Trombektomia mechaniczna, czyli zator w relacjach neurologów i kardiologów

Fot. Getty Images/iStockphoto
Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej opublikowało 25 lutego br. stanowisko w sprawie leczenia interwencyjnego niedokrwiennego udaru mózgu. I choć w pierwszych akapitach podkreśla skuteczność nowoczesnego leczenia, jakim jest trombektomia mechaniczna, to w kolejnych pojawiły się stwierdzenia, które wywołały oburzenie w środowisku neurologów.
Kalina Gierblińska 2021-03-09 11:55

Powodów do takiej reakcji jest kilka. Po pierwsze, opinia NRL jest szkodliwa dla realizowanego od dwóch lat pilotażu trombektomii mechanicznej i może skutkować pogorszeniem jakości leczenia udaru mózgu. Po drugie, neurolodzy nie widzą w tym stanowisku obiektywnej analizy obecnej sytuacji i zrozumienia zapisu rozporządzenia Ministra Zdrowia z 2018 roku w sprawie programu pilotażowego. Po trzecie, trudno dopatrzeć się w decyzji opublikowania takiej opinii zasad koleżeństwa.


Zdaniem prezydium NRL przedłużenie pilotażu spowoduje ograniczenie wykonywanych zabiegów ze szkodą dla pacjentów. „Absolutnie się nie zgadzam z taką oceną”− komentuje prof. Konrad Rejdak, prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. „Pomimo pandemii, bardzo trudnych wyzwań dla całego systemu opieki zdrowotnej, udało się utrzymać wysoki wskaźnik wykonania tych procedur i z pewnością nie różni się on istotnie od innych krajów europejskich. To pokazuje, że właśnie dzięki prowadzeniu pilotażu w wybranych ośrodkach przygotowanych wielokierunkowo udało się pomóc pacjentom mimo bardzo trudnych warunków, w jakich pracowaliśmy”− dodaje. Profesor Rejdak podkreśla, że pilotaż dotyczy opracowania systemu a nie oceny samej metody leczenia udaru. W trakcie realizowania pilotażu sukcesywnie włączane były kolejne ośrodki po to, aby sprostać głównej potrzebie pacjentów, czyli dostępności do leczenia ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej. „W tej chwili mamy 17 aktywnych ośrodków pilotażu plus dwa są w trakcie dołączania− informuje prof. Adam Kobayashi z Mazowieckiego Szpitala Specjalistycznego w Radomiu.


Ilość a nie jakość?


Jednym z postulatów wynikających z pisma opublikowanego przez NRL, za którym jak informuje prof. Agnieszka Słowik, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii, stoi środowisko kardiologiczne jest potrzeba nieograniczonego i niekontrolowanego zwiększenia liczby ośrodków całodobowo wykonujących trombektomię mechaniczną. „W 2020 roku wykonano w Polsce 2353 zabiegi trombektomii mechanicznej, a w samym województwie Małopolskim wykonano 165 takich zabiegów (średnio 14 zabiegów na miesiąc). Wszyscy pacjenci, którzy spełnili kryteria włączenia do zabiegu mieli taki zabieg wykonany.”− przekonuje profesor. „Szpital Uniwersytecki w Krakowie, w którym w ramach pilotażu wykonywane są zabiegi trombektomii mechanicznej dla województwa Małopolskiego, oprócz wysokiej klasy sprzętu musi zapewnić codzienne całodobowe dyżury dla 6 pracowników równocześnie, dedykowanych tylko i wyłącznie tym zabiegom (lekarze, pielęgniarki i technik radiolog). W opinii liderów wszystkich 20 ośrodków pilotażowych w Polsce istotne zwiększenie zapotrzebowania na zabiegi trombekotmii mechanicznej spowoduje wnioskowanie z naszej strony o powołanie kolejnych ośrodków. Uważamy, że na ten moment ośrodki pilotażowe zabezpieczają potrzeby.”− wyjaśnia konsultant.


