W debacie udział wzięli:
Irena Rej, prezes Izby Gospodarczej Farmacja Polska
prof. Michał Nowicki, prezes Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego
mec. Monika Duszyńska, Kancelaria Law for Lifesciences
Monika Zientek, prezes Stowarzyszenia „3majmy się razem”
Iwona Schymalla: Jaka jest w tej chwili praktyka w Polsce, jeśli chodzi o stosowanie zamiennictwa automatycznego, kiedy pacjent leczony jest terapią biologiczną i wprowadzany jest lek biopodobny? Jak często zdarza się taka sytuacja i czy jest ona regulowana?
Prof. Michał Nowicki: W Polsce sytuacja jest dość skomplikowana, dlatego że większość leków biologicznych biopodobnych jest dostępnych w programach lekowych. Głównie więc leki te wydawane są przez apteki szpitalne, ponieważ często stosowane są w ramach hospitalizacji. Natomiast względnie niewiele leków, takich jak drobnocząsteczkowe i insuliny, wydawane są w aptekach otwartych. W przypadku programów terapeutycznych nie mamy możliwości wpływania na stosowaną terapię, ponieważ narzuca ją program lekowy. W przypadku leków wydawanych w szpitalach wpływ nas, lekarzy, może być ograniczony, ponieważ decyzje podejmowane są często przez menedżerów szpitali na podstawie ceny. Jeśli chodzi o apteki otwarte, to w założeniu powinniśmy mieć na to pełny wpływ, lecz regulacje prawne pozwalają na zmianę automatyczną. W związku z tym możemy spotkać się z sytuacją, że chory dostanie inny lek, niż my przypisujemy.
Iwona Schymalla: Czyli Pan Profesor prowadzi pacjenta, mając przekonanie, że jest leczony lekiem biologicznym i w pewnym momencie tej terapii traci Pan kontrolę nad monitorowaniem stanu zdrowia pacjenta. Albo, jeśli wystąpią działania niepożądane, to nie wie Pan czego są one wynikiem, bo w międzyczasie zastosowano inny lek?
Prof. Michał Nowicki: Dokładnie tak. Tych leków będzie pojawiać się coraz więcej, w związku z tym pacjent może kilkukrotnie zmieniać leki. I niestety nie zostanie zachowany jeden z podstawowych warunków rejestracji leków biopodobnych. Kiedy wprowadzono je do Unii Europejskiej, to jednym z ważniejszych wymogów było tzw. śledzenie zmian, czyli farmakoczujność. Także jest to program, który producent musi prowadzić, i go wprowadza, z tym, że przez możliwość zamiany automatycznej jest to całkowicie niweczone.
Iwona Schymalla: Pan Profesor powiedział, że menedżer może zdecydować o zamianie leku biologicznego na biopodobny. Ale, jak to Pani Prezes często podkreśla, to chyba głównie minister zdrowia o tym decyduje. Czyli decyzja administracyjna, a nie merytoryczna, decyduje o tym, czym pacjent jest leczony?
Irena Rej: Lek biopodobny jest tak samo lekiem wartościowym, jest bezpieczny i należy go używać. Co do tego wszyscy jesteśmy zgodni. Natomiast zamiana leku budzi kontrowersje. Z punktu widzenia etycznego trudno mi się na ten temat wypowiadać jako przedstawicielce producenta, przemysłu, bowiem nie można być sędzią we własnej sprawie. Taka zamiana to decyzja należąca do lekarza. Staramy się wyprodukować dobry bezpieczny, przebadany klinicznie lek, który dopuszcza Urząd Rejestracji. Są wskazania i konkretne zalecenia, ale to lekarz podejmuje decyzje czy można zastosować zamiennik, czy nie. Powody zamiennictwa mogą być różne, np. kiedy pacjent źle toleruje podawany lek lub kiedy są działania uboczne i trzeba szukać innego rozwiązania. To, o czym mówi Pan Profesor, że pacjent z chorobą przewlekłą nagle ma co dwa miesiące zmieniany lek, może zdarzyć się sporadycznie, ale jak my jako producenci mamy się wywiązywać z pharmacovigilance? Oczywiście, immunogenność istnieje i wszyscy o niej wiedzą. Wiadomo, że nie jest ona natychmiastowa, tylko odroczona, przez co mamy możliwość zbadania i pokazania dodatkowo wartości leku biopodobnego poprzez prowadzenie nim nowego pacjenta. Zamieniamy lek referencyjny, ale dla nowego pacjenta, a nie takiego w trakcie leczenia. To są dwie różne rzeczy.
