Zdrowie publiczne: w tym roku bez opóźnień

Aleksandra Kurowska: W Ministerstwie Zdrowia przejął Pan m.in. kwestie związane ze zdrowiem publicznym. Zeszły rok w tej dziedzinie był w dużej mierze stracony. Bardzo opóźnione wejście w życie Narodowego Programu Zdrowia, pospiesznie zwoływane konkursy na realizację zadań. Co Pan zrobi, by było lepiej?

Zbigniew Król: Ubiegły rok rzeczywiście był trudny, ale powodów tej sytuacji było przynajmniej kilka. Najważniejszy to opóźnione przyjęcie NPZ i wynikające z tego opóźnienia w uruchomieniu finansowania.

A.K.: Znacznej części nie wykorzystano.

Z.K.: Ważne jest jednak, że wreszcie mamy ustawę o zdrowiu publicznym i Narodowy Program posiadający środki finansowe na realizację. To super. Choć trochę obróciło się to na naszą niekorzyść. Ciężko było na tak dużą skalę przeprowadzić szybko przetargi. Teraz porządkujemy zapisy i organizację, uzgadniamy jak poprawić działania, rozpisujemy bardziej szczegółowo poszczególne punkty NPZ na konkretne aktywności. W tym roku wszystkie zaplanowane konkursy, jakie miało ogłosić ministerstwo już ogłosiliśmy, a część nawet jest już zakończonych i trwa ocena ofert. Część – w przypadku których konkursy ogłaszają inne instytucje – niedługo będzie opublikowana.

A.K.: Do wydania co roku jest 140 mln zł. A w tym jeszcze część kwoty, której nie wykorzystano w zeszłym roku, a nie przepadła. Nie będzie kolejnego falstartu?

Z.K.: Nie sadzę, by był jakikolwiek problem z zagospodarowaniem pieniędzy. Ważne są jednak także efekty tych przedsięwzięć. Na pewno wymagać to będzie dodatkowej rewizji. Na szczęście umiemy już i będziemy oceniać te realizowane programy pod kątem wpływu na realizację zakładanych z NPZ celów.

A.K.: Czyli będą już po pierwszym roku ewaluacje przynajmniej części programów? Przekazywano duże pieniądze, dając np. trzy tygodnie na realizację. Nawet osoby, które były zaangażowane w takie projekty przyznawały, że wpływało to znacząco na efekty.

Z.K.: Kompleksowa ewaluacja będzie po dwóch latach, a niektóre cząstkowe projekty rzeczywiście mają też taką po pierwszym roku. Chcemy doskonalić formułę przygotowywania dokumentacji konkursowej na kolejne lata. Możemy to wspólnie z ekspertami i realizatorami poprawić długookresowo. Jeśli zaś chodzi o konkursy z krótkim terminem na realizację zadań, z tych, które przeglądałem, realizowały je instytucje mające wystarczające zaplecze, by nawet w kilka tygodni wykonać zlecane zadania.

A.K.: Jakie obszary zdrowia publicznego chciałby Pan rozwijać m.in. w NPZ? Które uznaje Pan za szczególnie ważne, nie tylko jak minister, ale przede wszystkim ekspert?

Z.K.: Bardzo zależy mi na promocji szczepień ochronnych, modyfikacji zachowań świadczeniodawców i rodziców w kontekście tej formy profilaktyki. To, co ważnego jest przed nami, to też szeroko rozumiana edukacja zdrowotna. Dla mnie ewidentnym problemem jest otyłość dzieci i młodzieży. Należy zdecydowanie kłaść mocniejszy nacisk na zwiększenie ruchu fizycznego, na edukację w zakresie zdrowego odżywiania. To są kluczowe kwestie.

A.K.: Jakie mogą być „punkty zapalne”? Teoretycznie zdrowie publiczne to spokojna dziedzina, ale bywa różnie. Ostatnio było kilka burzliwych posiedzeń komisji czy zespołów parlamentarnych.

