Choroby cywilizacyjne – niewidzialna pandemia XXI wieku

Problem otyłości towarzyszy nam od lat, ale do niedawna był w gabinetach lekarskich „przezroczysty”. Kardiolodzy leczyli niewydolność serca, arytmię, migotanie przedsionków, choć te problemy wystąpiły u pacjenta z powodu otyłości. – Oczywiście, kilkanaście lat temu nie mieliśmy czym i jak leczyć otyłości, mogliśmy zalecić „więcej się ruszać, inaczej i mniej jeść” – mówił podczas dyskusji „Choroby cywilizacyjne – niewidzialna pandemia XXI wieku” prof. Artur Mamcarz, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM. W tej chwili, jak podkreślał ekspert, możliwości terapeutyczne są bardzo szerokie, uwzględniają i farmakoterapię i leczenie operacyjne. – Pozostają starania, by całe środowisko uznało otyłość za chorobę – stwierdził, przyznając, że ciągle część profesjonalistów medycznych uważa, że „pacjent sam sobie jest winien”, że otyłość to efekt lenistwa, łakomstwa. – Otyła osoba sama sobie nie poradzi ze zmniejszeniem apetytu. Mamy jak leczyć pacjentów, są nowe, znakomite grupy leków, które stają się coraz bardziej dostępne.

Podstawą w obszarze zmagań z otyłością, jak podkreślał prof. Mamcarz, jest jednak prewencja, budowanie świadomości dotyczącej aktywności fizycznej, właściwego modelu żywienia, ale też roli dobrych relacji, jakości snu. Chodzi też o integrację świadomości dotyczącej czynników ryzyka, które są wspólne dla chorób cywilizacyjnych. – Źle się stało, że edukacja zdrowotna wchodzi do szkół jako przedmiot fakultatywny. Mieliśmy nadzieję, że dzieci będą uczyć rodziców właściwych wyborów zdrowotnych – podsumował prof. Mamcarz.

– Otyłość to jednostka chorobowa. Żaden chory, którego możemy leczyć, nie może zostać bez leczenia – wtórowała dr Agnieszka Gorgoń-Komor, senator Koalicji Obywatelskiej, podkreślając, że ścieżka pacjenta jest gotowa, bo Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości przygotowało standardy. – To jest kwestia implementacji. Moją rolą jest przekonywanie decydentów, że to się po prostu opłaca – podkreśliła, zwracając uwagę, że leki, nawet jeśli dostępne, są cały czas drogie. – Pacjenci mówią, że ich nie stać. Prędzej czy później stanie kwestia refundowania tego leczenia – oceniła. W jej ocenie można rozmawiać o refundacji częściowej, ale poprawa dostępności jest konieczna. Podobnie, jak mówiła, koniecznością, prędzej czy później, będzie przeniesienie świadczeń realizowanych w tej chwili w ramach KOS-BAR do koszyka świadczeń gwarantowanych.

Na razie, jak podkreślał Norbert Pietrykowski, poseł TD Polska 2050, KOS-BAR został przedłużony do końca czerwca 2026 roku. Poseł podzielił się też refleksją nad potencjalnym, szkodliwym efektem budowania świadomości, że „są leki na otyłość”. – Jeśli wmówimy pacjentom, że są leki na otyłość, przestaną dbać o styl życia, przestaną się ruszać – dowodził, przypominając, że o naszym zdrowiu decyduje przede wszystkim styl życia, kwestie środowiskowe, a tylko w niewielkim odsetku – medycyna naprawcza oraz organizacja ochrony zdrowia. – Jeśli chodzi o możliwości refundacji, to raczej się nie spodziewajmy tej decyzji, nawet jeśli rzeczywiście przyniosłaby wartość dodaną, bo system już w tej chwili jest bardzo obciążony finansowo. W walce z otyłością zacznijmy od pierwszego kroku, czyli edukacji zdrowotnej – wskazywał, dodając też jak ważne są kwestie organizacyjne w obszarze edukacji. - Byłoby dobrze, gdyby lekcje WF odbywały się na koniec dnia lekcji, a przystanki w sieciach fast food nie mogą być obowiązkowym punktem wycieczek szkolnych. – Nikt nie dyskutuje z tym, że profilaktyka to podstawa, ale pacjentów z otyłością nie można pozostawić samym sobie – ripostowała dr Gorgoń-Komor.

