Medyczna Racja Stanu: Aktywni w chorobie przewlekłej

Jednym z najważniejszych wyzwań dotyczących zdrowia pracowników są choroby przewlekłe. Skuteczne leczenie tych chorób pozwala pozostać chorującym na rynku pracy.

Dr Piotr Winciunas, naczelny lekarz ZUS, poinformował, że wzrasta średni wiek przechodzenia na rentę, jeszcze 20 lat temu było to 57 lat, w ubiegłym roku - 60 lat, co świadczy o skuteczniejszym leczeniu chorób. - 20 lat temu pierwszą przyczyną rent były choroby układu krążenia i serca, a w ubiegłym roku choroby układu mięśniowo-szkieletowego - dodał.

Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia zaznaczył, że choroby przewlekłe są wyzwaniem dla systemów opieki zdrowotnej w całej Europie ze względu na dużą populację chorujących, coraz droższe terapie i długi czas finansowania leczenia. Polska jest liderem, jeśli chodzi o zawieranie instrumentów dzielenia ryzyka, w przypadku których cena jest ukryta. - Terapie przychodzą z opóźnieniem, ale mam nadzieję, że nowelizacja ustawy refundacyjnej może to zmienić. Rok do roku przyspieszamy procesy refundacyjne. W porównaniu z 2023 r. skróciliśmy czas podejmowania decyzji refundacyjnych o 120 dni, a firmy opóźniły czas składania wniosków refundacyjnych o 100 dni. 96% terapii innowacyjnych spotkało się z pozytywną decyzją ministra zdrowia – wyliczał.

Rola adherencji w optymalnym leczeniu chorób przewlekłych

Połowa cierpiących na choroby przewlekłe - nadciśnienie, hipercholesterolemię, cukrzycę - nie leczy się lub robi to nieprawidłowo. Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych to cichy kryzys europejskich systemów zdrowia, który powinien stać się jednym z systemowych priorytetów dla zdrowia publicznego w Polsce i w UE.

Dlatego konieczne jest wdrożenie kompleksowych i systemowych rozwiązań w obszarze edukacji w programach kształcenia studentów lekarzy, farmaceutów i pielęgniarek oraz edukacji społecznej od poziomu szkolnego.

- Ważną rzeczą dla adherencji byłoby to, żeby jednym z przedmiotów studiów lekarskich i pielęgniarskich był przedmiot komunikacji z pacjentem – wskazał dr Michał Sutkowski, prezes elekt Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce.

Prof. Artur Mamcarz, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM zwrócił uwagę na znaczenie budowania relacji lekarz-pacjent lub w zespole terapeutycznym. - Język rozmowy musi być językiem korzyści. Pacjent musi wiedzieć, że stężenie cholesterolu LDL, wysokość ciśnienia,  stężenie hemoglobiny glikowanej czy określony poziom BMI to są narzędzia, aby mógł osiągnąć główny cel, jakim jest poprawa jego jakości życia, która również będzie determinowała i definiowała możliwość utrzymania pracy lub powrotu do niej – wskazał.

Przestrzeganie zaleceń lekarskich może poprawić też wykorzystanie narzędzi e-zdrowia do monitorowania adherencji oraz wzmocnienie roli farmaceutów jako lokalnych doradców zdrowotnych. - Powinien działać taki medical alert, który SMSem przypominałby pacjentowi o wzięciu leku, zaleconych badaniach, niezrealizowanych receptach – rekomendował dr Michał Sutkowski.

Istotne jest także uproszczenie terapii poprzez refundację preparatów złożonych i leków o dłuższym działaniu oraz wprowadzenie systemowych wskaźników adherencji do monitorowania jakości opieki zdrowotnej i kontraktowania świadczeń.

