W ramach inicjatywy eksperci opracowują rozwiązania i rekomendacje, które wpłyną na poprawę zdolności systemu ochrony zdrowia w przyszłości i pozwolą efektywnie mierzyć się z takimi wyzwaniami jak epidemie, postępujące zmiany społeczne, polityczne czy wyzwania środowiskowe i gospodarcze. W pierwszej, pilotażowej fazie eksperci z ośmiu krajów – Wielkiej Brytanii, Niemiec, Włoch, Francji, Wietnamu, Hiszpanii, Polski i Rosji, skupili się na analizie systemów i opracowaniu kierunków koniecznych zmian. W marcu zaprezentowano raporty, w tym ten dotyczący polskiego systemu ochrony zdrowia, który przygotował zespół ekspertów pod kierownictwem prof. dr hab. Iwony Kowalskiej-Bobko, dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego (Wydział Nauk o Zdrowiu CM UJ) i dr Małgorzaty Gałązki-Sobotki, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.
Zrównoważenie systemu i jego odporność mają być odpowiedzią na wstrząsy, jakich system doznał w czasie pandemii, ale dr Małgorzata Gałązka-Sobotka przypomniała podczas dyskusji panelowej, poświęconej wnioskom z raportu, że polski system ochrony zdrowia trudno było uznać za zrównoważony i odporny na długo przed pandemią. Pandemia COVID-19 tylko pogłębiła problemy, a patrząc pozytywnie – nie pozostawiła wątpliwości, że nadszedł ostatni moment na głębokie zmiany.
- Polski system jest w wymiarze finansowania scentralizowany, natomiast w wymiarze właścicielskim, zarządzania podmiotami ochrony zdrowia – skrajnie zdecentralizowany. Największym właścicielem są samorządy wojewódzkie i powiatowe, ale szpitale posiadają też duże gminy, ministerstwa, uczelnie medyczne, w końcu jest cały sektor prywatny – wyliczała prof. Iwona Kowalska-Bobko. System formalnie ubezpieczeniowy, z płatnikiem finansującym świadczenia w oparciu o główny strumień przychodów ze składki zdrowotnej, w polskich warunkach przypomina brytyjską NHS, choć oczywiście z wieloma znaczącymi różnicami.
Jak system poradził sobie w zderzeniu z pandemią w obszarze podejmowania decyzji? Ocena wcale nie jest jednoznaczna, a na pewno – nie jednoznacznie negatywna. Eksperci wysoko ocenili szybką reakcję na pandemię COVID-19 i podjęcie decyzji dotyczących lockdownu (marzec 2020). Ale słabych stron – czy też raczej wyzwań – było i jest znacznie więcej. Niedocenienie instytucji zdrowia publicznego (w tym inspekcji sanitarnej), rozmyta odpowiedzialność między poszczególnymi podmiotami, niewystarczająca koordynacja. - System promuje konkurencję tam, gdzie powinna być współpraca – mówiła ekspertka. Pandemia ujawniła również słabość zarządzania kryzysowego – niekoniecznie tylko w obszarze ochrony zdrowia.
Rekomendacje ekspertów są następujące: konieczne jest podniesienie rangi zdrowia publicznego, łącznie ze zmianami w głównej instytucji, która powinna za nie ponosić odpowiedzialność, czyli inspekcji sanitarnej. Konieczna jest również taka reorganizacja systemu, która zapewni – w razie kolejnej fali pandemii COVID-19, ale również w przypadku innych zdarzeń o tym charakterze – dostęp do leczenia pacjentom „negatywnym”, bez dodatniego testu na obecność patogenu. W trakcie trzech fal pandemii, które Polska przeżyła od wiosny 2020 do wiosny 2021 roku system miał z tym ogromny problem (mówiąc eufemistycznie).
