Uczestnicy Forum Raka Piersi dyskutowali nad doskonaleniem procesów terapeutycznych, opierając się na medycynie personalizowanej i dostosowaniu rozwiązań systemowych do zmieniających się paradygmatów terapeutycznych.
Bez diagnostyki genetycznej trudno zaprojektować leczenie szyte na miarę
Profesor Renata Duchnowska, kierownik Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie wskazała na znaczenie testów wielogenowych, które pomagają w doborze właściwego leczenia. Wcześniej wybór leczenia w hormonozależnym (luminalnym) HER2-ujemnym raku piersi był oparty na czynnikach kliniczno-patomorfologicznych, które nie zawsze odpowiadały na pytanie, jak dobrać terapię uzupełniającą. – Testy wielogenowe nie są nowością, bo na rynku międzynarodowym są od wielu lat. Niestety w Polsce wciąż nierefundowane. Jest ich już sporo: Oncotype DX i MammaPrint, Breast Cancer Index czy też EndoPredict. Wszystkie mają wartość prognostyczną i mówią, kogo leczyć. Wśród nich wyróżnia się Oncotype DX, który jako jedyny, mówi, jak leczyć– podkreśliła. Dodała, że skuteczność Oncotype DX została potwierdzona w dwóch dużych badaniach klinicznych: TAILORx u pacjentek bez zajętych pachowych węzłów chłonnych i RxPONDER u kobiet z zajętymi 1–3-pachowymi węzłami chłonnymi.
Doktor hab. Michał Jarząb z Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Piersi Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego w Gliwicach mówił o opublikowanych w październiku br. w czasopiśmie naukowym „Współczesna Onkologia” wynikach badań PONDx, które pokazały, jaki wpływ ma zastosowanie testu wielogenowego Oncotype DX na podejmowanie decyzji klinicznych. Okazało się, że zmniejsza wykorzystanie chemioterapii u pacjentek z wczesnym rakiem piersi HER2-ujemnym/ HR-dodatnim bez zajęcia węzłów chłonnych. Po wykonaniu testu Oncotype DX redukcja chemioterapii dotyczyła 40% pacjentów. Natomiast jej zastosowanie po teście, mimo wcześniejszej decyzji negatywnej, dotyczyło 10% chorych. – Wykorzystanie testu pozwoliło prowadzić leczenie zgodnie z tym, co mówią algorytmy amerykańskie i algorytm ESMO (European Society for Medical Oncology). Przed wykonaniem testu lekarz i pacjent podejmowali decyzję dotyczącą zastosowania chemioterapii. Następnie konfrontowaliśmy pacjenta i lekarza z wynikiem testu. I okazało się, że zmniejszyła się liczba niepotrzebnie stosowanych chemioterapii. Była też grupa chorych, u których na podstawie czynników klasycznych chemioterapia nie byłaby zastosowana, a po skonfrontowaniu w wynikiem testu chemioterapię zastosowano – wskazał.
Zastosowanie testów pozwoliło też ujednolić postępowanie terapeutyczne, bo wcześniej zdarzało się, że jeden lekarz zalecał chemioterapię, a inny nie. A to wpływa na poziom zaufania chorych do ich lekarzy.
Narzędzie rozwiązywania dylematów decyzyjnych
Profesor Barbara Radecka, ordynator Kliniki Onkologii Opolskiego Centrum Onkologii im. prof. Tadeusza Koszarowskiego w Opolu, wskazała, że dotychczas wybierając metodę leczenia kierowano się kliniczno-patomorfologicznymi czynnikami i na ich podstawie definiowano trzy grupy rokownicze: chore z wysokim, pośrednim i niskim ryzykiem nawrotu. Postępowania były dostosowane do tego podziału. – Jednak w grupie chorych średniego ryzyka, które nazywam „szarą strefą”, wytyczne były niejednoznaczne. Mówiły, że być może włączenie chemioterapii przyniesie dodatkową korzyść. Testy wielogenowe pozwoliły doprecyzować stanowisko w tej grupie. (...) My wiemy, w jakiej kohorcie chorych te testy powinny być refundowane. A ich wykorzystanie zmniejszy liczbę wykonywanych chemioterapii. I lekarz będzie mógł z przekonaniem odstąpić od półrocznego toksycznego leczenia, które może mieć trwałe następstwa, np. w postaci neuropatii – przekonywała.
Profesor Renata Duchnowska podkreśliła, że testy mają już ugruntowaną pozycję w zaleceniach międzynarodowych, zarówno amerykańskich, jaki europejskich.
– Podkreślam zalecenia National Cancer Comprehensive Cancer Network (NCCN) edycję polską, bo one będą stanowić drogowskaz refundacji dla Ministerstwa Zdrowia. Pracowaliśmy nad nową wersją zaleceń dla Polski i tam podkreśla się rolę Oncotype DX we wszystkich algorytmach zarówno przed menopauzą, jak i po niej. I zgodnie z tymi wytycznymi powinniśmy w praktyce klinicznej postępować – rekomendowała.
