Thinstock/FPM[/caption]Dążenie do zysku w systemie zdrowia może poprawić efektywność działania wszystkich podmiotów, bo na konkurencyjnym rynku zawsze podnosi sięjakość usług.
Dysproporcja pomiędzy nakładami na opiekę zdrowotną a liczbą operujących podmiotów jest zauważana już od kilku lat. Naturalnym sposobem, który tę dysproporcję mógłby zniwelować, jest zmniejszenie liczby podmiotów do takiej, która pozwoliłaby wykorzystać wszystkie środki pochodzące ze składki zdrowotnej, a jednocześnie pozwoliłaby przekazywać im takie środki, które ich działalność czyniłyby racjonalną ekonomicznie. Stąd wcześniejsze pomysły ze stworzeniem sieci szpitali czy obecnie dyskutowane przekazywanie kreacji regionalnej polityki zdrowotnej do województw, które tworzyłyby mapy potrzeb zdrowotnych dla swoich regionów. Wcześniej były to etatystyczne pomysły, które miały konserwować istniejącą sieć szpitali, gwarantując im trwanie i nie odnosząc się do innych rodzajów działalności medycznej. Obecnie formuła jest znacznie bardziej otwarta, choć można jej zarzucić rejteradę władz centralnych od rozwiązania problemu.
Nie szukając jednak drugiego dna przyczyn, dla których chce się przekazać kreację polityki zdrowotnej województwom, trzeba przyznać, że sama idea jest dobra. To właśnie tutaj widać lepiej skale niedoborów: środków na finansowanie świadczeń, chętnych do realizacji świadczeń w niektórych obszarach, a przede wszystkim braki profesjonalistów medycznych. A kto wie, czy właśnie braki profesjonalistów nie stają się największą barierą rozwoju systemu opieki zdrowotnej i przypadkiem nie z tego głównie powodu powinniśmy reglamentować liczbę świadczeniodawców?
Z niedoborem profesjonalistów medycznych zmagamy się nie od tak dawna. Jeszcze 10 lat temu żyliśmy w błogim przeświadczeniu, że mamy ich wręcz zbyt dużo. Tymczasem emigracja zarobkowa, zamknięcie liceów pielęgniarskich i rozmnożenie się liczby podmiotów leczniczych spowodowało, że zwłaszcza poza metropoliami zaczęło brakować na coraz większą skalę lekarzy, głównie specjalistów, oraz pielęgniarek. Swoje dokłada także zbyt skromne zwiększanie liczby miejsc na studiach stacjonarnych i niedostateczna liczba przyznawanych rezydentur – 350 miejsc na cały kraj w wiosennym naborze 2013 roku. Pokłosiem tego jest praca lekarzy i pielęgniarek w kilku miejscach, częściowo fikcyjnie – aby spełnić wymogi NFZ, częściowo realnie – z naruszeniem norm czasu pracy, a przez to z zagrożeniem życia i zdrowia, swoich
i pacjentów.
Do tej pory nie prowadzono w Polsce żadnej realnej polityki zdrowotnej. Ministerstwo Zdrowia na szczeblu krajowym patronowało kilku programom, takim jak POLCARD, Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych czy Narodowy Program Ochrony Zdrowia Psychicznego. Jeżeli te programy wiązały się z przekazywaniem pieniędzy publicznych na inwestycje, to coś się w nich działo. Jeżeli wymagały pracy przy wprowadzaniu nowych rozwiązań – były martwe jak ostatni z wymienionych programów. Płatnik publiczny kreował politykę zdrowotną na poziomie województw, przyznając większe lub mniejsze kontrakty określonym podmiotom, co jednak w żaden sposób nie korelowało z potrzebami zdrowotnymi zamieszkałej populacji, lecz najczęściej z siłą lobbingową podmiotów i ich organów właścicielskich. Przeniesienie uprawnień do kreowania polityki zdrowotnej na powołaną przy urzędzie wojewody radę wydaje się zatem jak najbardziej sensowne. Zastrzec oczywiście trzeba, że jeżeli rada składać się będzie z przedstawicieli organów właścicielskich regionalnych podmiotów leczniczych, to jej działalność może skończyć się na nieustannych targach i kolejnych próbach podziału finansowego tortu.
