Palenie: choroba powodująca szereg innych chorób
Według danych WHO liczba palaczy w Polsce sięga ponad 7,6 miliona osób i nie zmienia się zasadniczo od kilku lat. W ostatnich 7 latach (2015-2022) o blisko 20 proc. wzrosła natomiast skala palenia. Tylko w ubiegłym roku polscy palacze wypalili rekordową liczbę ponad 49,6 miliarda sztuk papierosów.
Według najnowszego raportu Ministerstwa Zdrowia, NIZP-PZH oraz NPZ „Stan zdrowia ludności Polski i jej uwarunkowania 2022 r.”, palenie było w ub. roku głównym czynnikiem ryzyka zdrowotnego w naszym kraju. Jego udział w całkowitym obciążeniu zdrowotnym polskiego społeczeństwa wynosił 6,03% (4743,8 DALY/100 tys.)
W międzynarodowej klasyfikacji chorób WHO ICD-11 palenie papierosów sklasyfikowano jako jednostkę chorobową: zespół uzależnienia od nikotyny.
– Uzależnienie jest patologicznym stanem ośrodkowego układu nerwowego, spowodowanym zaburzeniem układu nagrody. Polega ono na natrętnym, niekontrolowanym poszukiwaniu czynnika nagradzającego – określonego typu przyjemności – oraz jego stosowaniem, mimo oczywistych poważnych zagrożeń dla zdrowia i życia – mówił podczas spotkania eksperckiego w krakowskiej Okręgowej Izbie Lekarskiej prof. dr hab. n. med. Janusz Heitzman z Instytutu Psychiatrii i Neurologii.
– Można mówić o tzw. układzie nagrody, który jest źródłem motywacji. Został odkryty przypadkowo w czasie stymulacji mózgu. Patologie układu nagrody prowadzą do zachowań destruktywnych. Uzależniającym czynnikiem nagradzającym może być substancja chemiczna, taka jak np. nikotyna albo specyficzne zachowania jak np. hazard, kleptomania, seksoholizm, pracoholizm. Jest to choroba chroniczna, z nawrotami występującymi nawet po długich okresach abstynencji – dodał prof. Heitzman.
Palenie powoduje szereg chorób. Przede wszystkim – raka płuc. Szacuje się, że 9 na 10 osób, które zachorowały na nowotwór płuca jest lub było palaczami. W Polsce 93 proc. mężczyzn oraz 77 proc. kobiet po 35 roku życia cierpiących na tę chorobę to obecni lub byli palacze tytoniu.
Związek między paleniem a nowotworem płuca wykazano w badaniach naukowych już blisko 50 lat temu. W kolejnych latach udokumentowano też wpływ dymu papierosowego i zawartych w nim karcynogenów na powstawanie innych rodzajów nowotworów, np. raka krtani, jamy ustnej, gardła, pęcherza, przełyku, nerki, żołądka czy trzustki.
Badania naukowe wiążą palenie z ryzykiem zachorowania na przynajmniej 16 różnych typów nowotworów. Według WHO palenie jest przyczyną średnio co czwartego zgonu z powodu choroby nowotworowej na świecie. Ekspozycja na dym papierosowy, znacząco zwiększa ryzyko zachorowania na nowotwór również u osób niepalących, czyli tzw. biernych palaczy. Zgodnie z obecnym stanem wiedzy, dym papierosowy zawiera bowiem 69 karcynogenów, czyli związków powodujących choroby nowotworowe.
Uzależnienie bywa tak silne, że z papierosów nie są w stanie zrezygnować nie tylko pacjenci onkologiczni, lecz także chorujący na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POCHP), którzy walczą o oddech każdego dnia.
– Świadomość szkodliwości palenia tytoniu jest w Polsce bardzo powszechna, zarówno wśród palących jak i niepalących. A jednak redukcja tego czynnika jest bardzo niska. Pytałem moich pacjentów z chorobami płuc, którzy przed wizytą w gabinecie jeszcze „puszczali dymka”, czy wiedzą co im grozi. No tak, mówili, wiemy. Nowotwór... Nie proszę pana, mówiłem wtedy ja, grozi panu obturacyjna choroba płuc, a wtedy dostanie pan butlę z tlenem i nie będzie pan mógł zapalić. Niestety, ten żart nie sprawił, żeby któryś z moich pacjentów rzucił palenie, wiec zaprzestałem jego opowiadania – mówił prof. Tomasz Guzik, specjalista chorób wewnętrznych, alergolog.
Terapie nikotynozastępcze
Rekomendowaną przez WHO strategią leczenia nikotynizmu jest obecnie terapia nikotynozastępcza z użyciem plastrów nikotynowych lub gum z nikotyną. Pacjentom zaleca się też farmakoterapię bupropionem lub warenikliną, zwiększając ich szansę na rzucenie nałogu”
„Nikotynowa Terapia Zastępcza (NTZ) w przybliżeniu podwaja szansę powodzenia i powinna być dostępna dla palaczy. NTZ jest bezpieczna i oferuje bezpieczniejszą formę dostarczania nikotyny palaczom. Z tego powodu NTZ powinna być dostępna przynajmniej tak szeroko, jak papierosy. Ponadto państwa mogą rozważyć subsydiowanie kosztów leków z funduszy publicznych” – podaje WHO w swoich wytycznych dla europejskiej strategii wspierającej rzucanie palenia (WHO European strategy for smoking cessation policy).