Iwona Schymalla: Czy Stowarzyszenie „3majmy się razem” też monitoruje tę kwestię? Czy pacjenci mają narzędzia i możliwości, żeby wyrazić świadomą zgodę na zamianę leku? I czy zdają sobie sprawę z tego, że ten proces jest modyfikowany w jakiś sposób bez ich wiedzy?
Monika Zientek: Jestem w komfortowej sytuacji, ponieważ wszystkie argumenty, których mogliby użyć pacjenci, zostały wykorzystane. Natomiast problemem pozostaje świadoma zgoda i wyrażenie jej. Musimy pamiętać, że świadoma zgodna musi być wyrażona w sposób wolny, świadomy i w komforcie wyboru. To, co my jako Stowarzyszenie obserwujemy wśród pacjentów reumatologicznych, to stawianie ich pod ścianą, często w niekomfortowej sytuacji wyboru: "albo się leczysz albo nie, bo inaczej nie mamy dla ciebie innego leku". To sytuacja naruszająca zbiorowe prawa pacjentów. Jako Stowarzyszenie zgłosiliśmy ten problem do Rzecznika Praw Pacjenta i czekamy na jego decyzję. Zapominamy też o tym, że aby leczenie przynosiło korzyść, musi być zaakceptowane przez pacjenta. Pacjent musi wiedzieć, że leczenie jakie otrzymuje jest dla niego optymalne. Kiedy następuje zmiana leku i pacjent nie rozumie dlaczego została ona dokonana, automatycznie w pacjencie rodzi się bunt i niezgoda na tę zmianę. Jestem przekonana, że ma to wpływ na postawę pacjenta.
Iwona Schymalla: A wiemy, że postawa pacjenta jest kluczowym elementem skuteczności terapii. Jak te kwestie są regulowane w Unii Europejskiej?
Monika Duszyńska: Jeżeli chodzi o same regulacje prawne, to rzeczywiście są one dosyć ograniczone. Mamy tak naprawdę dwa przepisy tzw. prawa twardego odnoszące się do leków biologicznych. To jest kwestia rejestracji i monitorowania działań niepożądanych, o czym była tu mowa. Natomiast mamy bardzo dużo interesujących wytycznych i informacji dla pacjentów oraz lekarzy, wydawanych na poziomie unijnym oraz państw członkowskich. Warto wiedzieć, że UE wyraźnie stanowi, że ocena leku biopodobnego jest dokonywana na potrzeby jego dopuszczenia do obrotu, a nie dla celu dokonywania oceny, czy lek można zamieniać w trakcie terapii. Tę kwestię UE pozostawia w gestii państw członkowskich. Zostało to opisane w dokumencie nazywającym się wcześniej „Pytania i odpowiedzi”, zaś obecnie jest opracowanie dotyczące leków biologicznych skierowane do lekarzy, które jest dostępne na stronach internetowych Europejskiej Agencji Leków. Istnieje też druga broszura informacyjna, dosyć obszerna, dotycząca stosowania leków biologicznych skierowana do pacjentów. Jest w niej zawarta bardzo ważna informacja, że o ewentualnej zamianie leku decyzję powinien podejmować lekarz, najlepiej w porozumieniu z pacjentem. I to są dwa kluczowe elementy, które wydaje się, że w Polsce są pomijane, ucieka się od tego tak, jakby nie było tematu. Szereg państw członkowskich Unii Europejskiej, ale też w USA, Kanadzie, Szwajcarii i Australii ma wytyczne, z którymi się zapoznawałam, odnoszące się do kwestii zamienialności leku biologicznego. I sposób podejścia jest różny, ale konkluzja jest wszędzie taka sama – lekarz podejmuje decyzję w tej sprawie.
