Rozporządzenie określa zasady obliczania ryczałtu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ).
Ustawa z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. poz. 844), tzw. ustawa o sieci szpitali, wprowadziła do systemu opieki zdrowotnej nową instytucję prawną w postaci systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, zwanego dalej „systemem zabezpieczenia”, który będzie główną formą zabezpieczenia dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego.
Zgodnie z tą ustawą finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych przez szpitale zakwalifikowane do systemu zabezpieczenia będzie oparte w znacznej mierze na finansowaniu ryczałtowym obejmującym łącznie wszystkie profile, rodzaje i zakresy, w ramach których świadczeniodawca udziela świadczeń w systemie zabezpieczenia (np. łącznie ambulatoryjne leczenie specjalistyczne, leczenie szpitalne i rehabilitację). Przyjmując ryczałtową formę rozliczania kosztów świadczeń, odstąpiono bowiem od finansowania pojedynczych przypadków i procedur na rzecz finansowania w ramach jednej kwoty całości opieki udzielanej pacjentom w danym okresie rozliczeniowym. Niniejszy projekt rozporządzenia określa szczegółowy sposób ustalania ryczałtu systemu zabezpieczenia, zwanego dalej „ryczałtem”.
W § 3 ust. 1 rozporządzenia określa się wzory obliczania ryczałtu dla danego świadczeniodawcy posiadającego umowę w ramach systemu zabezpieczenia, który zawiera zmienne dotyczące tego świadczeniodawcy, jak również zmienne obliczane dla danego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Funduszem”, na podstawie danych odnoszących się do wszystkich świadczeniodawców tego oddziału wojewódzkiego, dla których oblicza się ryczałt.
Podstawowy wzór na obliczanie ryczałtu zawiera trzy zmienne:
1) prognozowaną cenę jednostki sprawozdawczej, określaną przez dany oddział wojewódzki Funduszu w planie zakupu,
2) skorygowaną liczbę jednostek sprawozdawczych oraz
3) wskaźnik Q będący współczynnikiem korygującym o charakterze jakościowym (obliczanym dla świadczeniodawcy, na podstawie wzoru określonego w § 3 ust. 1 pkt 13).
Skorygowana liczba jednostek sprawozdawczych J jest obliczana dla danego świadczeniodawcy i zawiera trzy elementy:
1) A – podstawową liczbę jednostek sprawozdawczych,
2) N – ponadplanową liczbę jednostek sprawozdawczych oraz
3) U – dodatkową liczbę jednostek sprawozdawczych, .
Element A ma zapewnić świadczeniodawcy gwarancję bezpieczeństwa finansowego w ramach systemu zabezpieczenia. W przypadku świadczeniodawcy, który w okresie obliczeniowym sprawozdał świadczenia opieki zdrowotnej na poziomie niższym niż planowany, liczba A jest obliczana przez uwzględnienie sprawozdanej z tego okresu liczby jednostek rozliczeniowych. Przy czym w danym przypadku poziom planowany ustala się na poziomie nie mniejszym niż 98 %, co oznacza, że daje się świadczeniodawcom „bufor bezpieczeństwa” w przedziale 98% - 100% w zakresie wykonywania świadczeń.
W przypadku świadczeniodawcy, który w okresie obliczeniowym sprawozdał świadczenia na poziomie planowanym lub wyższym (w danym przypadku wykonał 98 % lub więcej), liczba A jest obliczana przy uwzględnieniu wyliczonej liczbę jednostek rozliczeniowych P.
Liczba P jest wyliczana na podstawie wzoru określonego w projektowanym § 3 ust. 1 pkt 5. Jeżeli okresem obliczeniowym będzie pierwszy okres rozliczeniowy systemu zabezpieczenia (czyli IV kwartał 2017 r.), liczba P zostanie obliczona przy uwzględnieniu wartości ryczałtu świadczeniodawcy na pierwszy okres rozliczeniowy, średniej ceny jednostki rozliczeniowej w tym okresie określonej w planie zakupu danego oddziału wojewódzkiego oraz liczby B+ i B–. Jeżeli okresem obliczeniowym będzie każdy kolejny okres (inny niż pierwszy okres rozliczeniowy systemu zabezpieczenia) liczba P zostanie obliczona przy uwzględnieniu: liczby J (czyli skorygowanej liczby jednostek sprawozdawczych, która została obliczona dla danego świadczeniodawcy, na podstawie tego rozporządzenia, w poprzednim okresie) oraz liczby B+ i B–. Liczby B zostały szczegółowo opisane w słowniczku do rozporządzenia i ich wystąpienie ma raczej charakter incydentalny. Liczba B– - jest to liczba jednostek sprawozdawczych świadczeń wykonanych i sprawozdanych w dokumentach rozliczeniowych, przez świadczeniodawcę l, w okresie obliczeniowym, w zakresie dotyczącym świadczeń opieki zdrowotnej, które były finansowane w ramach ryczałtu w okresie obliczeniowym i jednocześnie nie będą finansowane w ramach ryczałtu w okresie planowania, u świadczeniodawcy l, w związku ze zmianą kwalifikacji wskazaną art. 159a ust. 2 ustawy lub zmianą przepisów wykonawczych wydanych na podstawie art. 136c ust. 6 pkt 2 ustawy. Liczba B+ - jest to liczba jednostek sprawozdawczych świadczeń wykonanych i sprawozdanych w dokumentach rozliczeniowych, przez świadczeniodawcę l, w okresie obliczeniowym, w zakresie dotyczącym świadczeń, które nie były finansowane w ramach ryczałtu w okresie obliczeniowym i jednocześnie będą finansowane w ramach ryczałtu w okresie planowania, u świadczeniodawcy l, w związku ze zmianą przepisów wykonawczych wydanych na podstawie art. 136c ust. 6 pkt 2 ustawy.