Żaden z preparatów NTZ ani leków wspierających rzucanie palenia nie jest obecnie refundowany przez NFZ. W ostatnich latach zmalała też dostępność lekarzy kontraktujących z NFZ leczenie nikotynizmu: na pomoc w POZ-ach mogą liczyć palacze w 5 z 16 województw.
Podczas spotkania eksperckiego w Okręgowej Izbie Lekarskiej w Krakowie prof. Janusz Heitzman podkreślił, że poważnym ograniczeniem w przypadku stosowania NTZ oraz farmakoterapii nikotynizmu jest też ich długofalowa skuteczność. Wielu pacjentów po pewnym okresie abstynencji nikotynowej wraca niestety do nałogu.
NTZ i farmakoterapia mają również inne ograniczenia. Przykładowo, przy stosowaniu niektórych środków nie wolno jeść przed i po ich podaniu. Inne mogą wywołać działania niepożądane, takie jak bezsenność, ryzyko drgawek, nudności czy wysypki. Pacjenci często nie radzą sobie z objawami post-absynencyjnymi i nie wytrzymują ich niepożądanych skutków, wskutek czego rezygnują z leczenia i wracając do papierosów.
Psychiczne podłoże uzależnienia
Nikotyna uzależnia bardzo szybko i bardzo mocno. W skrajnych przypadkach uzależnienie od tej substancji można porównać z uzależnieniem od narkotyków. Ma to związek z mechanizmem stymulowania produkcji dopaminy, zwanej hormonem szczęścia, a więc neuroprzekaźnika, odpowiedzialnego za poprawę nastroju.
Zaciągnięcie się papierosem skutkuje niemal natychmiastowym dostarczeniem nikotyny do ośrodka nagrody w mózgu, gdzie dociera w zaledwie 7 sekund. Następuje wyrzut dopaminy i odczucie przyjemności. Poziom dopaminy szybko jednak spada. A organizm palacza żąda kolejnej dawki.
Proces uzależnienia ma podłoże biologiczne i psychiczne. To drugie jest równie trudne do przezwyciężenia. Temu uzależnieniu sprzyjają też określone sytuacje życiowe: papieros często bywa atrybutem dorosłości lub środowiska społecznego, w niektórych środowiskach może być postrzegany jako oznaka męskości, stając się nieodłącznym dodatkiem do kawy, meczu, spotkania towarzyskiego itd. Chęć zapalenia papierosa mogą też wzmacniać wzorce rodzinne oraz ciekawość. Ten ostatni czynnik dotyczy przed wszystkim ludzi młodych, którzy niestety uzależniają się bardzo szybko. 22 tys. polskich uczniów w wieku 16 – 18 lat już pali papierosy.
– Każdego dnia w naszym kraju około 500 młodych ludzi rozpoczyna palenie – mówił prof. Andrzej Matyja, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej w latach 2018-2022. – W Polsce papierosy pali 26 proc. dorosłej populacji. Mamy jeden z trzech najniższych odsetków tych, którzy rzucili palenie. Rzucić palenie nie jest łatwo. Wie to każdy, kto próbował. Statystyki mówią, że 95 proc. spośród tych, którzy próbują, jednak wraca do nałogu. W sytuacji, gdy palacz nie ma możliwości rzucenia palenia papierosów – bo na tym polega nałóg – a farmakoterapia nie jest skuteczna, trzeba zaproponować środki alternatywne. Ważna jest edukacja. Musimy wiedzieć, co jest bezpieczne, a przynajmniej bezpieczniejsze od dymu wydobywającego się z papierosa i wiedzieć, co szkodzi. To trochę jak nakaz jazdy w kasku na motorze. Nie uchroni przed wypadkiem, ale znacznie zminimalizuje szkody – mówił prof. Andrzej Matyja, wprowadzając do dyskusji temat tzw. redukcji szkód.
„Eliminować lub zmniejszać szkody”, czyli WHO o potrzebie redukcji szkód
Jako pierwsza na potrzebę ograniczenia szkodliwego oddziaływania wyrobów tytoniowych zwróciła uwagę Światowa Organizacja Zdrowia, wzywając państwa do podejmowania działań w tym zakresie.
Artykuł 1 Ramowej Konwencji WHO o Ograniczeniu Użycia Tytoniu (FCTC) wskazuje na potrzebę ograniczania użycia tytoniu i szkodliwego działania wyrobów tytoniowych:
„Ograniczenie użycia tytoniu oznacza zbiór strategii ograniczenia popytu, podaży i szkodliwego działania (w oryginale: harm reduction), których celem jest poprawa stanu zdrowia ludności poprzez eliminowanie lub zmniejszanie konsumpcji wyrobów tytoniowych i narażenia na dym tytoniowy”.
