Przez kilka lat był Pan osobą, która dopuszczała badania kliniczne. Blisko 1600 badań klinicznych przeszło przez Pana ręce. Korzystając z Pana doświadczenia, chciałabym zapytać, jakie jest Pana zdanie na temat stosowanego obecnie przez AOTMiT sposobu oceny efektywności terapii onkologicznych? Czy uważa Pan, że ten system jest optymalny?
Z oceną produktów leczniczych przed podjęciem decyzji refundacyjnej jest tak, jak z zakupem samochodu. Mamy różne parametry np. zużycie paliwa, droga hamowania, czas przyspieszania itp. Tak samo jest z lekami. Leki tak naprawdę oceniane są w badaniach klinicznych, które są niezwykle istotne, ponieważ wpływają na cały proces dopuszczenia do obrotu, jak również procedurę decyzji refundacyjnej. Jeżeli chodzi o podejście AOTMiT, to pozwolę sobie użyć skandalicznego określenia, że jest trochę skostniałe. Wydaje mi się, że inaczej oceniano w badaniach klinicznych leki w wieku XX czy XIX. Natomiast wiek XXI wymusza szersze spojrzenie. Wiadomo, że każde badanie kliniczne musi być ocenione według kryteriów, punktów bezwzględnych stosowanych we wszystkich badaniach klinicznych. Tych punktów bezwzględnych jest wiele. Chciałbym tu poruszyć dwa z nich: OS, czyli przeżycie całkowite oraz PFS, czyli pomiar wydłużenia czasu do progresji choroby.
Zwłaszcza że to pierwsze kryterium - całkowitych przeżyć pacjentów jest trochę wątpliwe i nie zawsze możliwe do zastosowania.
Tak. Dzisiaj nasza technologia z zakresu wytwarzania nowoczesnych cząsteczek poszła niezwykle na przód i nie mamy jednego leku na całe życie, tylko jeden lek nie tylko dla jednego chorego, ale na jeden z etapów leczenia danego chorego. Jeżeli mówimy o pomiarze przeżycia całkowitego, to musimy pamiętać, że na przeżycie pacjenta w danej jednostce chorobowej składa się niezwykle dużo czynników. To nie jest tak, że podajemy jeden, cudowny lek. Tak dzieje się tylko w reklamach u specjalistów od marketingu, gdzie leki są mądre i cudowne. My pacjenta leczymy wieloma lekami i terapie wcześniejsze albo późniejsze, lub obie, wpływają na przeżycie całkowite. W związku z tym oceniając nowe cząsteczki przed wprowadzenie ich do refundacji, warto byłoby się pochylić również nad PFS jako punktem końcowym badania klinicznego, nie tylko nad OS. Europejska Agencja Leków również zwróciła na to uwagę i zaproponowała połączenie punktu końcowego OS z punktem końcowym PFS w postaci PFS2, ponieważ doszła do wniosku, że jest nieetyczne przedłużanie badania klinicznego w przypadku cząsteczek dobrze rokujących - bo pacjent żyje. Trudno codziennie pukać do sali i sprawdzać czy pacjent jeszcze żyje. To okropne i mówię to jako pacjent onkologiczny. Z drugiej strony często pojawiają się fantastyczne produkty lecznicze, które wymagają szybkiego wdrożenia. Natomiast wyczekiwanie na zmierzenie punktu OS jest dużym wydłużeniem, co skutkuje tym, że jeżeli ludzie nie mają dostępu do dobrych leków, to okrutną konsekwencją jest to, że żyją krócej. W związku z tym coś trzeba zrobić.
W jakich przypadkach należałoby zdecydowanie uznać, że opóźnienie progresji choroby, czyli ten istotny czynnik, jest wartościowym punktem końcowym badania klinicznego?
Pomiar opóźnienia progresji choroby jest bardzo cennym biomarkerem badania klinicznego w sytuacjach, kiedy zaczyna się choroba nowotworowa. Choroba nowotworowa postępuje powoli i jest leczona przy wykorzystaniu immunoterapii. To, w mojej opinii, są takie trzy elementy niezwykle istotne dla wyboru PFS i odłożeniu na czas późniejszy OS. Jeżeli mamy choroby nowotworowe, które są niezwykle dynamiczne i guz rośnie szybko, to wówczas przeżycie całkowite ma znaczenie. Jak wspomniałem, jeśli mamy jeden lek i jedną terapię, wtedy OS. Natomiast jeżeli mamy wiele różnych terapii i linii leczenia, wtedy pomiar OS jest pomiarem jakby wszystkiego razem, a nie odnosi się do jednego leku. Z kolei PFS odnosi się do konkretnego produktu leczniczego w konkretnym badaniu klinicznym.
Wydaje mi się, że potrzebna jest, patrząc z perspektywy pacjenta, dyskusja o tym, jakie optymalne sposoby powinniśmy stosować przy ocenie leku. Powiedział Pan, że system, który mamy w Polsce jest skostniały. Jak zatem powinna wyglądać dyskusja z perspektywy pacjenta?
Wydaje mi się, że należy rozmawiać w szerszym gronie tzn. z jednej strony powinni być regulatorzy, czyli w tym przypadku AOTMiT. Powinien być silnie zaangażowany resort zdrowia, bo tam są podejmowane ostateczne decyzje. Trzecią grupą powinny być osoby prowadzące badania kliniczne i mają doświadczenie w analizie badań klinicznych, ponieważ one mają pogląd z wielu sytuacji klinicznych. Czwarta grupa to pacjenci, którzy też muszą w tym kierunku się edukować i przygotowywać. I piąta grupa, która stoi trochę na uboczu, ale też wymagająca modyfikacji swojej aktywności, to komisje bioetyczne, ponieważ są one bardzo różne w Polsce. Byłoby dobrze, gdyby członkowie tych komisji uczestniczyli w różnych dyskusjach związanych z badaniami klinicznymi, bo jest to procedura edukacyjna dla wszystkich zainteresowanych tym tematem, mało tego, odpowiadają za podejmowane decyzje przed społeczeństwem.
Wydaje mi się, że uznanie opóźnienia progresji choroby jako wartościowego punktu końcowego badania klinicznego ma związek z tym, że zmienia się profil pacjenta onkologicznego. Pacjenci onkologiczni, to ludzie aktywni, w średnim wieku, a nie starsi, jak zwykliśmy myśleć. Skuteczność ich leczenia, szybki dostęp do nowych terapii są szczególnie istotne właśnie ze względu na zmianę profilu pacjenta.
Mówimy studentom, że nowotwór staje się chorobą przewlekłą. Ale ustawodawstwo i wszystko co się dzieje w naszym państwie nie podąża za tym szczytnym hasłem, bo czasami obserwując efektywność AOTMiT i podejmowane decyzje, to odnoszę, może niesprawiedliwe wrażenie, że nowotwór traktowany jest jako kara za grzechy, i że nie warto pomagać takim pacjentom, bo już im nic nie pomoże. Ja reprezentuję zupełnie inny pogląd. Uważam, że postęp nauki jest ogromny i należy go wykorzystywać, bo jest zbrodnią nie korzystać z tego, co nauka przynosi. Wydaje mi się, że powinno się z urzędnikami odpowiedzialnymi za nasze życie i zdrowie rozmawiać i również edukować na wszystkich tych etapach.