Dla przykładu, jeżeli ryczałt będzie ustalany na trzeci okres rozliczeniowy dla świadczeniodawcy, u którego wartości liczb B+ i B– wyniosą 0, jego liczba P będzie taka sama jak skorygowana liczba jednostek sprawozdawczych J, która została obliczona dla tego świadczeniodawcy, na podstawie tego rozporządzenia, w poprzednim okresie.
W tej części wzoru, w której jest wyliczany element A, stosuje się ponadto korektę współczynnikiem zmian wartości względnych świadczeń ∆Tl. Współczynnik ten jest wyliczany w związku z koniecznością uwzględnienia zmian w wycenie względnej świadczeń opieki zdrowotnej. Proces zmian w tym zakresie jest zjawiskiem ciągłym i niezależnym od danego świadczeniodawcy, w związku z tym powinien być uwzględniony przy wyliczaniu ryczałtu na okres następny.
W tej części wzoru, w której jest wyliczany element A, może nastąpić również zmniejszenie albo zwiększenie liczby jednostek sprawozdawczych poprzez wartość D, co wynika z przepisów art. 136c ust. 4 ustawy: zmniejszenie – jeżeli planowane jest zmniejszenie liczby wykonywanych świadczeń w związku z sytuacjami określonymi w tym przepisie ustawowym (np. świadczeniodawca zgłosił przerwę w udzielaniu świadczeń i w związku z tym planuje się zmniejszenie liczby wykonywanych świadczeń), zwiększenie – jeżeli planowane jest zwiększenie liczby wykonywanych świadczeń w związku z sytuacjami określonymi w tym przepisie ustawowym (np. po przerwie w wykonywaniu świadczeń związanej z remontem planuje się zwiększenie liczby świadczeń do poziomu przed przerwą).
Z części wzoru, w której jest wyliczany element A wynika, że świadczeniodawca, który wykona świadczenia opieki zdrowotnej na poziomie planowanym (lub większym) otrzyma, co do zasady, takie same środki finansowe jak w okresie poprzedzającym. Natomiast świadczeniodawca, który wykona świadczenia opieki zdrowotnej na poziomie niższym niż planowany – środki finansowe w wysokości proporcjonalnej do poziomu wykonania.
Element N ma na celu przydzielenie dodatkowych punktów świadczeniodawcom, którzy w okresie obliczeniowym sprawozdali świadczenia na poziomie wyższym niż planowany. Liczba tych ponadplanowych punktów N+ jest uzależniona od liczby punktów, które w tym samym okresie były planowane, ale nie zostały sprawozdane N–, wśród świadczeniodawców z danego oddziału wojewódzkiego Funduszu. Jeżeli w danym oddziale wojewódzkim Funduszu łączna liczba N– jest wyższa od łącznej liczby N+, świadczeniodawcy, który w okresie obliczeniowym sprawozdał świadczenia opieki zdrowotnej na poziomie wyższym niż planowany, zostaną przydzielone dodatkowe punkty w wysokości wyliczonej dla niego liczby N+. Natomiast, jeżeli w danym oddziale wojewódzkim Funduszu łączna liczba N– będzie niższa od łącznej liczby N+, świadczeniodawcy, który w okresie obliczeniowym sprawozdał świadczenia opieki zdrowotnej na poziomie wyższym niż planowany, zostaną przydzielone dodatkowe punkty w wysokości wyliczonej dla niego liczby N+, skorygowanej relacją łącznej liczby N– do łącznej liczby N+ w danym oddziale wojewódzkim Funduszu. Liczba N+ jest wyliczana jako przyrost liczby punktów danego świadczeniodawcy, skorygowany współczynnikami zmiany liczby jednostek sprawozdawczych I oraz ∆Ll. Współczynnik I ma działanie degresywne dla wyników krańcowych i jest obliczany dla danego świadczeniodawcy zgodnie z tabelą nr 1 załącznika do rozporządzenia. Użycie tych współczynników w danym przypadku spowoduje, że przy wyższym wykonaniu świadczeń w przedziale do 102% nie będzie się dokonywało dodatkowej korekty, natomiast po przekroczeniu tego progu wraz ze wzrostem ponadplanowych jednostek sprawozdawczych ich względna wartość będzie malała.