Profesor Rejdak potwierdza, że większa liczba ośrodków jest jednym z celów na horyzoncie, ale musiałby być on realizowany w sposób planowany, zgodny z wyliczeniami statystycznymi. Jego zdaniem na pewno nie byłoby dobrym pomysłem otworzenie procedury trombektomii mechanicznej na „wolny rynek”, gdzie każdy realizowałby ją według swojej metody. Taki zabieg może być wykonywany tylko przez interdyscyplinarny zespół klinicystów w ściśle kwalifikowanych placówkach. Pacjent udarowy od samego początku musi być objęty opieką neurologiczną i mieć dostęp do wsparcia neurochirurgicznego. Prof. Kobayashi dodaje, że wszystkie ośrodki, które biorą udział w pilotażu gromadzą wokół siebie sieć podstawowych oddziałów udarowych, mających obowiązek diagnozowania pacjentów w kierunku kwalifikacji do trombektomii i przesłania ich do właściwych szpitali.


Niepokój budzą, jak mówi prof. Kobayashi, pewne kwestie merkantylne: „Przypuszczam, że kardiolodzy chcą, żeby ich ośrodki hemodynamiczne, których jest w kraju prawie dwieście realizowały te procedury, ale przecież nie wszędzie tam, gdzie jest hemodynamika jest porządny oddział udarowy.” Profesor Jarosław Sławek, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, zwraca uwagę, że wchodzenie do naczyń wieńcowych, jak to się robi w przypadku zawałów serca, różni się od wchodzenia do naczyń mózgowych i dlatego należy mieć odpowiednie umiejętności.
Poza tym− dodaje prof. Kobayashi− jeżeli zrobimy takie rozdrobnienie struktury i tych ośrodków będzie sto a nie 20., jak jest w tej chwili, to trombektomii będzie robionych bardzo mało i nikt tak naprawdę nie zdobędzie właściwego doświadczenia w ich przeprowadzaniu, bo jeden operator będzie ich robił po maksymalnie pięć rocznie. W takiej sytuacji będzie można tylko współczuć pacjentom.” Zgadza się z nim prof. Sławek, który powołując się na informacje od ekspertów w tej dziedzinie, podaje przykład Niemiec, gdzie takie podejście „ilościowe” może sprzyjać złej kwalifikacji pacjentów, skutkować powikłaniami i zwiększeniem śmiertelności. „Naszym celem jest stworzenie systemu opartego na jakości, a nie na ilości wykonywanych zabiegów. Ilość też jest ważna, tak żeby pacjenci nie czekali w kolejce do wykonania takiego zabiegu, ale dzisiaj takiego zjawiska nie obserwujemy i jeśli popatrzymy na liczbę wykonywanych trombektomii w Polsce, to jesteśmy lepsi niż wiele krajów.”− podsumowuje prof. Sławek.


Jak jest teraz?


Neurolodzy oceniają realizację pilotażu bardzo dobrze. „W tej chwili leczonych jest przy pomocy trombektomii 3,5 proc. pacjentów z udarem niedokrwiennym, co jest dobrą średnią światową.
W Stanach Zjednoczonych jest to ok. 3,1 proc. chorych, w Wielkiej Brytanii 0,5 proc., w Niemczech ok. 5 proc. Warto podkreślić, że startowaliśmy w momencie, kiedy w Polsce ośrodków do tego przeznaczonych było co najmniej o połowę mniej.” – mówi prof. Kobayashi.
Od początku pilotażu jednoznacznie określono, kto może wykonywać leczenie za pomocą trombektomii mechanicznej. „Przestrzegamy zasad z aktów prawnych czyli zapisu w rozporządzeniu Ministerstwa z 2018 roku, w którym są wymienieni wszyscy specjaliści mogący brać udział w tych procedurach, są tam także kardiolodzy. Rozporządzenie zawiera warunki na jakich poszczególni specjaliści mogą uczestniczyć w zabiegach.” – mówi prof. Słowik.


