Renata Furman: Co to w ogóle jest sieć szpitali? Nie taka, jak zapisana w nowej ustawie, ale taka, na jaką czekaliśmy przez lata.
Piotr Warczyński: To kluczowe pytanie. To, co przynosi najnowsze rozwiązanie, to wcale nie jest sieć szpitali. Tworząc sieć, warto najpierw postawić pytanie: jaki jest cel sieci szpitali? A jest to uporządkowanie systemu i zagwarantowanie wybranym placówkom, że będą miały szczególne warunki do prowadzenia działalności. W obecnej ustawie mamy trochę tych elementów, tyle że szpitali wybranych do sieci jest 99 procent spośród istniejących. Trudno więc tu mówić o wyborze merytorycznym. Jest to wybór z zupełnie innych powodów. Czyli to, co powstało – sieć w zaproponowanym kształcie – powstało z innych powodów, niż wszyscy myślą.
R.F.: Z jakich? Spełnienie wyborczych zapowiedzi? Obawa przed przeprowadzeniem postępowań konkursowych na dużą skalę? Wiemy wszyscy, że niezbędna jest restrukturyzacja łóżek szpitalnych. Mogłaby się dokonać przez dobrze skonstruowaną sieć szpitali. Miały w tym pomóc mapy potrzeb zdrowotnych. Tymczasem w ustawie zostały określone kryteria wejścia do sieci, które z mapami zdają się nie mieć wiele wspólnego.
P.W.: Ustawa nawet się nie zająknęła, jeśli chodzi o mapy.
Jerzy Gryglewicz: Mapy potrzeb zdrowotnych zostały opublikowane. Ich cel był jednoznaczny – optymalizacja liczby łóżek szpitalnych. I częściowo do pewnej optymalizacji doszło. Nastąpiła przede wszystkim na poziomie pierwszym, czyli szpitali powiatowych, gdzie wykluczono możliwość realizowania świadczeń w oddziałach specjalistycznych, takich jak na przykład urologia, okulistyka czy reumatologia.
P.W.: Nie wykluczono. One nadal w większości, jeżeli będzie wystarczające finansowanie konkursowe, będą istniały.
R.F.: No to jak w końcu będzie z tą siecią?
J.G.: Będziemy mieć 16 wojewódzkich sieci szpitali uzależnionych od warunków finansowych, jakie są w oddziałach wojewódzkich NFZ. Są takie, które już dzisiaj mają krytyczną sytuację finansową. Bo jeśli mazowiecki NFZ ogłasza, że 99 procent środków finansowych przeznaczonych na lecznictwo szpitalne otrzymają szpitale, które zostały zakwalifikowane do sieci z określonymi profilami, to zabezpieczenie świadczeń na dotychczasowym poziomie będzie bardzo trudne, gdyż na konkursy uzupełniające na lecznictwo szpitalne pozostanie zaledwie 1 procent środków finansowych określonych w planie finansowym dla województwa. W szczególności ograniczenie dostępności dotyczyć będzie świadczeń dotychczas realizowanych przez podmioty niepubliczne, głównie w zakresie okulistyki, ortopedii czy urologii. Warto zaznaczyć, że początkowo zakładano, że 15 proc. świadczeń będzie przydzielonych w trybie konkursowym. Ale w toku wielomiesięcznych konsultacji społecznych rozszerzono znacznie liczbę profili, jakie mogą być udzielane na odpowiednich poziomach zabezpieczenia. Ministerstwo Zdrowia uwzględniło przede wszystkim uwagi dotyczące ortopedii, anestezjologii i intensywnej terapii, oddziałów neurologiczno-udarowych oraz kardiologii, jeśli realizowane są świadczenia w ramach kardiologii interwencyjnej. Sukces tych oddziałów jest jednocześnie porażką innych podmiotów, które miałyby szansę mieć udzielane świadczenia w trybie konkursowym. Odsetek szpitali w sieci przesunął się więc z zakładanych 85 procent. Co istotne, sieć nie dotyczy szpitali klinicznych, resortowych i instytutów. I tak np. w województwie lubuskim mamy dwa szpitale ogólnopolskie, są to niewielkie szpitale resortowe MSWiA oraz MON. Na tym choćby przykładzie widać, że pewna polityka optymalizacyjna nie powiodła się. Ale trzeba przyznać, że minister zdrowia w tym zakresie próbował podjąć racjonalne decyzje, gdyż mapy potrzeb zdrowotnych bardzo jasno określiły, w których województwach trzeba zmniejszyć liczbę łóżek, a w których zwiększyć, i na których oddziałach szpitalnych. W mapach zapisano także kryteria uwzględniające faktyczną realizację niektórych świadczeń, np. w oddziałach ginekologiczno-położniczych uznano 400 porodów rocznie – to liczba minimalna, która musi być osiągnięta, aby oddział funkcjonował w ramach umów zawartych z NFZ.