Zdaniem ekspertów zebranych w krakowskiej Okręgowej Izbie Lekarskiej strategia wyrażona w powyższym artykule WHO w naszym kraju w zasadzie nie istnieje. Tymczasem programy redukcji szkód mogłyby stać się częścią trzeciorzędowej profilaktyki nikotynizmu. W jej ramach u osób palących, w przypadku których farmakoterapia nie doprowadziła do abstynencji nikotynowej, można zastąpić metodę przyjmowania nikotyny i zamiast kontynuować palenie – dostarczać nikotynę ze źródła o mniejszej toksyczności niż papieros. Wśród takich źródeł wymienia się e-papierosy czy systemy podgrzewające tytoń (obydwie metody nazywane są „elektronicznymi systemami dostarczania nikotyny”) lub woreczki z nikotyną czy snus. Osoby palące, które korzystają z takich produktów zamiast palenia papierosów, zmniejszają dawkę pochłanianych toksyn ze względu na eliminację lub znaczącą redukcję pochodnych procesu spalania. Terapie wykorzystujące takie formy suplementacji nikotynowej określa się niekiedy mianem „pomostowych” (ang. bridging therapies).
W ocenie Międzynarodowej Agencji ds. Badań nad Rakiem IARC WHO, najwięcej substancji rakotwórczych powstaje podczas spalania tytoniu i jest obecnych we wdychanym przez palaczy dymie z papierosów: „Wyroby tytoniowe do palenia uważa się za produkty najwyższego ryzyka (...) Elektroniczne systemy dostarczania nikotyny wydają się być znacznie mniej szkodliwe niż wyroby tytoniowe do palenia, choć długoterminowe ryzyko [związane z ich używaniem] nie jest jeszcze znane”.
W wytycznych IARC WHO (IARC Handbooks of Cancer Prevention, vol. 12, Methods for Evaluating Tobacco Control Policies) czytamy zaś: „Epidemiologia jest jasna: zagrożenia zdrowotne wynikające z palenia tytoniu są znacznie wyższe niż te związane z używaniem tytoniu bezdymnego. Zagrożenia zdrowotne wynikające z używania różnego rodzaju tytoniu bezdymnego różnią się od siebie znacząco, w zależności od ich [produktów] toksyczności. (...) Odnotowano już pewne sukcesy w zmniejszaniu toksyczności w przypadku bezdymnych wyrobów tytoniowych”.
Choć w wyrobach alternatywnych do papierosów powstaje wielokrotnie mniej substancji toksycznych, to wszystkie zawierają nikotynę, a więc nadal podtrzymują samo uzależnienie. Bo nikotyna uzależnia, niezależnie od formy jej podania. Włączając w to również produkty terapii nikotynozastępczej.
Europejskie Biuro WHO podkreśla jednak, że w przypadku tych tzw. elektronicznych systemów dostarczającyh palaczom nikotynę: „Dysponujemy już rozstrzygającymi dowodami naukowymi na to, że całkowite zastąpienie palenia papierosów elektronicznymi systemami dostarczającymi nikotynę zmniejsza narażenie na liczne toksyny i karcynogeny zawarte w dymie tytoniowym”.
W Europejskim Kodeksie Walki z Rakiem czytamy zaś: „Nie istnieje bezpieczny sposób używania tytoniu, a palenie stanowi najbardziej niebezpieczną formę jego użycia z uwagi na największe ryzyko zachorowania na raka wynikające ze spalania tytoniu lub dymu tytoniowego, ponieważ podczas procesu spalania powstają najbardziej toksyczne substancje, w tym substancje rakotwórcze”.
Pilna potrzeba badania alternatyw do papierosów
W toku dyskusji prof. Andrzej Matyja podkreślił, że nadal brakuje badań wpływu produktów alternatywnych do papierosów na stan zdrowia populacji palących w Polsce. Zaproponował rozmowy w tym zakresie z Agencją Badań Medycznych, dotyczące finansowania badań w zakresie redukcji szkód związanych z paleniem papierosów.
Prof. Ewa Czarnobilska podkreśliła, że jako kierownik toksykologii mogłaby zaproponować pomysł na badania związane z metabolitem benzo-a-pirenu. Z kolei prof. Jolanta Pytko-Polończyk, zajmująca się pacjentami z nowotworami głowy i szyi, wyraziła gotowość przystąpienia do wspólnego projektu w tym obszarze.
W ocenie prof. Matyi środowisko krakowskie może dać impuls do szerszej dyskusji nt. redukcji szkód i potencjalnych badań naukowych w całym kraju. Były prezes NIL poprosił ekspertów o przesłanie swoich rekomendacji w tym zakresie.
– W tak szerokim gronie eksperckim mamy szansę wpłynąć na zdrowie publiczne w Polsce – powiedział na zakończenie prof. Matyja.