Szacuje się, że roczne koszty braku adherencji ponoszone przez polski system ochrony zdrowia wynoszą 6 mld zł. Obecnie w systemie ochrony zdrowia brakuje kilkudziesięciu miliardów złotych. Eksperci są zgodni, że wdrożenie rozwiązań systemowych poprawiających przestrzeganie zaleceń terapeutycznych w perspektywie krótko- i długoterminowej pozwoli wygenerować oszczędności. Środki te będzie można przeznaczyć na palące potrzeby ochrony zdrowia.

Aktywność zawodowa i społeczna osób z chorobami metabolicznymi

Prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii WUM podkreśliła, że na przestrzeni ostatnich lat nastąpił przełom w monitorowaniu i leczeniu cukrzycy, co przełoży się na stopień aktywności zawodowej pacjentów.

- Dlatego musimy dążyć do tego, aby chorujący na cukrzycę byli bardzo dobrze leczeni. Istotna jest prawidłowa diagnostyka - dołączenie badań przeciwciał i genetycznych, aby dobrać odpowiednią terapię. Ważny jest też dostęp do nowoczesnych leków i zaangażowanie pacjentów we własne leczenie, dzięki systemom monitorowania glikemii. Powinny być one dostępne dla każdego, kto otrzymuje insulinę - podkreśliła.

Dodała, że system monitorowania glikemii działa edukacyjnie i chory może zaangażować się w proces terapeutyczny, uzyskując bardzo dobre poziomy glikemii. - Dzięki temu jest mniej ostrych powikłań - kwasicy ketonowej, hipoglikemii, co powoduje też spadek hospitalizacji z powodu następstw sercowo-naczyniowych. Dobrze monitorując cukrzycę, normalizujemy ciśnienie, masę ciała, zapobiegamy powikłaniom późnym, które skracają życie. A aktywność zawodowa i rodzinna pacjenta nie jest zaburzona - wymieniała.

Podkreśliła, że ważne jest też, aby te systemy były połączone z pompami insulinowymi. AOTMiT ocenia refundację pomp insulinowych powyżej 26 roku życia.

- Pompa i system monitorowania glikemii bez większego udziału pacjenta może unormować poziom cukru we krwi. A koszty leczenia powikłań to ponad 3 mld zł – wskazała.

Zdaniem prof. Leszka Czupryniaka, kierownika Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii WUM, każdy pacjent leczony insuliną powinien mieć dostęp do tego sprzętu. - Najbardziej drastyczną rzeczą, którą chcielibyśmy zlikwidować jest utrata refundacji pomp przez pacjentów z nich korzystających do 26. roku życia, będących bardzo dobrze pod względem glikemii wyrównanych - powiedział.

- Pompa nie jest tylko urządzeniem, które podaje podskórnie insulinę, ale ściśle współpracuje z systemami monitorowania glikemii. Są dowody, że pompy poprawiają wyrównanie cukrzycy, jakość życia w dowolnym wieku – zaznaczył.

W Polsce na otyłość choruje już ponad 9 milionów osób. Choroba oraz jej powikłania mogą znacząco skrócić życie Polaków. Według szacunków OECD, średnio o 3 lata i 10 miesięcy. Nadwaga i otyłość mają i będą miały nie tylko poważne konsekwencje zdrowotne, ale także społeczno-ekonomiczne.

- Tymczasem mamy kolosalny przełom w możliwościach leczenia farmakologicznego otyłości – wskazał prof. Leszek Czupryniak.

Do tej pory jedyną skuteczną metodą leczenia była chirurgia bariatryczna. Przed wprowadzeniem programu KOS-BAR w Polsce rocznie operowanych było z tego powodu 2 tys. osób, potem liczba ta wzrosła do 10 tys.

- Ale mamy 9 milionów chorujących na otyłość. Zalecenia w diabetologii i w medycynie metabolicznej mówią, aby przed leczeniem operacyjnym zastosować farmakoterapię – powiedział prof. Leszek Czupryniak.