R.F.: Trzeba przyznać, że mapy zawierały sporo kryteriów, które można by określić jako jakościowe.
J.G.: No tak. Bo jeśli w przypadku oddziałów zabiegowych, urologicznych, chirurgicznych, wiemy, jaki jest procent świadczeń zabiegowych, a jaki leczeń zachowawczych, i są oddziały chirurgiczne, gdzie zaledwie 30 procent hospitalizacji kończy się jakimkolwiek zabiegiem, a 70 to świadczenia niezabiegowe, to znaczy, że oddziały te nie pełnią swojej roli przypisanej charakterem danej specjalności. Teraz one wchodzą do sieci. Ale minister ma świadomość pewnej niekonsekwencji w optymalizacji, ponieważ oddziały szpitalne w mapach zostały konkretnie wymienione.
P.W.: Nie odpowiedzieliśmy na pytanie, jaka powinna być sieć i co to jest sieć. Przypomnijmy sobie ustawę, którą opracowaliśmy za czasów ministra Religi. Ona zakładała, że około 100 podmiotów nie wejdzie do sieci.
J.G.: Sieć powinna być optymalna i racjonalna, trzeba dodać te przymiotniki, bo sieć de facto jest zawsze. Sieć szpitali, dotychczas i w przyszłości, tworzą szpitale finansowane ze środków publicznych, wszystko jedno czy w sposób planowany, czy spontaniczny. Propozycja ministra Religi była pierwszą próbą racjonalizacji, poprzez zmniejszenie liczby świadczeniodawców, dawała pewną perspektywę, służącą temu, by w herbacie było więcej cukru.
P.W.: Wtedy było na to zagwarantowanych 3,5 mld zł, ale bez kosztów tzw. społecznych, czyli bez odpraw pracowników. Z odprawami to sięgało prawie 5 miliardów złotych.
J.G.: Teraz popełniono największy błąd, jeśli chodzi o końcowe efekty projektu sieci, czyli brak odpowiedniego zabezpieczenia finansowania związanego w wejściem reformy, co będzie miało największe znaczenie przy jej ocenie społecznej. Ta ocena będzie zróżnicowana regionalnie, gdyż inne konsekwencje związane z wejściem w życie sieci szpitali będą na przykład w województwie opolskim, gdzie nie ma szpitali klinicznych, a inaczej w województwie mazowieckim.
R.F.: I paradoksalnie – wbrew intencjom – pogłębienie nierówności w dostępie do świadczeń.
J.G.: Tak. Jeśli np. w województwie mazowieckim, na północy jest szpital powiatowy i ma doskonałą okulistykę, i jest ona mu zabierana, bo jest to szpital powiatowy, a szanse na konkursy w okulistyce są chyba najmniejsze, to na dużej przestrzeni północnego Mazowsza, Warmii i Mazur nie będzie żadnego oddziału okulistycznego.
P.W.: Tego do końca nie wiemy.
J.G.: Ale możemy to zakładać, bo tak naprawdę ostateczną sieć poznamy wtedy, kiedy będą rozstrzygnięcia dodatkowych postępowań konkursowych. Pewną nadzieją jest deklaracja ze strony MZ i NFZ, że dogrywka, czyli postępowania konkursowe, będą opierać się na wojewódzkich mapach potrzeb zdrowotnych.
