Czy kalendarz szczepień powinien ulec modyfikacjom w najbliższych latach, jeśli tak, to jakim? Temat szczepień stał w ostatnim czasie niestety, również tematem politycznym. Będziemy mówić jak budować świadomość, aby jednak nie rosła liczba rodziców, którzy nie szczepią dzieci.
Goście debaty:
Józefa Szczurek-Żelazko, sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia
Jolanta Prochaska, radca prawny Głównego Inspektora Sanitarnego
Włodzimierz Ehrenkreutz, główny specjalista GIS
prof. Ernest Kuchar, prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologicznego, kierownik Kliniki Pediatrii z Odziałem Obserwacyjnym WUM
To istotne, by wyznaczyć priorytety w programie szczepień ochronnych. Jakie rząd widzi priorytety odnośnie tego programu na najbliższe lata?
Józefa Szczurek-Żelazko: Tak, rzeczywiście, dyskusja tocząca się obecnie w przestrzeni publicznej na temat programu szczepień ochronnych, zwraca uwagę na konieczność, być może, modyfikacji tego programu. Chciałabym podkreślić, że minister zdrowia nie rozważa możliwości zniesienia obowiązkowości szczepień ochronnych. Szczepienia to rzecz naturalna. Po stokroć udowodnione zostało w badaniach naukowych, że jest to bardzo skuteczna metoda zachowania zdrowia populacyjnego. I w związku z tym nie planujemy tu żadnych odstępstw. Natomiast, modyfikacje mogą dotyczyć schematów szczepień, ewentualnie zmiany populacji, która podlegałaby szczepieniom ochronnym, bądź jej rozszerzenia, albo też wprowadzenia nowych szczepień. Pojawiają się nowe zagrożenia epidemiczne, które sugerują, że powinniśmy szczepienia rozszerzać. I w tym kierunku prowadzone są działania. Ale, nade wszystko chcielibyśmy rozpocząć szeroką dyskusję i edukację w tym zakresie. Bo dyskusja, która w tej chwili pojawiła się, obnażyła niedostatek wiedzy na ten temat. I bardzo istotnym kierunkiem działania ministra zdrowia będzie prowadzenie, przy współpracy ze środowiskami naukowymi, GIS, szerokiej akcji edukacyjnej, aby osoby poddające w wątpliwość korzyści ze szczepień, takich wątpliwości nie miały. Tych osób jest niewiele w naszym społeczeństwie, niemniej ich głosy pojawiają się. I dlatego edukacja, działania uświadamiające, będą priorytetem. Uporządkowanie kwestii rejestrów niepożądanych odczynów poszczepiennych i świadczeń kompensacyjnych to cele ministra zdrowia, które chcemy realizować w najbliższej perspektywie.
My już znamy propozycje na rok 2019, bo główny inspektor sanitarny przygotowuje je co roku, oczywiście patrząc na sytuację epidemiologiczną kraju, ale także pewne tendencje, które występują w krajach ościennych. Przygotowuje on, oczywiście też sugerując się rekomendacjami rady ekspertów działających przy ministrze zdrowia, zmiany w programie szczepień ochronnych. Czy Państwo w jakimś stopniu uwzględniają rekomendacje ekspertów, którzy w tej radzie działają?