Dodał, że leki nie tylko leczą otyłość, ale hamują też postęp demencji i utratę pamięci na wczesnym etapie tej choroby, a wkrótce prawdopodobnie będą lekami na uzależnienia, w tym na alkoholizm. - Komentarz osób nieznających w ogóle tematu jest taki, że „wystarczy grubemu powiedzieć, żeby nie jadł.” Tak nie jest. Otyłość jest ciężką, przewlekłą chorobą z nawrotami, trudniejszą do leczenia niż cukrzyca – podkreślał.

Dodał, że efekty osiągane dzięki farmakoterapii u większości pacjentów są rewelacyjne. - To jest utrata nawet 20% masy ciała, zmniejszenie czy wręcz odstawienie insuliny w cukrzycy, leków hipotensyjnych, stosowanych w hiperlipidemii, odsunięcie w czasie powikłań naczyniowych. Semaglutyd zmniejsza w ciągu 4 lat o 20% ryzyko zawałów i udarów. Więc jak można pacjentom z otyłością odmawiać takiego leczenia? – pytał. Dodał, że resort zdrowia i NFZ powinny zacząć przygotowywać plan, jak te leki objąć szeroką dostępnością.

Leczenie biologiczne w spondyloartropatiach

Prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowa w dziedzinie reumatologii mówiła o spondyloartropatii osiowej dotykającej osoby młode, niekiedy dopiero zaczynające swoją ścieżkę zawodową, co przekłada się na znaczne ograniczenie ich aktywności zawodowej i społecznej. Zaznaczyła, że choroba ma podstępny początek w postaci delikatnych bóli kręgosłupa i pacjent trafia najczęściej na rehabilitację albo do lekarza rodzinnego, który kieruje go do ortopedy, albo do neurologa i traci cenny czas na to, żeby włączyć leczenie na właściwym poziomie. – Tymczasem przy obecnych możliwościach terapeutycznych, możemy pacjentów bardzo skutecznie leczyć. Mamy dostęp do leczenia wszystkimi lekami, które są zarejestrowane w leczeniu spondyloartropatii. Trochę gorzej jest u dzieci, ale po zmianie ustawy refundacyjnej jako konsultant będę wskazywała, jakie leki jednak powinny być zrefundowane dla dzieci – zaznaczyła.

Leczenie mniej skutecznymi terapiami na początku wyłącza pacjentów z aktywności na długi czas. Wytyczne europejskie rekomendują stosowanie innowacyjnych terapii już w pierwszej linii leczenia. Zgodnie z dostępnymi danymi, około 30–50% pacjentów z chorobami reumatycznymi traci zdolność do pracy w ciągu 10 lat od diagnozy - aktywne leczenie biologiczne znacznie opóźnia ten proces.

Prof. Brygida Kwiatkowska dodała, że dobrym rozwiązaniem jest, aby pacjent nie musiał być przywiązany do ośrodka i odbierał tam lek. Rozwiązaniem jest przesunięcie niektórych leków ze szpitala do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. - To są kroki, które ułatwiają pacjentom życie, tak żeby choroba przewlekła ograniczała ich jak najmniej, żeby zwiększyła się dzietność, bo nasi pacjenci chcą mieć dzieci. Współpracujemy z ginekologami, leczymy lekami, które pozwalają na to, żeby zachodzić w ciążę. Więc myślę, że warto walczyć o tą grupę młodych, których mamy coraz mniej i inwestować w to, aby byli aktywni zawodowo – zaapelowała.

Leczenie biologiczne w spondyloartropatiach ma kluczowe znaczenie w utrzymaniu aktywności zawodowej pacjentów.  Dzięki zmniejszeniu bólu, poprawie mobilności, obniżeniu zmęczenia oraz ochronie przed uszkodzeniami stawów, pacjenci mogą utrzymać aktywność zawodową przez dłuższy czas.

