Blogosfera Medexpressu

Nie wycenami, ale konstrukcją świadczeń kształtuje się system


Rafał Janiszewski 2021-03-05 08:40
AOTMiT przeanalizował koszty jedynie tych świadczeń onkologicznych, które dziś są w niej finansowane. Tu tkwi kardynalny błąd. Konstrukcja świadczeń jest przestarzała, zła, nieprzystająca do koncepcji tworzenia sieci ośrodków onkologicznych. W onkologii konieczne jest dziś podejście interdyscyplinarne.

Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przedstawiła obwieszenie dotyczące nowych taryf w onkologii. Wielką radością dla wszystkich było oczywiście to, że - patrząc na wartości średnie - taryfy wzrosły i że skutki finansowe tego wzrostu to jest około 200 mln zł więcej na onkologię.

To bardzo pozytywne wiadomości. Wszyscy się ucieszyli.

A prócz zmian wycen dodano przecież także nowe świadczenia. Co prawda, mają one raczej na celu zmianę sposobu udzielania świadczeń, niż wprowadzenie możliwości stosowania nowych technologii w polskiej onkologii, no ale jednak pojawia się coś nowego. Przykładem mogą być takie nowe produkty, jak hospitalizacja jednodniowa do sześciu godzin i hospitalizacja jednodniowa powyżej sześciu godzin. Rozumiem, że intencją tego rozdzielenia było to, by dla jednodniowych, krótkich hospitalizacji zmniejszyć stawkę.

Daleki jestem jednak od polemizowania z osobami, które dokonywały wycen.

Zapoznałem się z metodologią badania kosztów i trudno się nie zgodzić z wycenami w sytutacji, gdy ustalono je na podstawie istniejącej struktury świadczeń onkologicznych. AOTMiT przeanalizował koszty jedynie tych świadczeń, które dziś są w niej finansowane.

Tu tkwi kardynalny błąd.

Nie wycenami, ale konstrukcją świadczeń kształtuje się system. Uważam, że nadrzędną rzeczą, którą dziś należałoby przeanalizować jest sposób skonstruowania i finansowania świadczeń w onkologii, albowiem jest ona dziedziną wybitnie interdyscyplinarną.

Nie można jej traktować tylko przez pryzmat specjalności. Onkologia nie zajmuje się - i nie może się zajmować - tylko chorobą nowotworową. Nowoczesna onkologia leczy człowieka, który cierpi nie tylko z powodu tej choroby.

Oczywistym jest przecież, że pacjent z podejrzeniem lub rozpoznaniem nowotworu może mieć również, czasem liczne, schorzenia współtowarzyszące. Bardzo często są to takie choroby, których leczenie - a następnie ustabilizowanie - ma determinujący wpływ na to, jaką terapię onkologiczną pacjent otrzyma.

Mówiąc wprost: jeśli pacjent ma nadciśnienie to w ośrodku onkologicznym powinno się to ciśnienie monitorować, jeśli trzeba - leczyć i powinny też tu trafić wszystkie informacje diagnostyczne dotyczące nadciśnienia pacjenta onkologicznego po to, by w bezpieczny sposób prowadzić jego terapię systemową.

Jednym z głównych produktów systemowych jest oczywiście hospitalizacja onkologiczna, o której bez żadnej przesady można powiedzieć, że stanowi swoisty zbiór wielu działań - przede wszystkim diagnostycznych, ale też terapeutycznych - związanych z różnymi dziedzinami medycyny. Dlatego właśnie hospitalizacja onkologiczna obciążona jest w rzeczywistości kosztami niewspółmiernie większymi, niż wynikałoby to z potraktowania pacjenta tylko i wyłącznie w kontekście nowotworu.

W podejściu, o którym piszę, widzimy człowieka. A nie tylko jego raka. Działamy interdyscyplinarne.

Tak się to robi w wielu krajach, do których poziomu pragniemy aspirować. W Polsce nie zawsze. Nasze ośrodki często nie mają zakontraktowanego pełnego zakresów świadczeń i w związku z tym nie oferują chorym tych wszystkich porad, które mogą być potrzebne przy leczeniu systemowym. A nawet w tych nielicznych ośrodkach, gdzie kontrakty są - NFZ oferuje stanowczo zbyt niskie ich wysokości. Wówczas zapewniając właściwą diagnostykę i leczenie popadają w długi.

Rodzi się zatem pytanie: Czy nie należałoby takiej analizy mającej na celu urealnienie stawek przeprowadzić znacznie szerzej? Czy nie należałoby rozważyć zmiany katalogu świadczeń finansowanych w ośrodkach onkologicznych z założeniem właśnie interdyscyplinarności?

Pacjent onkologiczny w leczeniu systemowym wymaga bez wątpienia czegoś znacznie więcej, niż tylko leczenia zasadniczego. Musimy też pamiętać, iż w skutek leczenia onkologicznego pacjent ten doznaje wczesnych i późnych powikłań.