Jolanta Prochaska: Oczywiście. Co roku rozpoczynamy pracę nad programem szczepień od pytania do ekspertów Rady Sanitarno-Epidemiologicznej – doradcy głównego inspektora sanitarnego, a także pediatrów reprezentujących doradców ministra zdrowia, innych ekspertów i stowarzyszeń o propozycje i zmiany, co ich zdaniem byłoby ważne do uwzględnienia w programie szczepień. Następnie analizujemy pod kątem prawnym możliwości wprowadzenia pewnych zmian legislacyjnych. Bo są takie propozycje, które można wprowadzić jedynie decyzją i zapewnieniem środków na ten cel. Natomiast są też takie, które wymagają zmiany przepisów prawa, i więcej czasu. Jeżeli chodzi o priorytety, to Rada Sanitarno-Epidemiologiczna takie priorytety przyjęła w 2015 roku. I one zostały przyjęte na lat pięć do roku 2020. Z tych priorytetów część już została zrealizowana. Między innymi szczepienia populacyjne przeciwko pneumokokom. Zmiana szczepionki OPV żywej przeciwko poliomyelitis IPV, czyli zabitą, zgodnie z rekomendacjami i wytycznymi WHO. Bo trzeba podkreślić, że Światowa Organizacja Zdrowia wytycza pewne kierunki i Polska realizując programy zdrowotne, również sugeruje się i dostosowuje swoje działania do tych wytycznych. Zostało również wprowadzone szczepienie przeciwko krztuścowi w 14 roku życia, biorąc pod uwagę sytuację epidemiologiczną. Idąc dalej, rzeczywiście, od 2015 roku, w tej chwili został opracowany program szczepień ochronnych, który oczekuje na publikację. On został już zaakceptowany przez ministra zdrowia, w związku z czym jego publikacja nastąpi lada dzień. I taką zmianą wynikającą z sytuacji epidemiologicznej Europy jest przeniesienie, a nawet można dodać, powrót do szczepień u dzieci przed rozpoczęciem nauki w szkole, w szóstym roku życia (tak już kiedyś mieliśmy) i przeniesienie z dziesiątego roku życia. Na pewno będziemy rozważać jeszcze dawki przypominające, ale to nie wcześniej niż za cztery lata. Pewną zamianą dającą elastyczność realizatorom szczepień ochronnych jest wskazanie, że szczepienie przeciwko gruźlicy na oddziale noworodkowym może zostać przeprowadzone przed wypisaniem dziecka ze szpitala. To istotne z uwagi na przeciwwskazania, ocenę stanu dziecka (oczywiście do decyzji lekarza). Ale zalecamy, by było to przed wypisaniem ze szpitala dziecka.
Jest tych zmian sporo i rzeczywiście reagują Państwo na to, co dzieje się wokół, po to, by zapewnić nam bezpieczeństwo. W zaleceniach Rady Sanitarno-Epidemiologicznej znajduje się też zalecenie dotyczące szczepień przeciwko rotawirusom. Czy to problem, który w bliskiej perspektywie należałoby rozważyć? Myślę tu o szczepieniach obowiązkowych przeciwko rotawirusom.
Ernest Kuchar: Zdecydowanie tak. Zwłaszcza że w odczuciu społecznym słowo obowiązkowe kojarzy się, tym, którzy są zwolennikami szczepień, ze szczepieniami ważnymi, zaś dla ich przeciwników ze zdecydowanym przymusem. Przymusem, którego według mnie nie ma, bo nie przypominam sobie i nie mogę podać przykładu, by policja prowadziła kogoś na szczepienia, a z tym kojarzy się przymus. Myślę, że pediatrom czy ludziom mającym małe dzieci to o rotawirusach nie trzeba przypominać, ponieważ według oficjalnych danych (a wiadomo, że zawsze są one zaniżone, bo nigdy wszystkich przypadków się nie zgłosi), rotawirusy są w Polsce przyczyną 20-30 tysięcy hospitalizacji rocznie. Czyli problem musi być zdecydowanie większy. Rotawirusy przenoszą się drogą fekalno-oralną (z odchodami), ale podejrzewa się, że mogą nawet drogą kropelkową i są potwornie zaraźliwymi drobnoustrojami, dlatego nie sposób ich uniknąć. Najlepszym dowodem jest fakt, że w czasach kiedy szczepień przeciwko rotawirusom jeszcze nie było, odsetek ostrych biegunek wywołanych przez rotawirusy, był zbliżony w krajach bogatych, gdzie warunki sanitarne są bardzo dobre, do warunków w krajach biednych, gdzie warunki sanitarne są słabe. Widać, że samą poprawą warunków sanitarnych trudno wpłynąć na epidemiologię zakażeń rotawirusowych. Dość powiedzieć, że w jednym mililitrze stolca liczba rotawirusów sięga kilku miliardów, a do zarażenia wystarczy 10 wirusów. Wyobraźmy sobie więc jak zaraźliwa jest to choroba, zwłaszcza że rotawirusy są dość odporne na środki dezynfekcyjne. To rzeczywisty problem, który bywa niedoceniany, ponieważ biegunka w potocznym rozumieniu kojarzy się z czymś niegroźnym. Tymczasem dla małych dzieci jest to choroba bardzo groźna, bo dzieci łatwo się odwadniają. Rotawirusy są nie tylko najczęstszą przyczyną hospitalizacji, jeśli chodzi o biegunki u małych dzieci, i to jeszcze najgroźniejsze z biegunek, bo prowadzące do znacznego odwodnienia i dużych zaburzeń elektrolitowych, czyli takich, które wymagają wyrównania za pomocą kroplówek w szpitalu.