Element U ma na celu przydzielenie dodatkowych punktów świadczeniodawcom w sytuacji prognozowanego przez oddział wojewódzki Funduszu wzrostu liczby sprawozdawanych świadczeń. W planie zakupu danego oddziału wojewódzkiego Funduszu zostanie podany współczynnik prognozowanej stopy wzrostu liczby świadczeń opieki zdrowotnej, na okres planowania. Liczba punktów przydzielonych świadczeniodawcy w tej części wzoru jest uzależniona od: sumy wyliczonej liczby punktów A+N wszystkich świadczeniodawców (opisano powyżej) oraz współczynnika d - determinującego pulę dodatkowych punktów w danym oddziale wojewódzkim Funduszu, oraz udziału danego świadczeniodawcy. Udział danego świadczeniodawcy jest wyliczany jako iloraz jego liczby punktów A+N skorygowanych współczynnikiem I oraz sumy liczby punktów A+N skorygowanych współczynnikiem I, wyliczonej dla wszystkich świadczeniodawców. Współczynnik I, jak wskazano powyżej, ma działanie degresywne dla wyników krańcowych, co w danym przypadku oznacza, że w większym stopniu będzie korygował przypadki, kiedy występuje większe niewykonanie albo większe wykonanie ponad poziom planowany.
Współczynnik Q jest współczynnikiem korygującym związanym z jakością procesu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej i ma na celu promowanie określonych sposobów udzielania świadczeń. Współczynnik ten jest sumą parametrów charakteryzujących zmiany, jakie zaszły w sposobie udzielania świadczeń (np. wzrost udziału świadczeń ambulatoryjnych), jak również parametrów statycznych odnoszących się do posiadania akredytacji lub odpowiedniego świadectwa wydawanego przez Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Mikrobiologicznej lub Centralny Ośrodek Badań Jakości w Diagnostyce Laboratoryjnej. W związku z tym zmianie ulegnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia
23 marca 2006 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1665) oraz odpowiednie zarządzenia Ministra Zdrowia regulujące działalność ww. Ośrodków - w zakresie dotyczącym doprecyzowania kwestii związanych z wydawaniem ww. świadectw. Parametry te zostały przedstawione
w tabeli nr 2 załącznika do rozporządzenia. Wartość tego współczynnika jest możliwa
w przedziale od -1,00 do 2,00.
W § 3 w ust. 2 rozporządzenia jest uregulowana sytuacja szczególna, która wynika z uwarunkowań praktycznych – pod koniec okresu obliczeniowego, kiedy będzie ustalana wartość ryczałtu na okres planowania, nie będzie jeszcze kompletnych danych sprawozdawczych dotyczących okresu obliczeniowego. Wtedy wartość ryczałtu na dany okres planowania zostanie wstępnie ustalona w wysokości ryczałtu z okresu obliczeniowego, z uwzględnieniem współczynnika porównującego długości okresów rozliczeniowych. Po otrzymaniu przez dany oddział wojewódzki Funduszu od świadczeniodawców pełnych danych, będzie obliczana dla danego świadczeniodawcy, zgodnie z ust. 1 tego paragrafu, ostateczna wartość ryczałtu na dany okres rozliczeniowy, która zastąpi wartość wstępną w umowie ze świadczeniodawcą.
Mając na uwadze, że część parametrów wykorzystywanych w przedstawionym wzorze wyliczania ryczałtu będzie wynikała ze sprawozdań, natomiast część parametrów będzie wyliczana dla całego oddziału wojewódzkiego Funduszu uwzględniając jego możliwości finansowe, łączna wysokość obliczonych ryczałtów będzie mieściła się w środkach finansowych zaplanowanych w tym zakresie.
Zaproponowana metodologia zapewni realizację zasad określania ryczałtu, zawartych w art. 136c ustawy.
Proponuje się wejście w życie projektowanych regulacji z dniem następującym po dniu ogłoszenia. Takie wejście w życie projektowanych rozwiązań nie będzie sprzeczne z zasadami demokratycznego państwa prawnego. Ważnym interesem państwa uzasadniającym brak vacatio legis w odniesieniu do tego rozporządzenia jest potrzeba jak najwcześniejszego przekazanie świadczeniodawcom informacji o zasadach ustalania ryczałtu PSZ na kolejne okresy rozliczeniowe. Jest to również zgodne z interesem podmiotów będących beneficjentami tych środków.
Źródło: MZ