Patrzmy jednak w przyszłość pozytywnie. Przyjmijmy, że proponowane rady będą chciały opracować wojewódzkie mapy potrzeb zdrowotnych nie dla podtrzymania już istniejących struktur, ale dla stworzenia modelu, który w najlepszy możliwy sposób zapewniałby dostępność do świadczeń zdrowotnych dla mieszkańców regionu. Wówczas będą musiały stanąć wobec dwóch przeciwstawnych zjawisk. Braku środków finansowych ogółem i braku kadry profesjonalistów medycznych oraz zróżnicowania liczby podmiotów leczniczych o określonej specjalności w poszczególnych obszarach regionu. Siłą rzeczy, aby w sposób racjonalny wykorzystać posiadane środki i zasoby ludzkie, niezbędnym będzie ograniczenie liczby podmiotów leczniczych do takiej, którą jesteśmy w stanie utrzymać.
Czy w takiej sytuacji można dalej mówić o rozwiązaniach rynkowych? Paradoksalnie – jak najbardziej tak. Gdybyśmy dalej forsowali projekt sieci szpitali i przychodni publicznych, to oczywiście ograniczylibyśmy dostęp do rynku. Jeżeli jednak rozpoczniemy konkursy do ściśle określonej liczby miejsc udzielania świadczeń w obszarze kontraktowania, to rozpocznie się rywalizacja o te miejsca. Warunki są dwa: odebranie jakichkolwiek przywilejów wynikających z wcześniej posiadanej umowy z NFZ i nieuleganie protestom tych, którzy te umowy stracą. Na pewno są potrzebne rozmaite bufory, takie jak przywilejowanie poradni przyszpitalnych, które ułatwiają ciągłość leczenia. Niemniej jednak przyjęcie takiego postępowania może w końcu wywołać zachowania prawdziwie rynkowe. Przede wszystkim część obecnych podmiotów leczniczych zrewiduje swój dotychczasowy zakres działalności, dostosowując się do potrzeb społecznych. Być może niektórzy specjaliści postanowią przenieść swój gabinet z metropolii do mniejszej miejscowości, co sprawi, że to oni dojadą do pacjentów, a nie pacjenci do nich. Prawdopodobnie wszyscy zastanowią się w trakcie postępowań konkursowych nad jakością swojej oferty, a nawet (o zgrozo!) rozważą obniżenie ceny, aby zwiększyć prawdopodobieństwo uzyskania przewagi konkurencyjnej nad rywalami.
Czy reglamentowanie liczby świadczeniodawców jest jakąś nowością niespotykaną na świecie? W żadnym przypadku. W systemach zaopatrzeniowych, takich jak w Wielkiej Brytanii lub Szwecji, jest ono po prostu regułą dla podmiotów leczniczych realizujących narodowe programy zdrowia. W rozwiniętych systemach ubezpieczeniowych, jak w przypadku chociażby Niemiec, liczba podmiotów leczniczych czy kształconych lekarzy jest uzgadniana wspólnie przez władze odpowiednich landów, organizacje korporacyjne lekarzy, władze uczelniane i przedstawicieli Kas Chorych. W krajach takich jak Kanada czy USA, gdzie systemy ubezpieczeniowe mają charakter mniej powszechny, o reglamentację podmiotów dbają organizacje korporacyjne, wiedząc, że wpuszczanie kolejnych musi doprowadzić do zmniejszenia rentowności tych już istniejących. Jak widać, nie musimy przeprowadzać żadnej rewolucji, wystarczy że wprowadzimy rozwiązania wykorzystywane gdzie indziej. Obecna dowolność i otwartość systemu nie służy ani jego organizatorowi – państwu, ani konsumentom – pacjentom, ani większości działających podmiotów leczniczych.