Czyli jest to ogromny problem medyczny. Zagrożenie dla zdrowia dorosłych i dzieci. Ale podejrzewam, że może to być duże wyzwanie systemowe, bo jeśli hospitalizacji jest tak wiele, to jest to wyzwanie też dla szpitala jako placówki rozliczającej się finansowo. Czy według Pani Minister będzie w najbliższych latach potrzeba wzięcia pod uwagę dużego zjawiska zakażeń rotawirusowych?
Józefa Szczurek-Żelazko: Rzeczywiście, Rada Sanitarno-Epidemiologiczna rekomenduje wprowadzanie do szczepień ochronnych również tego szczepienia. Ta propozycja jest analizowana przez AOTMiT, bo każde nowe doświadczenie medyczne finansowane ze środków publicznych musi być poddane tejże analizie, gdzie analizuje się efektywność procedury. Zapewne po przedstawieniu przez Agencję rekomendacji, minister zdrowia rozważy tę sytuację i weźmie ją pod uwagę. My też musimy mieć na względzie koszty, bo to są konkretne wydatki z budżetu państwa. W tym roku przeznaczamy 250 milionów złotych na program szczepień ochronnych. I z roku na rok te kwoty rosną. W roku 2014, 2015 była to kwota prawie o połowę mniejsza. Jest to więc związane z rozszerzaniem populacji, ale także wprowadzaniem nowych rodzajów szczepień. Generalnie minister zdrowia traktuje ten koszt jako inwestycję w zdrowie. Bo w przypadku epidemii koszt leczenia mieszkańców jest nieporównywalnie wyższy. I też w takim kontekście patrzymy na te propozycje.
Jakie są w tej chwili priorytety GIS, jeśli chodzi o rozszerzanie kalendarza szczepień ochronnych?
Włodzimierz Ehrenkreutz: Propozycją bardzo oczekiwaną przez ekspertów, wymagającą jednak zmian o charakterze legislacyjnym, jest wprowadzenie szczepień przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego. Jest to czynnik chorobotwórczy odpowiedzialny m.in. za raka szyjki macicy, a także szereg innych nowotworów narządów moczopłciowych występujących tak u kobiet, tak i u mężczyzn. To propozycja warta rozważenia z tego powodu, że wszystkie programy realizowane do tej pory w Polsce np. upowszechnienie badań cytologicznych u kobiet, nie osiągały efektów oczekiwanych od takich programów. Tak naprawdę badaniu temu poddawały się kobiety mające wyższą świadomość konieczności przeprowadzania tych badań. Natomiast nie osiągnęły one etapu powszechności. To powoduje, że rak szyki macicy nadal jest dużym obciążeniem dla całości polityki zdrowia publicznego w Polsce. Na razie jest to dość kosztowna szczepionka, ale musimy o niej myśleć, gdyż ma ona zapobiec występowaniu raka szyki macicy. W przypadku wprowadzenia takiego szczepienia efekty takiej polityki mielibyśmy dopiero po około 20 latach.
Wiedza lekarska o tym, że szczepienia są dobrodziejstwem, że inwestycja w szczepienia to inwestycja w nasze zdrowie, a nie koszt, jest dość powszechna. Ale widzimy ruchy antyszczepionkowe oraz rodziców przychodzących do lekarza, odmawiających szczepienia swojego dziecka. Jak sobie z tym poradzić?