Prof. Marcin Czech, kierownik Zakładu Farmakoekonomiki, Instytut Matki i Dziecka, przypominał, że w Polsce problem otyłości dotyczy ok. 30 proc. obywateli, a otyłości i nadwagi – dwóch trzecich populacji a dodatkową komplikacją jest po pierwsze trend wzrostowy, po drugie – duża dynamika wzrostu otyłych najmłodszych Polaków. - Otyłość można rozpatrywać w kontekście medycznych kosztów bezpośrednich, które możemy mierzyć w systemie ochrony zdrowia, niemedycznych kosztów bezpośrednich, oraz kosztów pośrednich, związanych z absenteizmem, tj. nieobecnością w pracy i z prezenteizmem, tj. niepełną produktywnością. Do kosztów pośrednich należy jeszcze dołożyć przedwczesne zgony, które pozbawiają gospodarkę określonej liczby lat produktywności – wskazywał. Całkowite koszty nadwagi i choroby otyłościowej w Polsce były w 2019 r. szacowane na 15,4 mld USD (2,6 proc. PKB), w tym koszty bezpośrednie to 2,6 mld USD, a przedwczesne zgony - 9,8 mld USD. Prognozy na rok 2060 mówią już o kwocie 91,5 mld USD (blisko 5 proc. PKB).

Jest też długa lista chorób, powiązanych z otyłością, z których każda generuje koszty leczenia. Wiadomo, że tylko w tym roku na leczenie cukrzycy typu 2 wydamy blisko 950 mln zł a nadciśnienia tętniczego, na które leki są tanie – prawie 350 mln zł. Jednak do ewentualnych decyzji dotyczących objęcia leczenia otyłości finansowaniem publicznym powinny skłaniać przede wszystkim nie koszty bezpośrednie (medyczne i niemedyczne), które stanowią jedną trzecią wszystkich, ale koszty pośrednie. Tylko koszty absenteizmu wynikającego z otyłości wzrosły w ciągu dekady pięciokrotnie.

Prof. Czech tłumaczył, że w leczeniu otyłości potrzebne jest podejście całościowe od psychoterapii, przez dietetykę, fizjoterapię, farmakoterapię po leczenie chirurgiczne w uzasadnionych przypadkach. Holistyczne podejście to również profilaktyka i prewencja oraz – last but not least – edukacja zdrowotna, w tym prowadzona w szkołach. – Brak obowiązkowych lekcji edukacji zdrowotnej do wielka porażka – podkreślił.

Jedną z chorób cywilizacyjnych, powiązanych z otyłością i warunkowanych podobnymi czynnikami ryzyka, jest rak jelita grubego – problem również pozostający w trendzie wzrostowym. Prof. Barbara Radecka, ordynator Kliniki Onkologii Opolskiego Centrum Onkologii im. prof. Tadeusza Koszarowskiego w Opolu i Uniwersytetu Opolskiego, wskazywała, że jednym z ogromnych problemów jest niska świadomość zdrowotna społeczeństwa, brak elementarnej wiedzy, jak funkcjonuje organizm, co powoduje dolegliwości. – Chorzy nie rozumieją też, jak działa leczenie, ani tego, że czynniki ryzyka są wspólne dla wielu chorób – wskazywała, dodając, że otyłość, powszechny dostęp do żywności wysokoprzetworzonej i brak ruchu to wiodące czynniki ryzyka raka jelita grubego. Mniej znanym, a znaczącym, czynnikiem jest duża popularność diet bezglutenowych, bo mała ilość błonnika w tej diecie sprzyja zaleganiu treści jelitowej, czyli – eksponowaniu jelita na toksyny. Ryzyko zwiększa również demografia, starzenie się społeczeństwa, bo większość nowotworów dotyczy osób w wieku senioralnym, choć w przypadku raka jelita grubego rośnie też liczba zachorowań w młodszej grupie wiekowej.