Półpasiec, HCV i  HIV

Dr Paweł Grzesiowski, Główny Inspektor Sanitarny prezentował wyniki badań obserwacyjnych, prawie dziesięcioletnich, pokazujące, że szczepienie przeciwko półpaścowi zmniejsza ryzyko epizodów niedokrwiennych, sercowo-naczyniowych, a także opóźnia pojawienie się demencji. - Jednym z najważniejszych elementów, który wpływa na tempo starzenia i idące za tym skutki zdrowotne jest stan zapalny. Wiele chorób, które pojawia się lub nasila się po 60. roku życia ma podłoże zapalne - cukrzyca, POCHP, miażdżyca, choroby autoimmunologiczne. Infekcja podbija stan zapalny często na poziom wcześniej niewystępujący, a to uszkadza układ naczyniowy. Dlatego profilaktyka chorób infekcyjnych w tym wieku jest szczególnie ważna i może mieć szerszy wpływ na jakość życia. I właśnie temu m.in. służą szczepienia – wyjaśnił. - Mamy refundację szczepienia przeciwko półpaścowi, a to 1,5 tys. zł oszczędności dla pacjenta. Mamy szczepionkę przeciwko RSV dla seniorów z grupy ryzyka. Nie mówiąc już o grypie i Covidzie - wyliczał. Dodał, że w nowym programie Moje Zdrowie jest indywidualny kalendarz szczepień jako element świadczenia. – Gdy zgłaszamy się do lekarza rodzinnego w zależności od wieku, powinniśmy po badaniach wstępnych mieć ocenione ryzyko i zaproponowaną listę szczepień, która będzie dla nas indywidualnie dobrana – poinformował.

Prof. Krzysztof Tomasiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych wskazał, że dzięki programom realizowanym przez lekarzy POZ-u skuteczniejszy może być przesiew wykrywający zakażenie HCV i HIV.

- Brakuje edukacji zarówno samego społeczeństwa, jak i lekarzy rodzinnych, żebyśmy z tego dobrodziejstwa, jakie daje nam program Moje Zdrowie mogli korzystać - ubolewał. – Poza tym lekarze rodzinni na tych badaniach mogą po prostu zarabiać, a więc to się nie tylko samo finansuje, ale daje również pewien dochód. A dzięki temu można będzie przebadać w kierunku anty-HCV miliony osób - dodał.

Zaznaczył, że brakuje powszechnego testowania w SOR-ach i w szpitalach.

HCV ciągle stanowi zagrożenie dla polskiej populacji ze względu na brak możliwości zapobiegania chorobie na drodze szczepień oraz poważne konsekwencje długoletniego zakażenia - marskość wątroby czy rak wątrobowokomórkowy.

Nadal ponad 140 tys. osób jest aktywnie chorych na WZW typu C i ok 70% żyje w nieświadomości zakażenia wirusem HCV. Istnieje więc pilna potrzeba zwiększenia wysiłków w zakresie w diagnostyki HCV, a następnie leczenia WZW typu C.

Prof. Krzysztof Tomasiewicz wskazał też na problem testowania w kierunku zakażenia HIV.

- Statystyki i nasza codzienna praktyka pokazują, że tych pacjentów przybywa. Mamy wzrost o kilkadziesiąt procent liczby rejestrowanych do poradni profilaktyczno-diagnostycznych  celem rozpoczęcia terapii antyretrowirusowej. A pacjenci trafiają do nas na bardzo późnym etapie zakażenia - ubolewał.

Od wdrożenia badań w 1985 r. do 2022 r. stwierdzono prawie 30 tys. zakażeń HIV u obywateli Polski i u osób z innym obywatelstwem przebywających na terenie Polski. Wśród ogółu zarejestrowanych zakażonych było co najmniej: 6457 zakażonych w związku z używaniem narkotyków, 2232 zakażonych poprzez kontakt heteroseksualny oraz 4818 poprzez kontakt seksualny pomiędzy mężczyznami. Ogółem odnotowano 3979 zachorowań na AIDS, 1465 chorych zmarło.