Ernest Kuchar: Różne są recepty co do tego jak sobie z tym poradzić. Na razie nic skutecznego nie wymyślono. Powiem z czego taka sytuacja wynika. Trzeba odmitologizować szczepienia, które są traktowane jako nie wiadomo jaka ingerencja w organizm dziecka. Natomiast jest to w istocie po prostu trening układu immunologicznego. My podajemy jakąś niewielką ilość zabitego antygenu, czyli takiego, który nie może się rozwijać, na którym układ immunologiczny jest w stanie nauczyć się i przygotować na przyszłe zagrożenia związane z chorobotwórczym, zjadliwym, drobnoustrojem. I tyle. A odczucie społeczne jest takie, że my subiektywnie oceniamy ryzyko. Proszę zwrócić uwagę, że w ciągu ostatnich lat nikt nie umarł po szczepieniu, czy na jego skutek. Natomiast w wypadkach samochodowych ginie rocznie ponad 3 tysiące osób. I jakoś nie słyszę o ruchach antysamochodowych. Dlaczego? Bo z samochodem jesteśmy oswojeni i się nim nie przejmujemy. Mamy problem z subiektywnym odbiorem ryzyka. Jeżeli rodzic nie widzi choroby zakaźnej, nikt o niej nie słyszał, bo nikt jej nie reklamuje, nikt nie mówi o powikłaniach do jakich prowadzi, ale słyszy, zwłaszcza w Internecie, o powikłaniach poszczepiennych, to wyrabia sobie przekonanie, że dla jego dziecka groźne są nie choroby zakaźne, przed którymi chroni szczepienie, tylko samo szczepienie. I jak każdy prawdziwy rodzić chce chronić dziecko przed zagrożeniem, bo to instynktowna reakcja. Dopóki takie odczucie będzie, to i rodzice takie decyzje podejmować będą. Mnie jako osobie pracującej na oddziale zakaźnym jest łatwiej, bo widzę choroby zakaźne z ich powikłaniami. Do mnie regularnie przychodzą pacjenci, nie ci, którzy się nie szczepią, bo tacy do szpitala nie trafiają, np. dzieci z ropnym zapaleniem opon wywołanym przez pneumokoki. Hospitalizujemy dzieci, które mają bezdechy z powodu krztuśca. Mamy wiele przypadków biegunek ostrych (idzie zima, jeszcze rotawirus się nie zaczął, ale zaraz to nastąpi), czyli dzieci z ostrym odwodnieniem. I wyrównanie zaburzeń elektrolitowych sprawia, że my te dzieci ratujemy, ale pobyt kilkudniowy w szpitalu nie należy dla dzieci i ich rodziców do przyjemności. Problem z niechęcią do szczepień wynika z błędnej oceny ryzyka, czyli uważa się szczepienia za zagrożenie dla dziecka. Trzeba to zmienić wyłącznie drogą edukacji. Myślę, że podejście administracyjne jest „protezą” dlatego, że łatwiej jest ludziom coś nakazać, niż ich do czegoś przekonać. My jako Polskie Towarzystwo Wakcynologii chcielibyśmy, żeby ludzie byli przekonani do szczepień, świadomie podejmowali decyzje o szczepieniu swoich dzieci czy siebie. Obecne zmiany demograficzne wymuszają szczepienia dorosłych. Polskie społeczeństwo, ale i światowe, starzeje się i znaczny odsetek ludzi z racji wieku, z punktu chorób przewlekłych, stanowi grupę ryzyka ciężkiego zachorowania chociażby na grypę. I o tym trzeba pamiętać.
Pani Minister, stoi Pani na straży zdrowia Polaków. Dla MZ budowa świadomości to ogromne wyzwanie. Jakie tu działania będą podejmowane?
Tak. Minister zdrowia przyjmuje to wyzwanie. Zresztą do tej pory prowadziliśmy różne akcje edukacyjne. Ale powstała ostatnio dyskusja w przestrzeni publicznej oraz projekt, który pojawił się w parlamencie, świadczące, że nie do końca były one skuteczne. W tej chwili analizujemy metodologię prowadzenia działań edukacyjnych. Będziemy przygotowywać odpowiedniego rodzaju kompleksowe działania, przede wszystkim wyposażające rodziców w wiedzę merytoryczną, aby zagrożenie chorobami zakaźnymi nie było traktowane abstrakcyjnie. Bo obecnie, dzięki programowi szczepień ochronnych, który był obowiązkowym, wyeliminowaliśmy wiele poważnych problemów zdrowotnych. Jak Pan Profesor powiedział, bardzo rzadko pojawiały się informacje o zgonach z powodu chorób, które były bardzo groźne wiele lat temu, i dlatego, w odczuciu niektórych osób, to się wydaje zagrożeniem abstrakcyjnym. Musimy mówić jasno, że program szczepień ochronnych, że mamy taką, a nie inną, sytuację epidemiologiczną w Polsce. Planujemy to robić wspólnie z innymi instytucjami, przedstawicielami świata naukowego, Instytutem Zdrowia Publicznego. Chcemy wyposażyć też lekarzy rodzinnych w konkretne argumenty, uzbroić ich w odpowiedzi na czasami absurdalne pytania, na które trudno jest wprost udzielić odpowiedzi. Tego typu działania są przygotowywane. Mam nadzieję, że dzięki też takiej dyskusji jak ta, odbywającej się w mediach, społeczeństwo będzie wyposażone w wiedzę, która pozwoli im przestać wątpić w konieczność szczepień.
