Nadczynność tarczycy jest jednym z najczęstszych zaburzeń endokrynologicznych występujących u kobiet w okresie ciąży. Może ona mieć istotny wpływ na jej przebieg i zakończenie. W farmakoterapii jawnej nadczynności tarczycy w większości krajów europejskich stosowane są głównie dwa leki, z uwagi na swoje hamujące działanie na tarczycę zwane- tyreostatykami. Subkliniczna nadczynność tarczycy w ciąży nie wymaga farmakoterapii.
W leczeniu jawnej nadczynności tarczycy w ciąży - najczęściej stosowany jest tiamazol (syn. methimazol - MMI; preparaty dostępne w Polsce: Metizol, Thyrozol). Lek ten wykazuje silne i długotrwałe działanie przeciwtarczycowe. Tiamazol hamuje wytwarzanie hormonów tarczycy, nie wpływa jednak na ilość już wytworzonych hormonów, ani na ich uwalnianie z komórek tarczycy. Skutkuje to tym, iż pierwsze efekty jego stosowania ujawniają się zazwyczaj dopiero po kilku dniach stosowania leku.
Drugim, aczkolwiek obecnie znacznie mniej popularnym lekiem jest propylotiouracyl - PTU (preparat dostępny w Polsce: Thyrosan). PTU hamuje syntezę T3 i T4 oraz konwersję T4 w T3. Z uwagi na jego potencjalnie toksyczne działanie na wątrobę, obecnie jest stosowany znacznie rzadziej. Jego użycie, z uwagi na mniejsze ryzyko wywołania wad rozwojowych u płodu i jednak niezbyt wysokie ryzyko ciężkiej hepatotoksyczności (określanej jako ciężkie zapalenie wątroby, z koniecznością przeszczepu narządu lub śmiercią ) ograniczone jest obecnie do leczenia nadczynności tarczycy u kobiet w I trymestrze ciąży.
Trzecim lekiem, a w zasadzie prolekiem jest karbimazol (CMZ), który po wchłonięciu w przewodzie pokarmowym ulega przekształceniu do tiamazolu. Choć karbimazol znajduje się na wzorcowej liście podstawowych leków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO Model Lists of Essential Medicines) nie jest on dopuszczony do obrotu w Polsce.
Zdarza się jednak, że trafiają do nas - endokrynologów pacjentki, które rozpoczęły leczenie tym lekiem w innym kraju. Dlatego warto pamiętać, że karbimazol stosowany w I trymestrze ciąży, w dawkach > 15 mg/dobę wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia wad u płodów, dlatego jeszcze w trakcie starań o ciążę, a tym bardziej w I trymestrze ciąży zalecana jest zamiana CMZ na PTU.
Leki tyreostatyczne w ciąży zalicza się do kategorii D. Oznacza to, że istnieją dowody na niekorzystne działanie tych leków na rozwijający się płód. Jednak w pewnych sytuacjach klinicznych - potencjalne korzyści z ich zastosowania mogą przewyższać ryzyko.
Stosowanie tyreostatyków w ciąży wiąże się więc z ryzykiem powstania wad wrodzonych. Najbardziej newralgicznym okresem jest czas pomiędzy 6 a 10 tygodniem ciąży, wówczas tyreostatyk należy stosować jedynie w razie konieczności i w jak najmniejszych, skutecznych dawkach. Od 2 % do 4 % dzieci matek leczonych tiamazolem może rozwinąć embriopatię, której ryzyko zdaje się wzrastać wraz ze skumulowaną w I trymestrze przyjętą dawką tiamazolu, która zwykle przekracza 495 mg.
Wśród najczęściej spotykanych wad wywołanych przez MMI, a więc również i przekształcany w niego karbimazol - wymienia się wrodzoną aplazję owłosionej skóry głowy, dysmorfię twarzy, zarośnięcie nozdrzy tylnych i/lub przełyku, a także ubytki przegrody międzykomorowej, przepuklinę pępkową oraz wady przewodu pępkowo-jelitowego.
W przypadku PTU działanie teratogenne występuje nieco rzadziej, bo u około 2-3 % płodów matek leczonych PTU. Dlatego od wielu lat towarzystwa naukowe na całym świecie sugerują, aby propylothiouracyl stosować w okresie wczesnej ciąży (I trymestr), a potem przejść na MMI.
Do embriopatii mogących wystąpić w wyniku stosowania PTU w ciąży zalicza się najczęściej przetoki i torbiele przyuszne, torbiele skrzelopochodne, a u chłopców dodatakowo malformacje dróg moczowych (torbiele nerek i wodonercze). Jednak potencjalne działania teratogenne po PTU są rzadsze i nie są tak poważne, jak te, mogące wystąpić po MMI czy CMZ.
Tyreostatyki przenikają nie tylko przez barierę łożyskową ale również do pokarmu matek karmiących. Nieodpowiednio stosowane mogą prowadzić do niedoczynności tarczycy i powstania wola u płodu. Dlatego powinny być stosowane jedynie w razie bezwzględnej konieczności. Z uwagi na potencjalną hepatotoksyczność propylothiouracylu, nie zaleca się stosowania tego leku w okresie karmienia piersią. Jakkolwiek jak wykazały badania przenikanie leku do mleka matki jest nieznaczne.
