Taryfikator kar umownych opracowany został na podstawie §30 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2016 r., poz. 1146), w celu jednolitego stosowania przez oddziały wojewódzkie NFZ.
Określona w taryfikatorze wysokość kar ma charakter umowny. Dlatego też - ze względu na swoistość każdej kontroli - istnieje możliwość zastosowania sankcji finansowej w wysokości innej niż ustalona w taryfikatorze lub odstąpienia od jej wymierzenia, zgodnie z poniższym wskazaniem.
Nałożenie kary umownej jest prawem, a nie obowiązkiem dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. W związku z tym uzasadnione jest rozważenie w każdym przypadku, czy waga, zakres oraz przyczyny stwierdzonych nieprawidłowości uzasadniają nałożenie kary umownej na świadczeniodawcę. Natomiast w sytuacji, gdy nałożona kara umowna jest nieadekwatnie wysoka w stosunku do kwoty - określonych w wystąpieniu pokontrolnym - środków finansowych nienależnie wypłaconych, a dowody nie wskazują na świadome lub lekceważące działania świadczeniodawcy, dopuszczalne jest złagodzenie jej wymiaru.
„Taryfikator kar umownych” nie wyczerpuje zagadnień, które mogą wystąpić w toku kontroli prowadzonych u świadczeniodawców przez oddziały wojewódzkie NFZ, w tym wszystkich mogących potencjalnie wystąpić nieprawidłowości. Mając to na uwadze, wskazać należy, że w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości nieujętych w taryfikatorze, o nałożeniu oraz wysokości kary umownej powinien zdecydować dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ w oparciu o zebrany w toku kontroli materiał dowodowy i z uwzględnieniem wagi, zakresu oraz przyczyn stwierdzonych nieprawidłowości. Odstąpienie od stosowania taryfikatora wymaga wskazania uzasadnienia na piśmie.
Przykładowe kary
Niewpuszczenie kontrolerów do kontrolowanego podmiotu. Do 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla danego rodzaju świadczeń.
Nieprzygotowanie/nieprzedłożenie żądanej dokumentacji (dokumentów, odpisów, wyciągów, zestawień i obliczeń) w określonym terminie. Do 0,5% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla danego rodzaju świadczeń.
Pobieranie nienależnych opłat od świadczeniobiorców lub osób uprawnionych do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji za świadczenia będące przedmiotem umowy.
Do 5% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla danego zakresu świadczeń, nie więcej niż 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla danego rodzaju świadczeń.
Nieuzasadniona odmowa udzielenia świadczeń świadczeniobiorcy lub osobie uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji za świadczenia będące przedmiotem umowy.
Do 5% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla danego zakresu świadczeń, nie więcej niż 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla danego rodzaju świadczeń.
Nieuzasadniona odmowa udzielenia świadczenia pacjentowi przywiezionemu przez zespół ratownictwa medycznego Do 5% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla danego zakresu
świadczeń, nie więcej niż 2% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy dla danego rodzaju świadczeń.
Źródło: NFZ