Z.K.: Rzeczywiście. Zdrowie publiczne bywa też tematem bardzo politycznym. Przykładem tu jest zanieczyszczenie powietrza. Smog jest problemem, ale budowanie histerii na taką skalę nie znajduje moim zdaniem uzasadnienia. Ważne są roczne wskaźniki przekroczeń norm, a nie wybieranie dziennych, wtedy gdy akurat np. w kotlinie nie wieje wiatr i jakość powietrza jest czasowo gorsza. Musimy mieć świadomość szerszego kontekstu. Oczywiście potrzebne są działania na rzecz poprawy jakości powietrza i rząd się tym zajmuje. Przy czym nie ma jednej recepty na rozwiązanie tego problemu. W Zakopanem przez inwestycję geotermalną w ciągu dekady poprawiła się jakość powietrza. Ale nie wszędzie geotermia będzie możliwa do wykorzystania. W innych regionach trzeba opracować inne rozwiązania wypierające ogrzewanie drewnem i węglem niskiej jakości.

A.K.: A co ze zdrowiem psychicznym? Półtora roku zmarnowano. Nie zapadły nawet kierunkowe decyzje, na które bardzo czekają i chorzy, i lekarze.

Z.K.: Przychylam się do opinii psychiatrów, że leczenie szpitalne musimy zastąpić opieką środowiskową. Lecznictwo zamknięte to psychiatria XIX wieku. Do tego jednak musimy przygotować nowe rozwiązania – centra zdrowia psychicznego, które będą świadczyć pomoc w trybie ambulatoryjnym lub w razie potrzeby hospitalizacji 1-, 2-dniowych. Teraz potrafimy leczyć też przewlekle osoby z problemami psychicznymi, utrzymać je w ich środowisku zamieszkania, a nawet pracy. By wdrożyć te nowe rozwiązania, musimy jednak znaleźć nowe sposoby finansowania opieki psychiatrycznej.

A.K.: Na stawkę kapitacyjną?

Z.K.: Moim zdaniem to dobre rozwiązanie. Powinna to być stawka obejmująca mieszkańców wybranego terenu.

A.K.: NFZ bliższe jest chyba rozwiązanie z kapitacją na chorych?

Z.K.: Takie rozwiązanie – moim zdaniem – mogłoby prowadzić do nadużyć. To, ile pieniędzy dostałaby placówka zależałoby od liczby chorych, więc w pesymistycznym scenariuszu mogłoby się okazać, że nie 5 proc. mieszkańców potrzebuje i korzysta z opieki psychiatrycznej, ale szybko odsetek ten wzrosnąć mógłby do 10 czy nawet 15 procent.

A.K.: Jakiej wielkości obszary mogłyby mieć pod opieką takie centra?

Z.K.: Uważam, że nie mniej niż 70 tys. osób, bliżej 150 tys. – ale ustalenie optymalnych wskaźników w polskich warunkach wymagałoby pilotażu. Podobne środowiskowe rozwiązania działają we Francji, Niemczech. Ale nawet jeśli w pilotażu stworzymy mechanizm dla osób chorych psychicznie, to musi też być przygotowana inna opieka dla osób uzależnionych. Chciałbym, żebyśmy w tym celu skuteczniej i w większym zakresie wykorzystywali fundusz hazardowy – na takie interwencje i programy, które faktycznie przynoszą efekt.

A.K.: Wśród instytucji, które pan nadzoruje są m.in. instytuty medycyny pracy. Jeden z nich pracuje nad nowym modelem dla tej dziedziny medycyny. Teraz wykorzystujemy w bardzo niewielkim stopniu kompetencje i możliwości lekarzy medycyny pracy. Są szanse na zmiany?

Z.K.: Medycyna pracy powinna zostać na nowo gruntownie przemyślana. To bardzo ważna kwestia, ale niestety jest tak wiele pilnych spraw do załatwienia, że akurat ta była dotychczas traktowana nieco po macoszemu. Zmiany powinny objąć na pewno zakres orzecznictwa, ale też pozycję lekarza medycyny pracy. Ustawa wprowadzająca tzw. sieć szpitali czeka na podpis Prezydenta, kończymy prace nad ustawą o POZ, a medycyna pracy to jedna z dziedzin do nich uzupełniających. Czynniki szkodliwe przeniosły się trochę z miejsc pracy na miejsca, gdzie mieszkamy. Stało się to mniej wyraziste, bo rzadko dochodzi już do poważnych wypadków, ale za to czynniki cywilizacyjne determinują zapadanie na choroby. Jeżeli utrzymamy obecną organizację i system to zostaniemy z medycyną pracy w XIX/XX wieku.

