Prof. Karina Jahnz‑Różyk: Zatrzymać marsz alergiczny

Pani Profesor, jakie są kluczowe argumenty przemawiające za rozszerzeniem refundacji terapii podjęzykowej dla dzieci już od piątego roku życia jako leczenia prewencyjnego w rozwoju tzw. marszu alergicznego, a nawet w rozwoju astmy? Jakie korzyści dla systemu mogłoby to przynieść w takiej dłuższej perspektywie?

Alergenowa swoista immunoterapia jest leczeniem przyczynowym wielu chorób alergicznych wywołanych alergenami wziewnymi. W Polsce są to najczęściej roztocza kurzu domowego, ale również trawy, zboża, chwasty czy sierści zwierząt; jady owadów bąkoskrzydłych (ale to nie jest temat, który dzisiaj chcielibyśmy omówić, bo on w Polsce jest dobrze zorganizowany). Natomiast jeśli chodzi o alergeny wziewne, to mamy dwie podstawowe metody stosowania tej terapii, która jest dosyć długa. Trwa od 3 do 5 lat. Może być to leczenie podskórne, czyli iniekcyjne, więc pacjent na początku dość często musi się zetknąć z placówką ochrony zdrowia, bo co tydzień musi przyjść na iniekcję, a potem raz na 4-6 tygodni przez 3, czasami do 5 lat. Alternatywą są właśnie szczepienia podjęzykowe, które są łatwiejsze w zorganizowaniu takiej terapii dla pacjentów, ale w tym również dla dzieci.

Wiemy, że choroba alergiczna zaczyna się w wieku dziecięcym. Najczęściej jest to alergia skórna wywołana alergią na mleko lub jajko kurze, która wywołuje atopowe zapalenie skóry i to jest początek marszu alergicznego. Potem dołączają się inne alergeny, które również powodują choroby alergiczne: od nieżytu nosa, nieżytu spojówek, ale w tym również astma oskrzelowa i właśnie atopowe zapalenie skóry. I to jest leczenie, które przerywa marsz alergiczny, stąd koncepcja, aby próbować leczyć pacjentów immunoterapią również w tych młodszych grupach wiekowych, ponieważ mamy dosyć dobrze zorganizowany system refundacji alergenów podawanych podskórnie, są w Polsce dostępne, w dobrych cenach (dopłaty pacjenta do leczenia, np. już za 3,20 zł można taką szczepionkę uzyskać). Natomiast terapie podjęzykowe do niedawna jeszcze były terapiami droższymi, bo nie były refundowane. Co to oznacza? Leczenie jeżeli jest nierefundowane, to zwykle jego dostępność dla pacjenta jest trudniejsza. Skąd pomysł, żeby jednak próbować podawać w tych młodszych grupach wiekowych: to jest właśnie zahamowanie marszu alergicznego, ingerencja w układ immunologiczny, ale w efekcie jest to również prewencja astmy.

My się tej astmy bardzo boimy, bo to jedna z trudniejszych chorób o podłożu alergicznym, zagrażająca zdrowiu, jakości życia, a czasami życiu pacjenta. Więc nawet najnowsze wytyczne międzynarodowe (my posługujemy często dokumentem GINA - to międzynarodowy dokument uaktualniany co roku) już wskazują w tej chwili na to, że nawet w tych lżejszych postaciach astmy, jeżeli pacjent jest uczulony na roztoczach kurzu domowego, to takie leczenie podjęzykowe powinno być stosowane.

Stąd, aby ta dostępność była, nie umniejszając żadnej z tych metod, dlatego że my musimy tę terapię indywidualizować, są pacjenci, którzy wymagają terapii podskórnych, to są pacjenci również, którzy mamy pewność, że przyjęli szczepionkę, więc to jest kwestia compliance'u. Natomiast jeżeli mówimy o terapiach podjęzykowych ten problem compliance'u może być nieco inny. Szczególnie dotyczy to młodzieży - między 12 a 18 rokiem życia. W przypadku małego dziecka to na pewno mama czy ojciec dopilnuje tego, żeby lek został przyjęty. Natomiast już w tej grupie starszej niekoniecznie. Jeżeli płatnik i regulator, czyli w naszym systemie Minister Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia decydują się na to, aby takie leczenie refundowane wprowadzić, to również te aspekty muszą być brane pod uwagę.