Opieka nad takim chorym jest zatem specyficzna. Wymaga postępowania diagnostyczno - terapeutycznego uwzględniającego jego dotychczasowe leczenie. Nie wyobrażam sobie, by działo się to w niewyspecjalizowanym ośrodku. Jeśli nie będzie to ta placówka, w której pacjent był od początku onkologicznie leczony, wtedy już na pewno musi być to takie miejsce, w którym prowadzone jest regularne leczenie pacjentów onkologicznych.

Trzeba mieć na względzie również fakt, że wiele procedur z zakresu onkologii wiąże się z koniecznością wykonania działań naprawczych, np. zabiegów rekonstrukcyjnych po leczeniu radykalnym. To nie są tylko kwestie operacji plastycznych i poprawy komfortu życia pacjenta, ale również takie działania, które poprawiają lub wręcz przywracają jego sprawność, jak np. endoprotezy onkologiczne. Duży nacisk w całościowej, mądrej dyskusji o onkologii trzeba położyć również na kwestię rehabilitacji pacjentów.

W ten sposób mógłbym oczywiście wyliczać wiele zakresów świadczeń, które powinny być dostępne w ramach ośrodków onkologicznych, a w efekcie wymieniłbym pewnie wszystkie, które istnieją dziś w koszyku świadczeń.

Zatem jeżeli, w dzisiejszych realiach, ośrodek onkologiczny podchodzi do pacjenta kompleksowo - widzi człowieka, a nie tylko jego raka - i podejmuje w związku z tym działania z wielu dziedzin medycyny, to zdany jest na nieustanną próbę sfinansowania ich wszystkich w jednym tylko zakresie onkologicznym. To niewykonalne. Taki ośrodek zawsze będzie miał efekt niedofinansowania.

Wróćmy do zmiany wycen, jaką proponuje dziś AOTMiT: w wielu zakresach średni wzrost nie jest wcale wielki. A przecież zawsze będziemy mieli potrzebę dalszego zwiększania nakładów na onkologię chociażby z tego powodu, że stale dokonuje się postęp technologiczny, że nasza wiedza o onkologii jest coraz szersza, że widzimy pilną potrzebę wdrażania diagnostyki molekularnej itd.

Koszty będą rosły.

Moim zdaniem największym błędem strategii, jaką dziś prezentuje rząd, jest utrzymanie status quo struktury świadczeń w onkologii.
Jeśli już buduje się ogólnopolską sieć onkologiczną, w skład której wejdzie kilkadziesiąt placówek prowadzących kompleksowe leczenie, to naprawdę można i należy sobie pozwolić na to, by dedykować im zupełnie odrębny sposób rozliczania świadczeń. Sposób, który oparty będzie o identyfikację wszystkich problemów zdrowotnych związanych z diagnostyką i leczeniem nowotworu. Inną drogą byłoby, oczywiście, zapewnienie tym ośrodkom finansowania wszystkich zakresów świadczeń. Jeśli mielibyśmy zatem centrum onkologii, które zgłosiłoby potrzebę realizacji np. porady z zakresu kardiologii czy diabetologii, to wówczas należy mu się taką możliwość zagwarantować. Z zachowaniem, rzecz jasna, wymogów zasobowych dotyczących kadry, niezbędnego sprzętu etc. Wówczas należałoby pozwolić tym ośrodkom na łączne rozliczanie niezbędnych świadczeń z wielu dziedzin u jednego pacjenta.

Stworzenie kompleksowego koszyka dla sieci onkologicznej zmniejszyłoby zjawisko odsyłania pacjentów w celu wykonania diagnostyki do innych ośrodków - co dziś pozostaje nie wyjątkiem, ale zasmucającą praktyką - i na pewno wpłynęłoby na skrócenie czasu i poprawę efektywności leczenia, a co najważniejsze - zwiększyłoby poczucie bezpieczeństwa chorych onkologicznych.

Wróćmy jednak na ziemię. Jak sprawy mają się dzisiaj?

Zwróćmy uwagę na liczby: w zakresie hospitalizacji do brachyterapii AOTMiT zaordynował zmianę procentową w stosunku do obecnego poziomu finansowania o 18 proc. Hospitalizacja do teleradioterapii to wzrost o 62 proc., natomiast do chemioterapii - o 1,6 proc. Sama brachyterapia ma zanotować wzrost finansowania o niecałe 23 proc., a teleradioterapia - o 1,2 proc. Moje wyliczenia wskazują, że średni wzrost procenty wartości świadczeń to troszkę ponad 8 procent.

Proponowane stawki są wciąż niewystarczające, jeśli wziąć pod uwagę, iż ośrodki, które podchodzą do pacjentów w sposób interdyscyplinarny, ponoszą dziś realne koszty takiej terapii średnio o kilkanaście procent wyższe od tego, co są w stanie rozliczyć z NFZ.