R.F.: Zgodnie z ustawą o świadczeniach – powinny.
J.G.: Dyrektorzy oddziałów wojewódzkich NFZ muszą także obecnie uwzględniać regionalne priorytety polityki zdrowotnej. Mało kto pamięta, że każde województwo rok temu określiło dla siebie priorytety polityki zdrowotnej. I na przykład w województwie mazowieckim do tych priorytetów należy onkologia, neurologia, rehabilitacja. Te priorytety były ustalone jeszcze przed projektem ustawy o sieci.
R.F.: Wróćmy jednak do źródła proponowanych zmian. Sieć powinna tak zreorganizować system, by dostosować go do potrzeb.
P.W.: Powinna opierać się na mapach potrzeb zdrowotnych. Te mapy są jakie są, ale od czegoś w ogóle trzeba zacząć. Mapy zanalizowały, jak się leczy, gdzie i skąd są pacjenci. A jednocześnie zderzyły to z epidemiologią. I druga sprawa: co byłoby w zamian, gdyby nie nowelizacja ustawy o świadczeniach? Mielibyśmy ogólnopolskie postępowanie konkursowe we wszystkich dziedzinach medycyny. Wtedy bardzo duża liczba podmiotów publicznych dostałaby mniej punktów niż podmioty prywatne. I byłyby jeszcze bardziej niedofinansowane.
R.F.: W konkursie odpadały słabsze.
J.G.: Raczej te, które złożyły gorszą ofertę. Ważny jest też jeden zapis ustawowy, który wydaje mi się mało doceniany, a odgrywał, bywało, kluczową rolę. W 2014 roku nowelizacja ustawy o świadczeniach wprowadziła między innymi zasadę, że przed postępowaniem konkursowym dyrektor wojewódzkiego oddziału NFZ musi określić maksymalną liczbę umów. To bardzo istotny element, bo wiemy ilu świadczeniodawców w danym zakresie udzielałoby świadczeń na terenie województwa.
P.W.: Czyli można w pewnym momencie odciąć i powiedzieć reszcie „nie”.
J.G.: Przepis ten był już realizowany i sprawdzany w praktyce, ponieważ ustawa refundacyjna wprowadza również nowe programy lekowe, które są finansowane przez Fundusz i nowe świadczenie muszą być poddane procedurze konkursowej. Zdarzyła się sytuacja na Dolnym Śląsku, kiedy dyrektor ogłosił postępowanie konkursowe i określił, że w programie z zakresu okulistyki, dotyczącym zwyrodnienia plamki żółtej, liczba świadczeniodawców została określona na trzy podmioty. Niespodziewanie do konkursu przystąpił niepubliczny ZOZ z obsadą profesorką, który wygrał. A największy świadczeniodawca w największym mieście, który realizował najwięcej świadczeń, zajął 4 miejsce. I tego typu zjawiska byłyby w tym postępowaniu konkursowym bardzo wielce prawdopodobne. MZ już wcześniej przewidziało pewne ryzyka i przygotowało nowe rozporządzenie w sprawie kryteriów wyboru. W tym rozporządzeniu w sposób jednoznaczny preferowane są szpitale publiczne, poprzez dodatkowe punkty za kształcenie lekarzy, za kompleksowość w ujęciu charakterystycznym dla dużych szpitali. Możemy teraz powiedzieć, że jeśli dojdzie do postępowań konkursowych, to również szpitale publiczne będą mieć preferencje, bo to rozporządzenie daje dodatkową szansę. I tak, szpital okulistyczny, o którym mówiłem, jeśli będzie startował, będzie miał dodatkowe punkty w stosunku do prywatnych. Co gubimy? Jakość. Nie ma żadnych elementów premiujących jakość udzielania świadczeń poza certyfikatami ISO czy CMJ.
Cała rozmowa dostępna w czasopiśmie "Służba Zdrowia".
