Jak wygląda dziś we Włoszech dostęp do terapii lekowych SMA?
We Włoszech dostępne są terapie nusinersen i risdiplam dla pacjentów z SMA typu 2 i SMA typu 3, oraz pacjentów z SMA typu 1, u których zwiększa to szanse na przeżycie. Nie ma ograniczeń w stosowaniu tych terapii, jeżeli chodzi o wiek i stopień niepełnosprawności pacjentów. Oczywiście nie możemy stosować risdiplamu i nusinersenu jednocześnie. Poza tymi dwoma terapiami, jest jeszcze dostępna terapia genowa - onasemnogen abeparwowek dla dzieci z SMA typu 1, o wadze do 13,5 kg
Ma Pani ogromne doświadczenie w leczeniu SMA. Jakimi pacjentami się Pani zajmuje?
Jako neurolog zajmuję się leczeniem osób dorosłych. Pierwszy raz zastosowałam nusinersen u dorosłego pacjenta w 2018 roku. Do tej pory podałam go 52 pacjentom, z których 44 nadal jest objętych leczeniem. Risdiplam podałam po raz pierwszy półtora roku temu w ramach procedury Compassionate Use (humanitarnego stosowania). Do tej pory leczyłam nim 10 pacjentów, z których 8 nadal kontynuuje leczenie. Moi pacjenci stanowią heterogeniczną grupę pod względem wieku, stopnia niepełnosprawności ruchowej, występowania problemów z połykaniem i oddychaniem oraz czasu trwania choroby. To osoby z SMA typu 2 i 3, które zgodnie z najnowszą klasyfikacją funkcjonalną należą do grup pacjentów niesiedzących, siedzących i chodzących. 30% z nich ma zaawansowaną skoliozę. Jest również jeden pacjent, u którego zastosowano tracheotomię i gastrostomię. Tak dziś wygląda moja populacja pacjentów z SMA.
Prowadzi Pani również pacjentów ze skomplikowanymi deformacjami kręgosłupa. W jaki sposób podaje Pani leki w takich przypadkach?
U tego typu pacjentów stosuję ultrasonografię. Zamiast tomografii komputerowej czy fluoroskopii wykorzystujemy ultradźwięki, by zlokalizować miejsce wprowadzenia igły i móc podać lek dokanałowo. Pokażę Państwu wydrukowany w technologii 3D model kręgosłupa naszego pacjenta leczonego nusinersenem. To kręgosłup osoby dorosłej z SMA typu 2. Oto jakich pacjentów możemy leczyć dzięki wykorzystaniu ultrasonografii [pokazuje model]. Widzimy tu zaawansowaną skoliozę i rotację kręgosłupa. W zeszłym roku opublikowaliśmy w magazynie „Muscle&Nerve” artykuł opisujący nasze doświadczenia w leczeniu 18. pacjentów ze skomplikowanymi deformacjami kręgosłupa. Wykazaliśmy w nim wyższy wskaźnik sukcesu przy mniejszej liczbie prób, wysoki poziom satysfakcji pacjentów i bardzo krótki czas zabiegu. W moim przekonaniu ultrasonografia to dobre rozwiązanie dla tego typu pacjentów i powinna być rozpatrywana jako metoda pierwszego wyboru w leczeniu. Ultrasonograf to niezwykle cenny sprzęt dla każdego szpitala. Dzięki tej metodzie możemy uniknąć wielokrotnej ekspozycji na promieniowanie, co w przypadku długotrwałej terapii nusinersenem jest niezwykle ważne. Jesteśmy również w stanie leczyć pacjentów z ciężką skoliozą. Głęboko wierzę w ten rodzaj leczenia.
W jakich przypadkach decyduje się Pani na zmianę terapii lekowej u swoich pacjentów? Jak odczuwają oni zmianę i jakie korzyści mogą płynąć z takich decyzji? Czy łatwo jest dokonywać podobnych zmian we Włoszech?
Moim pierwszym wyborem w leczeniu dorosłych pacjentów jest nusinersen, ponieważ w przypadku tego leku posiadamy dane ze świata rzeczywistego (Real World Data), jest on stosowany u potrzebujących pacjentów, ma dogodną częstotliwość podawania, a ponadto, zarówno w badaniach przeprowadzanych na zwierzętach, jak i w świecie rzeczywistym, nie wykazano, by powodował problemy z płodnością. Jednakże czasami nie mogę zastosować tego leku ze względu na trudności z podaniem dokanałowym. To główny powód. Częstą przyczyną jest także decyzja pacjenta o rezygnacji z leku, wynikająca z niskiej tolerancji na wielokrotne wkłucia lędźwiowe. Procedura zmiany leku we Włoszech nie jest skomplikowana: muszę wypełnić formularz zakończenia leczenia na platformie AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco – Włoska Agencja Leków) oraz wniosek o nowy lek. Bardziej skomplikowany jest powrót do poprzedniego leczenia (od nusinersenu do risdiplamu i odwrotnie), ponieważ wówczas muszę uzasadnić zmianę przed władzami i aktualizacja rejestru może zająć więcej czasu. We Włoszech możemy zmieniać terapie doustne i dokanałowe u pacjentów z SMA typu 2 i 3. Pacjenci z SMA typu 1 nie mogą zamienić risdiplamu na nusinersen, ale nusinersen na risdiplam już tak. Natomiast osoby z SMA typu 1 leczone za pomocą terapii genowej onasemnogen abeparwowek nie mogą zmienić leku na risdiplam czy nusinersen.
Jakie jest Pani doświadczenie kliniczne w odniesieniu do danych ze świata rzeczywistego (Real World Data), włoskiej metaanalizy oraz 2. części badania klinicznego SUNFISH 2?
Moje doświadczenie kliniczne jest zgodne z danymi zawartymi we włoskiej metaanalizie. W mojej populacji pacjentów obserwuję stabilizację lub poprawę funkcji motorycznych oraz wysoką tolerancję, jeżeli chodzi o bezpieczeństwo. Co do danych z 2. części badania SUNFISH, jak wiecie, skuteczność leku u dorosłych pacjentów nie została wykazana. Moja populacja jest zbyt mała, by móc sformułować wnioski. Od roku monitoruję jedynie 5 pacjentów o bardzo wysokim stopniu niepełnosprawności i w moim przekonaniu wskaźniki efektywności interwencji są niewystarczające. Sądzę, że trzeba zrobić jeszcze więcej, by ustalić skuteczność terapii tak, jak w nusinersenie u dorosłych.
Dziękuję za rozmowę.