A.K.: Odpowiada Pan też za projekt ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, nad którym pracował wcześniej Piotr Warczyński. Na jakim jest etapie?

Z.K.: Pod koniec marca zorganizowaliśmy międzyresortową konferencję uzgodnieniową oraz debatę z organizacjami, które zgłosiły poprawki do projektu ustawy przedstawionego pod koniec ubiegłego roku. Ta ustawa jest bardzo potrzebna, choć oczywiście budzi wiele emocji. POZ miała być filarem ochrony zdrowia, ale od 2004 r. zakres kompetencji lekarzy rodzinnych malał. Poza tym jest bardzo niejednolity. W dużych miastach – zwłaszcza w Warszawie – nadal mamy wielkie przychodnie publiczne, w których pacjent trafia zwykle do różnych lekarzy, pielęgniarek czy położnych.

A.K.: To prawda. A po podwyżkach stawek dla POZ coraz chętniej zapisy przyjmują też prywatne sieci, które równocześnie leczą komercyjnie w ramach abonamentów czy ubezpieczeń.

Z.K.: Według mnie, to nie jest prawdziwa kompleksowa medycyna rodzinna, ponieważ opieki nad chorym nie pełni dobrze znający go lekarz.

A.K.: W ważnej kwestii POZ jako zespołu już na wcześniejszym etapie prac ministerstwo ustąpiło. Trudno nazwać zespołem kilka osób mających osobne listy pacjentów, siedziby, odrębne finansowanie.

Z.K.: Ten „konflikt” na linii lekarze, pielęgniarki i położne był moim zdaniem rozdmuchany. Uważam, że lepszym rozwiązaniem byłby faktycznie zespół. Ale ta ustawa niesie ze sobą szereg ważnych zmian, przede wszystkim określa rolę POZ w systemie. Ma wspierać prawdziwą medycynę rodzinną, w której chory może zaspokoić wiele potrzeb zdrowotnych. Teraz bywa różnie, niektórzy lekarze nawet przy mniej poważnych sprawach odsyłają chorych do specjalistów. W efekcie mamy kolejki do kardiologów, którzy leczą nadciśnienie – mimo że często wystarczyłaby pomoc lekarza rodzinnego. Podobnie jest z diabetologami czy endokrynologami. W kolejkach jest wielu chorych, którym zlecić badania czy przedłużyć receptę mógłby lekarz POZ.

A.K.: Co z pediatrami? Zostaną w podstawowej opiece zdrowotnej? Za jakim rozwiązaniem się Pan opowiada? Rodzice często czują się jednak pewniej z pediatrą w poradni.

Z.K.: Pediatrów brakuje w systemie – przede wszystkim w szpitalach. Czy natomiast w POZ są niezbędni? Tu już stanowiska są różne.

A.K.: Ale są lepiej przygotowani do leczenia dzieci, także w POZ.

Z.K.: Oczywiście, ale pamiętajmy też, że jeśli w POZ mamy pediatrów, to lekarz rodzinny nie nabędzie wprawy w samodzielnym leczeniu dzieci. Zmiany będą przez co najmniej rok sprawdzane w pilotażu i ostateczne decyzje zapadną dopiero po tym czasie. A nawet jeśli pediatrzy mieliby zniknąć z poradni POZ, to nastąpiłoby to pewnie dopiero w 2025 roku. To wiele lat, by wszystko przygotować – jeśli byłoby to potrzebne, to doszkolić niektórych lekarzy rodzinnych, a także np. uzupełnić system kształcenia nowych kadr. Na razie kształcenie lekarzy rodzinnych uległo zapaści. Studenci nie wybierają kursów z tego zakresu i nie myślą o wyborze medycyny rodzinnej jako ścieżki kariery zawodowej. Z tego powodu na rezydentury jest niespecjalnie wielu chętnych. Ustalenie nowych warunków w zakresie obowiązków, ale też zasad wynagradzania, powinno to zmienić.  

Źródło: „Służba Zdrowia” 4/2017