Iwona Schymalla: Panie Profesorze, trzeba podkreślić, że specyfika leku biologicznego jest taka, że nie wiemy, jaki będzie jego profil działań niepożądanych. Nie mamy tego czasu, który by nam pokazał, jakie działania mogą się pojawić. Tu pojawia się odpowiedzialność lekarza leczącego, kiedy zmienia się lek bez jego wiedzy. Jak w takim razie wygląda kwestia odpowiedzialności?
Prof. Michał Nowicki: Ona się rozmywa w tym momencie. Dla mnie jest podstawą przy podejmowaniu jakiejkolwiek terapii, że lekarz ma nad nią jakąkolwiek kontrolę. Dlatego buntujemy się wobec takiego podejścia, a zwłaszcza do leków biologicznych biopodobnych, bo są to jednak leki, które wiążą się z wystąpieniem reakcji immunogenności. I co gorsza te reakcje występują często po wielu latach. To nasze doświadczenie z epoetiną alfa, która dawała dość rzadkie powikłanie, ale jednak dość istotne, bo kończące się podawaniem stale przetoczeń krwi, nastąpiło po 10 latach od zarejestrowania tego leku i wprowadzeniu go do użytku. Wykazano, że czas to średnio ok. 4 lat. I ok. 30 procent leków ma jednak ostrzeżenia wpisywane czasem po dłuższym czasie rejestracji, to ostrzeżenia w tzw. czarnych ramkach.Te leki są bezpieczne, na pewno, bo to zapewnia proces rejestracji, który jest przecież dość długotrwały i żmudny, natomiast działania niepożądane jednak się pojawiają. Dlatego musimy być szczególnie ostrożni wobec leków biologicznych.
Iwona Schymalla: Jest też tak, że prawo farmaceutyczne nie reguluje też kwestii zamiennictwa w aptece. Przychodzi pacjent do apteki i tam zostanie mu zmieniony lek. Prawo tego też nie reguluje. Czy to nie jest zła sytuacja?
Irena Rej: U nas panuje prymat finansów nad merytorycznymi przesłankami. I wszyscy o tym mówimy, nikt się tego nie wstydzi. Pytanie moje jest takie: kiedy mamy leczyć tanio, a kiedy tanim lekiem? To podstawowa sprawa. Bo tanim lekiem możemy leczyć tam, gdzie jest choroba przewlekła, leki są dobrze znane, są przebadane, znamy ich działania uboczne. Zresztą każda ulotka ma ich więcej niż wskazań. W związku z czym jest świadome zaufanie do tego, że biorę ten lek i uważam tylko na to czy nie wystąpi u mnie jakieś działanie niepożądane. Wtedy mam prawo to zgłosić i pójść do lekarza. To, że państwo nam oferuje tańsze leki, to bardzo dobrze. Tylko nie chciałabym, aby państwo w jakikolwiek sposób ingerowało w moje życie osobiste, żeby mi wybierało, jakim lekiem mogę się leczyć. Jeżeli ja chcę dopłacić do leku droższego, to jest to absolutnie moja sprawa. Jeżeli uważam, że nie stać mnie, nie mam, i mogę leczyć się tańszym lekiem, to też jest moja sprawa. Tu mamy takie „opiekuńcze podejście państwa” do nas, bo z drugiej strony patrząc, można powiedzieć: dobrze, dlaczego jest taka masa tanich leków, dlaczego one są refundowane? To może trzeba refundować leki trochę droższe? Wchodzimy w temat polityki lekowej państwa, której nie ma. Ona się tworzy już od 25 