W kontekście szczepionek podjęzykowych warto wspomnieć, że nie wszystkie alergeny są dostępne. W Polsce dostępne są te najczęściej uczulające, czyli roztocza kurzu domowego, trawy i brzoza, bylica. Także to jest też aspekt, o którym trzeba rozmawiać. Na razie dyskusja toczy się wokół tych najczęstszych.

Pani Profesor, a z Pani praktyki klinicznej, jak często zdarza się, że rodzice rezygnują z rozpoczęcia immunoterapii podjęzykowej ze względu na wysoki koszt leczenia? I jakie to może mieć konsekwencje zdrowotne dla dzieci?

Musimy pamiętać, że w przypadku każdego leczenia przewlekłego, jakie stosujemy, zawsze trzeba liczyć się z tym, że albo pacjent albo rodzice dziecka mogą na jakimś etapie z tego leczenia zrezygnować, bo jeśli wcześniej ustąpią objawy i mimo tego, że my zalecamy, żeby utrzymać równowagę immunologiczną, to z różnych względów na przykład cenowych, rodzice się już nie decydują, żeby to leczenie kontynuować.

Czasami są to działania niepożądane, ale na pewno zawsze musimy myśleć o kosztach takiego leczenia, bo na pewno w odniesieniu do tych szczepionek podawanych podskórnie, te proporcje są inne, ta terapia jest terapią droższą. Wiem, że toczy się w tej chwili proces refundacyjny właśnie po to, żeby dopuścić również dla tych małych dzieci szczepienia podjęzykowe i my również na to czekamy. Nie umniejszając żadnej metodzie, chcielibyśmy, aby leczenie prowadzone było przez alergologów, bo mamy bardzo dobrze wykształconą grupę alergologów W Polsce jest ich już ponad 1500, więc liczba jest wystarczająca. Oczywiście możemy myśleć o jakiejś kooperacji z lekarzami rodzinnymi, np. w ramach opieki koordynowanej, bo taka możliwość też istnieje, ale zawsze musimy pamiętać, że nie będzie skuteczności szczepionki, jeżeli diagnoza nie będzie dobrze postawiona i żeby zapobiec pewnym nadużyciom z tym związanym, bo na przykład zdarzają się pacjenci, którzy mają uczulenie na kilka alergenów, muszą brać dwie szczepionki, więc ta diagnostyka w tej chwili też jest bardzo mocno rozbudowana, jest oparta o różne czynniki molekularne, więc proces diagnostyczny jest trudny i dość kosztochłonny, o tym też trzeba powiedzieć i temat, który jest ważny moim zdaniem, czyli wprowadzenia do koszyka świadczeń diagnostyki molekularnej dla niektórych pacjentów tak, aby diagnoza była dobra, a leczenie szyte na miarę.

Pani Profesor na koniec jeszcze przytoczę wyniki badania. 91% rodziców wskazało, że refundacja immunoterapii zachęciłaby ich do podjęcia leczenia. Czy Pani zdaniem decyzja o wprowadzeniu zmniejszyłaby realnie nierówności w dostępie do skutecznego leczenia?

Pewnie tak, bo tak jak mówię, tam gdzie jest refundacja, to jest dostępność i dotyczy to nie tylko szczepionek alergenowych, ale właściwie wszystkich leków zwłaszcza tych droższych.

Jest jeszcze bardzo ważny aspekt, który chciałabym poruszyć, w kontekście współpracy z koncernami farmaceutycznymi. Pamiętajmy, że my w Polsce tych szczepionek nie wytwarzamy. Jesteśmy uzależnieni od koncernów międzynarodowych i kwestia refundacji to jedno, ale druga sprawa, to kwestia dostępności związanej z brakiem dostaw.

Był taki okres covidowy, kiedy mieliśmy problem, związany z tym, że liczba pacjentów odczulanych gwałtownie obniżyła się z różnych względów: niektórzy nie chcieli przychodzić do szpitala, były lockdowny. Natomiast we wszystkich rozmowach na szczeblu administracyjnym, to są bardzo ważne aspekty, czyli zapewnienie ciągłości. Pamiętajmy, że to nie jest tak prosto wymieniać jedną szczepionkę na drugą, dlatego, że akurat tych zabrakło w danym momencie. Bo jeżeli chcemy zmienić leczenie, to musimy zaczynać od początku. I tutaj jest też taki mały punkt, mały znak zapytania, który zawsze trzeba rozważać przy wszystkich decyzjach refundacyjnych również, czyli firma musi się w pewnym sensie zobligować do tego, że ten dostęp będzie.