Jednak ja nie apeluję dziś o kolejne podnoszenie wycen.

Leczenie nowotworów jest we współczesnym świecie sprawą tak ważną, że zasługuje by traktować tę dziedzinę medycyny w sposób indywidualny. Jeśli się buduje sieć onkologiczną, to trzeba sobie przed wszystkim odpowiedzieć na zasadnicze pytanie: Co ta sieć miałaby robić? Prowadzić kompleksowe leczenie i koordynować pacjenta. Skoro tak, to kolejne pytanie musi brzmieć: Za pomocą jakich świadczeń to ma się wydarzyć?

Dziś, po raz kolejny, otrzymujemy stary mechanizm. Mechanizm niepasujący do wyzwań współczesnej onkologii. Naprawdę nie chcę się wyzłośliwiać, jednak nie sposób nie skomentować jednej z pozycji.
Hospitalizacja do chemioterapii. Wzrost wyceny świadczenia o 1,6 procent. To jest nic. Po prostu - nic. Hospitalizacja do chemioterapii to jest świadczenie pobytowe związane z podaniem substancji czynnej i zawsze musi być ono poprzedzone diagnostyką kwalifikującą. Ośrodki wykonują ją najczęściej w ramach porady, która jeśli się skończy zakwalifikowaniem do podania chemii, wówczas pacjent jest przyjmowany na ogół do oddziału w trybie jednodniowym lub ambulatoryjnym i wówczas takiej diagnostyki szpital nie jest w stanie z Funduszem rozliczyć wcale.
W jaki sposób ma pokryć te koszty? Tym bardziej, że diagnostyka kwalifikująca do chemioterapii to najczęściej nie są podstawowe badania. Cytostatyki są refundowane według faktury zakupu. Nie uwzględnia się kosztów ich przechowywania oraz przygotowania do podania, jak również tego, że aby je pacjentowi podać potrzebny jest jednorazowy sprzęt do iniekcji wlewów, potrzebne są pompy. System nie widzi również tego, że podczas hospitalizacji do chemioterapii niejednokrotnie wykonuje się pacjentowi dodatkowe badania oraz podaje mu się dodatkowe leki.

Każdy kurs chemioterapii jest obarczony dużą ilością dodatkowych kosztów. Tak jest za każdym razem. Zawsze. Jeszcze raz podkreślam: ja nie podważam metodologii analizy danych, jaką zastosował AOTMiT. Ja pokazuję, że onkologia potrzebuje dziś kompleksowego podejścia, a zamiast tego otrzymujemy dziś wzrost wyceny świadczeń o średnio około 8 procent i 1,6 procenta dla hospitalizacji do chemioterapii.

Dlaczego z wyliczeń Agencji wyszły nam wzrosty mniejsze, niż potrzebują tego ośrodki, które leczą pacjentów kompleksowo?
Dlatego, że konstrukcja świadczeń jest przestarzała, zła, nieprzystająca do koncepcji tworzenia ośrodków onkologicznych w państwach rozwiniętych, do grona których chcemy się zaliczać. Konstrukcja ta owszem, pasowała w jakimś stopniu do ośrodków wielospecjalistycznych, w których między innymi prowadzono również leczenie onkologiczne, ale jeśli mówimy o placówkach, które oferują chorym leczenie na światowym poziomie dzięki temu, że inwestują w najlepsze zaplecze intelektualne oraz sprzętowe i widzą całego człowieka, a nie tylko jego raka - to ta konstrukcja do nich nie pasuje na pewno.

A przecież już za chwilę dojdą tym szpitalom nowe obowiązki! Projekt sieci szpitali mówi np., że trzeba będzie wyznaczyć koordynatorów, a każdy z nich będzie miał pod opieką maksymalnie 40 pacjentów. Przecież to oznacza dodatkowe koszty. Czy je także szpitale onkologiczne będą musiały upychać w ramach jednego zakresu świadczeń?

To, że minister zdrowia dochodzi do wniosku, że tacy koordynatorzy są potrzebni, że trochę przebudowuje świadczenia i dodaje nowe - czy to nie oznacza, że de facto zaczyna dostrzegać, iż konstrukcja świadczeń jest przestarzała? Że z uwagi na fakt, iż nie jest kompleksowa, to co chwila będzie wymagała dorzucania dodatkowych pieniędzy?

Uważam, że koncepcja sieci onkologicznej jest koncepcją bardzo dobrą. Podoba mi się ona w całości - jako idea. Natomiast, jeśli nasz rząd mówi dziś odważnie o potrzebie stworzenia sieci onkologicznej, to równie odważnie musi powiedzieć: Sieć onkologiczna będzie finansowana na odrębnych zasadach i będzie dysponowała odrębnymi świadczeniami, odzwierciedlającymi kompleksowość opieki onkologicznej od diagnostyki po rehabilitację.

PDF

Zobacz także