lat. I jeszcze dużo czasu upłynie zanim się coś stworzy. Ale zaczynamy o tym rozmawiać i to w trochę inny sposób tzn. staramy się dobrać kryteria dotyczące tego, co my w polityce lekowej chcemy mieć. Jeśli uda nam się to przedyskutować zanim ukażą się stosowne dokumenty, środowisko będzie mogło wypowiedzieć się, bo o polityce lekowej państwa muszą się także wypowiedzieć lekarze, nie tylko przemysł i urzędnicy, ale cały zespół zajmujący się od początku do końca pacjentem. Ciągle nie chcemy podejść holistycznie do pacjenta. Dziś podajemy lek na nogę, a nie dla człowieka, który ma chorą nogę. I to jest problem tego, jak dalej leczenie prowadzić. Chciałam powiedzieć jeszcze jedną rzecz a propos zamiennictwa, że wiedząc o tym, że leki są dobre, można wspólnymi siłami apelować do MZ, żeby dawało dużo leków biologicznych, biopodobnych do wyboru. To bardzo prosta rzecz, bo są limity na te leki. Wobec czego, pacjent jak będzie mógł i chciał to dopłaci, czy szpital zdecyduje się na dokończenie terapii. Druga rzecz, o którą się prosi, a co już robi cały świat, to tworzenie rejestrów medycznych. Wtedy będziemy wiedzieć wszystko o leku. Dziś są sytuacje, że nawet leki chemiczne wycofujemy po kilkunastu latach z powodu śmierci. Lek był badany klinicznie i miał świetne wyniki, ale był badany na wybranej grupie. I wchodzi do grupy bardzo różnych ludzi, którzy mają jeszcze inne choroby współistniejące, czego w grupie kontrolnej nie było. Jeżeli więc mówimy, że naszym naczelnym zadaniem jest dbanie o bezpieczeństwo terapii, o bezpieczny lek, to użyjmy wszystkich argumentów, by lek ten był bezpieczny od początku do końca. A finanse zostawmy jako ważne, ale nie decydujące.
Iwona Schymalla: Temat rejestru rzeczywiście pojawia się przy różnych obszarach terapeutycznych, dlatego mówimy o wiedzy, do której powinien sięgnąć każdy, głównie decydenci. Czy pacjenci apelują o dostęp do pełnego spektrum, wachlarza leków także biopodobnych?
Monika Zientek: Dobrze, że został poruszony temat dyskusji i jakby ona mogła wyglądać. W takiej dyskusji musi wybrzmieć również głos pacjenta, ponieważ wszyscy rozmawiają o pacjentach bez pacjentów. Dobrze by było, by pacjenci też mieli możliwość wypowiedzenia się na temat ustępstw na jakie mogą się zgodzić, gdzie są w stanie dopłacić z własnej kieszeni i ile chcą dopłacić. Jest potrzebna wszystkich zgoda na wypracowanie polityki lekowej. Chciałabym zwrócić uwagę na kwestię zaufania w gabinecie lekarskim. Kiedy pacjent widzi, że pomiędzy nim a lekarzem stoi kilku urzędników, z którymi on i lekarz muszą się liczyć, to kwestia zaufania do terapii, nawet jeśli jest ona najlepsza i lekarz jest do niej przekonany, to budzi się w pacjencie dużą nieufność. Chciałabym urzędników wyprowadzić z gabinetu lekarskiego.
Iwona Schymalla: Wobec jakiego algorytmu powinno odbywać się postępowanie lekarza, który stosuje leczenie biologiczne u swojego pacjenta.