Zatem stosowanie leków przeciwtarczycowych w małych lub umiarkowanych dawkach w okresie poporodowym nie jest wskazaniem do zaprzestania lub niepodejmowania karmienia piersią i nie wiąże się z koniecznością dodatkowego monitorowania funkcji tarczycy noworodka, a później niemowlęcia.
Jak sugerują niektóre badania leczenie tiamazolem (preparaty: metizol/thyrozol) matki karmiącej w dawkach do 20 mg/dl nie wpływa na czynność tarczycy ani rozwój intelektualny u karmionych piersią niemowląt. Należy jednak podkreślić, że oficjalna ulotka leku informuje: "Stosowanie w okresie karmienia piersią jest możliwe w razie zdecydowanej konieczności w przypadku zastosowania dawek do 10 mg/dl.
Nie odnotowano również żadnych działań niepożądanych u niemowląt karmionych piersią przez matki stosujące karbimazol, w przypadku którego wykazano, że dzienna dawka do 30 mg jest bezpieczna dla niemowląt, zarówno w okresie krótkoterminowym (poziom hormonów w surowicy) jak i długoterminowym (rozwój psychomotoryczny).
Aby zminimalizować negatywny wpływ leku na zdrowie, a w szczególności na tarczycę niemowląt zaleca się przyjmowanie tiamazolu w jak najmniejszej dawce, monitorując stężenia TSH i hormonów tarczycy. Lek powinno się przyjmować w dzielonych dawkach, zaraz po karmieniu piersią i należy odczekać od 3 do 4 godzin przed ponownym karmieniem, celem zminimalizowania niekorzystnego wpływu leku na zdrowie dziecka.
Warto pamiętać, że również nieleczona jawna nadczynność tarczycy spowodowana złymi decyzjami terapeutycznymi, brakiem leków lub nieodpowiednią ich zamianą w pierwszym trymestrze ciąży może również zwiększać ryzyko wystąpienia wrodzonych anomalii rozwojowych płodu.
Zatem, podsumowując: w razie konieczności leczenia nadczynności tarczycy w I trymestrze ciąży powinniśmy starać się stosować jak najmniejsze skuteczne dawki. Lekiem preferowanym w leczeniu nadczynności w I trymestrze ciąży jest propylothiouracyl, który powinniśmy stosować w najmniejszych skutecznych dawkach.
Z dodatkowych informacji, które są niezwykle przydatne, to w przypadku zamiany thiamazolu na PTU - warto trzymać się zasady dotyczącej utrzymania stosunku dawek: 1:20. To znaczy, że 5 mg tiamazolu odpowiada mniej więcej - 100 mg propylothiouracylu. Tak więc, kobieta przyjmująca w I trymestrze ciąży 5 mg Metizolu lub Thyrozolu powinna lek ten zamienić na Thyrosan w dawce 100 mg.
Co istotne, dawka leku, niezależnie od rodzaju zastosowanego tyreostatyku powinna być tak dobrana, aby umożliwiała utrzymanie stężenia FT4 w górnych wartościach referencyjnych.
Po szesnastym tygodniu ciąży zaleca się zamianę stosowanego PTU na tiamazol. Jeżeli dopiero w tym okresie ciąży rozpoznajemy jawną nadczynność tarczycy, wówczas rozpoczynamy leczenie od najmniejszej skutecznej dawki tiamazolu.
Według aktualnych doniesień naukowych dopuszczalne jest pozostawienie pacjentki będącej np. w drugiej połowie I trymestru ciąży na leczeniu tiamazolem, jeśli np. o ciąży pacjentka dowiedziała się późno i stosowała do tej pory w leczeniu nadczynności tarczycy bardzo małą dawkę tiamazlou– np. 2,5 - 5 mg/dobę.
W przypadku leczenia ciężarnych z jawną nadczynnością tarczycy wskazana jest regularna kontrola TSH i FT4 co 2 tygodnie, zaś jeśli wyniki badań hormonalnych są stabilne badanie kontrolne zalecane jest co 4 tygodnie.
Należy pamiętać,że stosowanie niegdyś popularnej metody „block and replace”, czyli "zablokuj i zastąp" polegającej na równoczasowym podawaniu L-tyroksyny i tyreostatyków jest w ciąży niewskazane, bowiem zwiększa ryzyko wystąpienia niedoczynności tarczycy u płodu. Podobnie leczenie radiojoden nadczynności tarczycy w ciąży jest bezwzględnie przeciwwskazane.
W przypadku ciężkiej postaci nadczynności tarczycy opornej na leczenie farmakologiczne, jak i w przypadku wystąpienia ciężkich powikłań wywołanych przez tyreostatyki dopuszcza się przeprowadzenie leczenia operacyjnego – optymalnie w II trymestrze ciąży.
Nieco inna sytuacja dotyczy pacjentek z wyrównaną nadczynnością tarczycy (znajdujących się w "eutyreozie"). Zarówno Amerykańskie Towarzystwo Tyreologiczne (American Thyroid Association), jak i Europejskie Towarzystwo Tyreologiczne (European Thyroid Association), a wraz z nim nasze Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne zalecają odstawienia tyreostatyków u pacjentek w ciąży, u których ryzyko nawrotu nadczynności oceniane jest jako niskie oraz regularne monitorowanie ich gospodarki hormonalnej.