W przypadkach wykrytych wystarczająco wcześnie możliwe jest leczenie radykalne, ale jeśli diagnoza dotyczy zaawansowanego stadium, z przerzutami do odległych narządów, choroba jest nieuleczalna, co nie oznacza, jak podkreślała ekspertka, że niemożliwa do leczenia, bo jest dostępnych wiele opcji, możliwych do zastosowania w sekwencyjny sposób. – Chemioterapia i leczenie biologiczne, jeśli są ku temu wskazania, pozwala uzyskać kontrolę nad chorobą, a jeśli choroba zaczyna postępować, podejmujemy próby zmiany leczenia. Mając kilka opcji możemy próbować wydłużać życie pacjentów i dlatego jest dla nas bardzo ważne, by te kolejne opcje się pojawiały. By chory mógł otrzymać, jeśli tylko pozwala na to jego ogólny stan, dwie, trzy a nawet pięć linii leczenia – tłumaczyła.

W tej chwili zainteresowanie onkologów skupia się wokół leku ukierunkowanego molekularnie. – Mówimy o leczeniu antyangiogennym, które ogranicza tworzenie nowych naczyń w obrębie guza, dzięki którym nowotwór korzysta z substancji odżywczych, tlenu i glukozy. To ograniczenie sprzyja zahamowaniu postępu choroby – wyliczała prof. Radecka. Korzystna, jak podkreślała, jest też doustna forma podania, co w przypadku pacjentów leczonych przewlekle, po wielu wcześniejszych terapiach, jest bardzo ważne. – Wiemy, że producent powoli przystępuje do procesu refundacyjnego, mamy nadzieję, że za kilka miesięcy będziemy mieć kolejne narzędzie w walce z tą chorobą – podsumowała.

Na nowe możliwości terapii czekają też pacjenci z alergiami, które – jak podkreślała prof. Karina Jahnz-Różyk, konsultant krajowy w dziedzinie alergologii, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Rzadkich w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie – bez wątpienia zasługują na miano chorób cywilizacyjnych. – Leczymy choroby alergiczne coraz lepiej, ale problem narasta. Alergie występują coraz częściej, pojawiają się nowe alergeny, dużą rolę odgrywają tu czynniki środowiskowe – mówiła specjalistka.

Zmiany środowiskowe, które wiążą się z wzrostem przypadków alergii to m.in. zanieczyszczenie powietrza, zmiany klimatyczne oraz ograniczony kontakt z naturalnymi drobnoustrojami. Coraz więcej osób, zwłaszcza dzieci, narażonych jest na czynniki, które zaburzają prawidłowe kształtowanie odporności, co sprzyja rozwojowi reakcji alergicznych. Prognozy wskazują, że jeśli obecne trendy się utrzymają, alergie staną się jedną z najczęstszych chorób przewlekłych XXI wieku.

Dużym wyzwaniem jest rosnąca liczba alergii pokarmowych wśród małych dzieci, wyzwaniem jest m.in. atopowe zapalenie skóry (AZS) wywoływane alergią na mleko i białko jaja kurzego. Jeśli taka alergia nie jest prawidłowo leczona, nie jest zatrzymany „marsz alergiczny”, w 2-4 roku życia dochodzą kolejne alergie, w tym wziewne co oznacza wysokie ryzyko rozwoju astmy. Ogromnym problemem jest przy tym alergia na roztocza. – Są wszędzie i są to alergeny całoroczne, astmogenne – zwracała uwagę ekspertka. – Opieka nad dzieckiem z alergią to jeden wielki chaos – dzielił się doświadczeniami swoimi i rodziców w podobnej sytuacji Hubert Godziątkowski, prezes zarządu, Polskie Towarzystwo Chorób Atopowych, stowarzyszenie „Choroby cywilizacyjne”. Chaos potęguje fakt, że zmagać się przychodzi nie z jednym, a z całym pakietem alergenów, często zarówno pokarmowych, kontaktowych i wziewnych. Te ostatnie są najtrudniejsze do eliminacji – ze względu na stałą ekspozycję na czynniki obecne w otoczeniu. Unikanie kontaktu z nimi jest praktycznie niemożliwe i wymaga ciągłej kontroli środowiska życia dziecka. – To, co zaczyna się jako podejrzenie infekcji, objawiające się kichaniem czy kaszlem, przeradza się w diagnozę „alergia” i dziecko wchodzi w tryb leczenia przewlekłego, wymagającego podawania różnego rodzaju leków antyalergicznych, zwłaszcza często przepisywanych glikokortykosteroidów, które może powodować poważne skutki uboczne. Do tego konieczne jest wykonywanie dodatkowych badań, testów alergicznych, badań molekularnych. Prywatnie, bo są zalecane, ale nie są refundowane – wyliczał. Według badań przeprowadzonych w grupie rodziców kilkuset dzieci z alergią na roztocza kurzu 95 proc. rodziców finansuje z własnej kieszeni badania, a trzy czwarte kupuje za własne środki sprzęt i wyroby medyczne. Dla wielu rodzin to obciążenie finansowe, któremu często trudno jest sprostać.

