efektu należy zastosować prostaglandyny w formie wlewu kroplowego (Prostin, Nalador lub inne dostępne środki) lub łatwiejsze do zastosowania PG w formie doodbytniczej, których działanie rozpocznie się po około 20 minutach, jednak będzie znacznie przedłużone (mizoprostol 600–1000 mcg 3–5 tabl., brak rejestracji do zastosowania w trakcie porodu).
Według badań opublikowanych w „New England Journal of Medicine” około 14 milionów kobiet na całym świecie cierpi z powodu krwotoku poporodowego każdego roku, w wyniku czego umiera 70 000 kobiet. Jest to najczęstsza przyczyna zgonu wśród kobiet rodzących. Okołoporodowy zgon matki to dramat, najtrudniejsza sytuacja ma miejsce, kiedy ciąża przebiega prawidłowo, pacjentka nie jest w grupie ryzyka, a poród przebiega z krwotokiem i zgonem. W wielu przypadkach konieczna jest poprawa organizacji pracy oddziałów porodowych, aby w trudnych przypadkach możliwa była natychmiastowa reakcja ze strony personelu i dostęp do skutecznego leczenia.