Wrócę jeszcze do rotawirusów i zapytam o optymalny, w państwa opinii, GIS, program, sposób prowadzenia szczepień profilaktycznych przeciw rotawirusom, który pozwoliłby na osiągnięcie optymalnych korzyści ekonomicznych a przede wszystkim zdrowotnych?
Jolanta Prochaska: Jak moi przedmówcy już powiedzieli, jest to uwzględnione w priorytetach i podlega ocenie. Przygotowaliśmy ocenę kosztową, bo zawsze to robimy. I jak było już tu wspomniane, wymaga to zmiany legislacyjnej. W związku z czym badania, o których Pani Minister wspomniała, czyli dokonania oceny zasadności wprowadzenia tych szczepień, także kosztów, bo trzeba wyliczyć ocenę skutków regulacji, trzeba zawsze zrobić przy projektowaniu rozporządzeń. Sam ten proces chwilę trwa, bo nie może on odbywać się w pośpiechu. Jeżeli ocena będzie, to my jesteśmy już przygotowani do zmiany przepisów. I jeżeli takie upoważnienie dostaniemy od ministra zdrowia do opracowania projektu, na pewno je przygotujemy.
W jaki sposób obowiązkowe szczepieni przeciwko rotawirusom mogłoby wpłynąć na prace np. Pana oddziału, którym Pan kieruje? Bo wspomniał Pan, że za chwilę rozpocznie się sezon na rotawirusy.
Ernest Kuchar: Poza dyskusją społeczną obejmującą szczepienia, mamy problemy kadrowe, problemy w ochronie zdrowia. Infekcje w pediatrii mają charakter sezonowy, dlatego w okresie jesienno-zimowym jest znacznie więcej pacjentów z zakażeniami układu oddechowego oraz ostrymi biegunkami, przede wszystkim rotawirusowymi, niż w okresie letnim. Mamy w tej chwili problem z obsadą dyżurową dlatego, że po prostu brakuje lekarzy do pracy. W związku z czym ta kumulacja zachorowań chłodną porą roku jest bardzo niekorzystna. Także, nawet z punktu widzenia organizacyjnego, wprowadzenie szczepień przeciwko rotawirusom ułatwi pracę w ochronie zdrowia. Osoby z innymi chorobami mają problem w dostaniu się do lekarza właśnie w szczycie infekcyjnym. To też problem przed którym stajemy. Zwrócę uwagę Państwa na ważną rzecz – w dzisiejszych czasach świat stał się globalną wioską. Dlatego epidemia, która wybuchnie u naszych sąsiadów czy w odległym zakątku świata, jutro może być u nas. Samoloty latają 24 godziny i można dotrzeć w dowolne miejsce kuli ziemskiej. Musimy zdawać sobie sprawę z tego, że korzystna u nas sytuacja epidemiologiczna nie jest nam dana na zawsze. To zasługa naszych działań dlatego, że szczepienia w Polsce, co by nie mówić, są realizowane bardzo dobrze, o czym świadczy wysoki odsetek zaszczepionych dzieci. I właśnie dzięki temu epidemii u nas nie ma. W tej chwili zachorowania na odrę mamy w Rumunii, Włoszech, na Ukrainie (kilkanaście tysięcy przypadków), w Niemczech i Wielkiej Brytanii, czyli wszędzie tam dokąd Polacy licznie się udają, skąd wracają. Taką chorobę bardzo łatwo przywieźć do kraju. Musimy być na to przygotowani. I znając sytuację epidemiologiczną, trzeba się po prostu przygotować na zagrożenia, które są oczywistością i niczym nie wydumanym.
Trzeba też zdawać sobie sprawę, co wybrzmiało w naszej rozmowie, że decyzje, które Państwo podejmują, współpracując ze sobą, są niezwykle brzemienne w skutki zdrowotne, społeczne i systemowe. To ogromnie ważne i odpowiedzialne. Dziękuję bardzo za spotkanie i rozmowę.