Etyka jak bomba tyka


W stanowisku NRL można przeczytać: „Ograniczanie możliwości wykonywania tej procedury do lekarzy jednej specjalizacji lub tzw. „certyfikowanych” jest zdaniem Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej nieetyczne.” Jak do tego stwierdzenia odnoszą się neurolodzy? W interdyscyplinarnym zespole uprawnionym do wykonywania trombektomii, jak wskazuje prof. Słowik, akceptowana jest obecność lekarza specjalisty w dziedzinie rentgenodiagnostyki, radiologii, radiodiagnostyki, radiologii i diagnostyki obrazowej, neurochirurgii, neurochirurgii i neurotraumatologii, neurologii i kardiologii, którzy spełniają wymagania samodzielnego operatora. Musi być anestezjolog, dwie pielęgniarki operacyjne z co najmniej rocznym doświadczeniem instrumentowania do zabiegów wewnątrznaczyniowych, pielęgniarka anestezjologiczna i technik elektroradiolog. Operator musi mieć udokumentowane uczestnictwo w co najmniej 150 zabiegach z zakresu neuroradiologii, w tym co najmniej 50 zabiegów przeprowadzonych samodzielnie albo wykonanie 50 zabiegów z zakresu endowaskularnego leczenia naczyń domózgowych i wewnątrzczaszkowych (w tym co najmniej 5 zabiegów leczenia naczyń wewnątrzczaszkowych wykonanych samodzielnie lub w obecności proktora, który wykonał samodzielnie co najmniej 50 zabiegów wewnątrzczaszkowych). „Zarzutu o nieetyczności ograniczenia procedury do jednej specjalizacji nie rozumiem, dlatego, że po to robi się specjalizacje, żeby wykonywać określonego typu zabiegi. To tak, jakby twierdzić, że ograniczanie operowania glejaków mózgu tylko dla neurochirurgów jest nieetyczne. To absolutnie kuriozalny zarzut i bezpodstawny ze względów formalnych.” – uzupełnia prof. Kobayashi.

Lekarz lekarzowi …?


Pilotaż realizowany jest od 2018 roku. Dlaczego dopiero teraz pojawiają się takie postulaty ze strony kardiologów i NRL? Prof. Słowik, podejrzewa, że niektóre środowiska medyczne poszukują sposobu, żeby przejąć leczenie tą metodą. Stąd ostatnio ich intensywna aktywność w mediach i próba skonfliktowania środowiska; bez uwzględniania w tej narracji dobra pacjenta i wydolności systemu. Prof. Sławek zauważa, że spór nie jest nowy. „Kiedy minister Łukasz Szumowski powoływał pierwsze siedem ośrodków, to jednym z nich był Instytut Kardiologii w Aninie, w którym nigdy nie było ani nie ma oddziału udarowego czy neurologicznego. To samo w sobie, już u zarania, było złym pomysłem i środowisko neurologów to skutecznie oprotestowało. „Muszę przyznać uczciwie, że mieliśmy niedawno spotkanie z kardiologami i NRL online i odnieśliśmy wrażenie, że temat jest zamknięty, że przekonaliśmy ich do naszych racji. Zdziwiło więc nas pismo, które kilka dni temu przeczytaliśmy.”− komentuje prof. Sławek.

Pilotaż „Leczenie ostrej fazy udaru niedokrwiennego za pomocą przezcewnikowej trombektomii mechanicznej naczyń domózgowych lub wewnątrzczaszkowych” został przedłużony na kolejne dwa lata. Prof. Rejdak potwierdza, że będzie to dobry czas, by się jemu przyjrzeć i go rozwijać. Jednak pewne rzeczy, które już zdały egzamin, nie powinny ulegać zmianie.

PDF

Zobacz także