Prof. Nowicki: Medycyna zmienia się i my się do tych zmian dopasowujemy. Z modelu paternalistycznego przeszliśmy na model partnerski i to pięknie brzmi. Natomiast rzeczywistość jest taka, że dopiero się tego uczymy. W Polsce ta nieufność wpisana jest trochę w nasz naród. Dlatego też trudno jest nawiązać kontakt i wymianę informacji z pacjentem, ale rzeczywiście na pewno decyzja lekarza musi być dokładnie omówiona z pacjentem.
Gdybyśmy mieli tak zorganizowany system, że mamy wyznaczone pół lub godzinę czasu na rozmowę z pacjentem, to pewnie zdecydowanie lepiej bylibyśmy w stanie omawiać z nim leczenie. Rzeczywistość jest taka, że jest bardzo dużo pacjentów, względnie mało lekarzy, i w związku z tym tego czasu brakuje. Apelujemy więc o poprawę organizacji, co jest też jedną z przyczyn protestów lekarzy rezydentów. To wymaga poprawy. Podobnie jak wszystkie decyzje dotyczące choćby właśnie leków biologicznych i terapii. Dobrze by było zrobić debatę z udziałem lekarzy i pacjentów, a przede wszystkim decydentów, bo oni powinni być jej gospodarzami. I dobrze gdybyśmy mogli to spokojnie omówić.
Iwona Schymalla: Wiem, że Pan Profesor z zespołem prowadził badania, bo tu nawiązaliśmy do prawa farmaceutycznego i do rzeczywistości w aptece. Jakie były wyniki tych badań?
Prof. Nowicki: Wszystkich wyników jeszcze nie znam, natomiast zrobiliśmy badanie ankietowe dzięki zaangażowaniu w to naszych studentów z koła naukowego, gdzie próbowaliśmy dotrzeć do farmaceutów poprzez Izby. I mimo że spotkaliśmy się z różnymi reakcjami udało nam się tę ankietę przeprowadzić poprzez sieć aptek oraz część Izb. Mieliśmy dość duży odsetek niewypełnionych ankiet. W wypełnionych to, na co wskazywali farmaceuci (magistrzy i technicy) to potrzeba szkolenia w dziedzinie leków biologicznych, biopodobnych i związanego z nimi zamiennictwa. Ostatnio pytaliśmy też o to pacjentów w różnych poradniach internistycznych, gdzie pacjenci dostają dość dużo leków, tyle, że niewiele z nich było leczonych lekami biologicznymi w ramach programu, bo tak to w Polsce jest zorganizowane i trzeba przyznać, że wiedza pacjentów również była na ten temat bardzo niewielka.
Iwona Schymalla: Czy dokument, który powstaje czyli „Polityka lekowa państwa” byłby wystarczający, aby udokumentować kwestię zamiennictwa i tę praktykę stosowaną w Polsce?
Mecenas Monika Duszyńska: Trudno powiedzieć, bo na tym etapie jeszcze nie wiadomo jak bardzo szczegółowy byłby taki dokument. Być może same kwestie związane z zamiennictwem leków biologicznych są na tyle istotne i szczegółowe, że może wymagałyby sporządzenia osobnych wytycznych. Ale nie ma przeszkód, żeby one stały się częścią dokumentu takiego jak „Polityka lekowa państwa”. Jak najbardziej można by to w taki sposób rozwiązać. Są jeszcze dwie ważne rzeczy, o których warto wspomnieć a propos zaufania na linii lekarz – pacjent. Ostatnio ukazało się zarządzenie prezesa NFZ dotyczące programów lekowych. Zmienił się w nim wzór karty, przez którą pacjent wyraża zgodę na program lekowy. I nastąpiła tu ciekawa zmiana, bo kiedyś pacjent oświadczał, że wyraża zgodę po zapoznaniu się z treścią ulotki konkretnego leku, a teraz będzie oświadczał, że zapoznał się z działaniami niepożądanymi i ostrzeżeniami dotyczącymi substancji czynnej. To przykład mówienia na około o rzeczach wprost i modyfikacji, który ma ułatwić świadczeniodawcy i