Jak mówiła prof. Karina Jahnz-Różyk alergia, w tym alergia na roztocza kurzu, to choroba na długie lat, wręcz – na całe życie i powinna być leczona, a przynajmniej kontrolowana, przez specjalistę alergologa. Dostępne w tej chwili metody leczenia to przede wszystkim terapia w postaci podskórnej – dostępna i refundowana, oraz terapia podjęzykowa w postaci kropli lub tabletek, która w znaczący sposób poprawia jakość życia pacjentów. – Mamy nadzieję, że również ona stanie się istotnym sposobem w hamowaniu marszu alergicznego i zapobieganiu astmie oskrzelowej – podkreślała, dodając, że według ostatnich wytycznych (GINA) terapię podjęzykową warto włączać również u pacjentów, u których już występuje łagodna postać astmy. W tej chwili, jak mówiła ekspertka, toczy się proces refundacyjny terapii dla dzieci powyżej 5. Roku życia. – Im wcześniej terapia będzie mogła zostać zastosowana, tym prewencja astmy będzie skuteczniejsza, nawet jeśli wiadomo, że nie u wszystkich pacjentów skuteczność będzie jednakowo wysoka.

Ekspertka podkreślała też wagę dobrze postawionej diagnozy, do której potrzebne jest wykonanie badań molekularnych, pozwalających dokładnie sprawdzić, który z antygenów uczula danego pacjenta. – Niewątpliwie wprowadzenie takich badań do koszyka świadczeń gwarantowanych byłoby pomocne – przyznała, tłumacząc, że część rodziców rezygnuje z ich przeprowadzenia ze względu na koszty. Koszty są też problemem w utrzymaniu terapii podjęzykowej u młodszych pacjentów (refundacja dotyczy w tej chwili dzieci 12–18 lat).

Podsumowując dyskusję poświęconą chorobom cywilizacyjnym wiceprezes NFZ Marek Augustyn podkreślał, jak wielkie nadzieje Ministerstwo Zdrowia i eksperci wiążą z programem „Moje Zdrowie”. Jego atutem jest powszechność, bo adresowany jest praktycznie do wszystkich osób dorosłych. Augustyn mówił przy tym, że w dyskusjach na temat zdrowia i potrzeb zdrowotnych widać paradoks: choć nie jesteśmy skłonni poświęcić „ni złotówki”, by utrzymać zdrowie, jednocześnie chcielibyśmy wydawać „całe złoto” by je odzyskać. I nie chodzi tylko o pieniądze. Ta „złotówka”, jak mówił, to na przykład czas potrzebny do tego, by skorzystać z programów profilaktycznych finansowanych przez NFZ czy narzędzi, jakie Fundusz udostępnia wszystkim zupełnie bezpłatnie, choćby takie jak portal z dietami. – Edukacja zdrowotna powinna być oczywiście obowiązkowa, po od najmłodszych lat kształtujemy postawy, ale też uczymy, jak korzystać z narzędzi, służących utrzymaniu zdrowia, które oferuje system – podkreślił.