Korzyści dla pacjenta
Doktor hab. Michał Jarząb wskazał, że lekarz proponujący pacjentom rozwiązania nierefundowane naraża się na szereg wątpliwości etycznych. – A uniknięcie chemioterapii to eliminacja szkód, jakie wyrządza ona dla szpiku, neurotoksyczności. To są następstwa wieloletnie, często skutkujące niezdolnością do pracy. 70–80% chorych na raka piersi, którzy mają chemioterapię uzupełniającą, jest niezdolnych do pracy – wyliczał. – Dla mnie najważniejszy jest czynnik zaufania między lekarzem i pacjentem, bo decyzja podejmowana bez testu jest mniej rzetelna – dodał.
Magda Kardynał, prezes organizacji pacjentów OmeaLife dodała, że chore obawiają się destrukcji wynikającej z toksyczności leczenia, wypadania włosów, złego wyglądu i samopoczucia. – Wyedukowane pacjentki będą wiedziały, kiedy wykonanie testu ma sens. Więc nie należy się obawiać, że będzie to tak duża grupa, która stanie się wyzwaniem kosztowym dla systemu. A w nowoczesnej personalizowanej medycynie pacjent powinien mieć dostosowaną terapię i i utrzymać jak najlepszą jakość życia – wskazała.
Klinicyści podkreślali, że nawet do 80% chorych na wczesnego luminalnego HER2-ujemnego raka piersi nie wymaga chemioterapii.
Ewa Milewska z Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia poinformowała, że resort jest otwarty na wnioski środowisk klinicznych i pacjenckich, doceniając rolę medycyny spersonalizowanej. A podejmując decyzje, bierze też pod uwagę wpływ na budżet płatnika.
Iwona Kasprzak, dyrektor Departamentu Gospodarki Lekami Narodowego Funduszu Zdrowia przyznała, że problem dostępności testów wielogenowych jest istotny i z pewnością trzeba będzie je do koszyka świadczeń gwarantowanych wprowadzić.
Profesor Barbara Radecka przyznała, że chemioterapia nie stanowi dużych kosztów, ale jeśli doliczymy 16 podań w szpitalu i refundację leków przeciwwymiotnych, opłacalność technologii jest do udowodnienia.
Dostosowanie rozwiązań systemowych do paradygmatów terapeutycznych
Profesor. Barbara Radecka zaznaczyła, że wczesny rak piersi leczony jest z intencją wyleczenia. – W chorobie wczesnej stosujemy leczenie radykalne mające na celu wyleczenie, co oznacza, że choroba nie wróci i chory nie umrze z jej powodu – wyjaśniła.
Doktor Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Warszawie wskazała, że chore na wczesnego hormonozależnego raka piersi to grupa zróżnicowana. Pacjentki z grupy wysokiego ryzyka nawrotu choroby powinny dostać chemioterapię i hormonoterapię oraz – zgodnie z obowiązującymi europejskimi standardami – zostać skierowane do leczenia uzupełniającego inhibitorami CDK4/6. – Mamy zarejestrowane dwa leki, które wykazały skuteczność w wydłużaniu czasu do pojawienia się nawrotu lub w jego uniknięciu abemacyklib i rybocyklib. Abemacyklib jest dla chorych z wysokim ryzykiem nawrotu i powinien być stosowany przez 2 lata, a rybocyklib wykazał skuteczność w grupie średniego i dużego ryzyka. Niestety w tym wskazaniu nie mamy refundacji inhibitorówi CDK4/6 – ubolewała.
– Mamy nadzieję, że proces refundacyjny szybko się zakończy i będziemy mogli stosować te leki na wczesnym etapie choroby – zaznaczyła prof. Barbara Radecka.
Cykliby to substancje blokujące cząsteczki kierujące cyklem komórkowym. Leki tej rodziny hamują podział komórek nowotworowych, a w konsekwencji powodują ich śmierć.
– To znakomita terapia, nietoksyczna, doustna, możliwa do stosowania w warunkach domowych. Dzięki niej jesteśmy w stanie odsunąć nawroty i powinniśmy to zrobić – dodała.
Magda Kardynał podkreślała, że kobiety, u których wcześnie wykryto raka piersi to te robiące badania profilaktyczne. I to im odmawia się leczenia, które pozwala uniknąć nawrotu choroby. Koszt leku przez aptekę szpitalną to ok. 6,5 tys. zł na miesiąc przez 2 lata. – Nie możemy okradać tych kobiet z przyszłości. A nawrót choroby i ponowne leczenie będzie kosztować więcej, bo te same leki w sytuacji nawrotu stosuje się już bez ograniczeń czasowych – apelowała.
Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia zaznaczył, że w Polsce niemal wszystkie terapie w raku piersi są dostępne.
Poinformował, że obecnie trwa postępowanie refundacyjne dla abemacyklibu we wskazaniu leczenia wczesnego raka piersi HR+/HER2- u pacjentek z wysokim ryzykiem nawrotu. Firma otrzymała decyzję negatywną rok temu i podjęła drugie podejście. Wniosek jest w AOTMiT. Producent drugiego leku właśnie zarejestrował w Europie podobne wskazanie.