płatnikowi przede wszystkim rozliczanie leków stosowanych w programach. To ma stymulować, oczywiście, jak największe kupowanie leków biopodobnych. I jeszcze ważna rzecz – jak to jest z kosztami tych leków. To rzecz, która powinna wybrzmieć, że leki biopodone są oczywiście tańsze i w momencie kiedy wchodzą, ich cena musi być w stosunku do leku referencyjnego odpowiednio niższa, i to reguluje wprost ustawa refundacyjna. Ale warto pamiętać, że również ta sama ustawa refundacyjna nakazuje obniżyć cenę leku referencyjnego. I potem, w przetargu, wszystkie te leki, o czym mówiła Pani Prezes, startują z tej samej pozycji, bo jest limit finansowania. Nikt nie zapłaci w programie lekowym więcej niż wynosi limit finansowania. Ten mechanizm umożliwia konkurowanie ze sobą tych leków. W związku z tym pula pacjentów, którzy ze względów klinicznych, i których terapia powinna być kontynuowana tym samym lekiem, nie ma przeszkód natury finansowej, które to by uniemożliwiły. Bo skoro jedne i drugie będą oferowane mniej więcej w tej samej cenie, może lek referencyjny będzie ciut droższy, ale niekoniecznie, to dlaczego nie zapewnić leków do kontynuacji terapii, bo one i tak będą się mieściły w limicie finansowania. I to jest, myślę, istotny argument w całej tej dyskusji.
Iwona Schymalla: Rzecz tak oczywista jak to, że lekarz z pacjentem decydują o wyborze terapii, u nas nie jest rzeczą tak oczywistą. Za to decyzje administracyjne wysuwają się na pierwszy plan. Dzisiejsza rozmowa to będzie początek dyskusji o tym problemie.
Irena Rej: Chciałam dodać, że zostało wydane oświadczenie eksperckie, podpisane przez bardzo zacne instytucje jak Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i
Wyrobów Biobójczych, Naczelna Izba Aptekarska, Instytut Leków, NIPiP, komitet terapii i leku PAN. Stwierdzono w nim rzecz, o której wszyscy wiemy i zostało to przez tuzy potwierdzone, że leki biologiczne, biopodobne są lekami naprawdę wartościowymi. Występowała dotychczas taka manipulacja mianowicie usiłowano mówić, że niektórzy producenci mówią źle o lekach biopodobnych. Nieprawda! Nigdy w życiu nikt nie mógłby tak powiedzieć, tym bardziej, że producent leku referencyjnego ma już dwa leki biopodobne, więc sam musiałby sobie złe referencje wystawiać. Natomiast otwieramy nowy problem – kiedy, w jakiej sytuacji, kto i na jakich zasadach może zamieniać lek i czy to zamiennictwo jest naprawdę tak bardzo poważnym obciążeniem finansowym? To temat do odczarowania.
Prof. Nowicki: Porównań leku biopodobnego, biologicznego do oryginalnego jest stosunkowo niedużo. W tym roku ukazało się duże badanie z infliksymabem i nazywa się „Nord switch” w bardzo dobrym czasopiśmie „Lancet” i ono pokazuje równoważność tych leków, czy brak gorszej pozycji leku biopodobnego. Natomiast badanie to, jak podkreślają autorzy, odnosi się tylko do jednego konkretnego preparatu oraz do konkretnych wskazań tego preparatu. Jeśli chodzi o konkurencję cenową, to na zlecenie Komisji Europejskiej pojawił się dokument opracowany przez IMS Health Quintiles, który pokazuje o ile zmniejszyły się ceny leków. I rzeczywiście jest to zmniejszenie w przypadku insuliny od zerowego do kilkudziesięciu procent, a nawet są rynki gdzie było prawie 70 proc. obniżki. Ale dramatyczne obniżki dotyczyły przede wszystkim leku oryginalnego między 25 a 70 procent. Bo to jest element konkurencji cenowej.