Jedna z kluczowych rekomendacji ekspertów, wpisująca się w trwającą dyskusję o reformie szpitalnictwa (i szerzej, organizacji systemu ochrony zdrowia) dotyczy konsolidacji zarządzania. Konsolidacja tak, centralizacja – nie. Tak, najkrócej, można byłoby streścić przesłanie raportu. Autorzy uważają, że najbardziej pożądanym modelem byłoby przekazanie zarządzania szpitalami samorządom wojewódzkim, natomiast na szczebel powiatowy powinna być scedowana budowa systemu podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego, przede wszystkim opieki ambulatoryjnej (POZ i AOS).
Jednym z kluczowych problemów systemu ochrony zdrowia – od dekad – jest poziom finansowania. W ocenie ekspertów na plus należy w tym obszarze zapisać konsensus w sprawie zwiększenia wydatków publicznych, decyzje jakie w tej sprawie już zapadły (i jakie są w zapowiedziach), zaprojektowany i realizowany (a także, w zapowiedziach, powiązany ze wzrostem finansowania) wzrost wynagrodzeń pracowników. Korzystne jest też, w ich ocenie, pojawienie się takich instytucji jak Fundusz Medyczny, zaś w czasie pandemii – wyodrębnienie strumienia wydatków publicznych na walkę z COVID-19.
Tym niemniej nie da się ukryć, że poziom finansowania systemu nadal jest niewspółmiernie (do potrzeb, do poziomu rozwoju kraju etc.) niski. Istotnym problemem jest niewielki komponent płacenia za jakość świadczeń, zaś przy całym docenieniu zmian, jakie zachodzą w procesie wynagradzania, trudno nie zauważyć, że system wynagrodzeń pozostaje niezdefiniowany.
Rekomendacja w tym obszarze jest bezdyskusyjna: zwiększenie finansowania. – Podwyżka składki zdrowotnej może być niepopularna. Ale można próbować wprowadzić, na wzór Niemiec czy Holandii, dodatkową składkę na ubezpieczenie pielęgnacyjne – mówiła prof. Iwona Kowalska-Bobko. Zdaniem ekspertów należy również zwiększyć obciążenia fiskalne związane z niezdrowymi produktami czy zachowaniami. I rozważyć wprowadzenie współpłacenia, ale takiego, w którym świadczeniobiorca odczuwa „namacalną” korzyść z faktu ponoszenia dodatkowego obciążenia (na przykład może skorzystać z nieobjętej refundacją endoprotezy, zamiast tej, która jest gwarantowana w ramach powszechnego systemu).
System potrzebuje lepszego finansowania, ale największym deficytem są – kadry. Eksperci zauważają podejmowane w ostatnich latach wysiłki na rzecz zwiększenia liczby lekarzy i pielęgniarek i położnych, czyli przede wszystkim tworzenie nowych miejsc na wydziałach medycznych. Postępem jest też coraz śmielsze i dalej idące stawianie na dzielenie uprawnień między różne grupy profesjonalistów (np. umożliwienie wystawiania recept przez pielęgniarki i położne, pełnoprawne wydzielenie wizyt fizjoterapeutycznych, dopuszczenie do szczepień i kwalifikacji do nich – choć na razie tylko w zakresie COVID-19 – innych niż lekarze i pielęgniarki zawodów medycznych). Wyzwań jest jednak równie dużo, jeśli nie więcej. Raport zwraca, na przykład, uwagę, że choć w teorii atutem polskiego systemu jest stosunkowa łatwość w zatrudnianiu lekarzy i innych pracowników medycznych spoza UE, przede wszystkim z Ukrainy i Białorusi, w praktyce jest to bardziej wyzwanie niż mocna strona: pracownicy ci mogą w sposób znaczący odstawać pod względem kompetencji od polskich (unijnych) wymagań. – Potrzebny jest wyważony proces uznawania kompetencji – podkreślają.
Wyzwaniem jest też zróżnicowanie w rozłożeniu kadr medycznych. Nierówności te w Polsce (zresztą nie tylko w Polsce) są m.in. silnie zregionalizowane, ale też powiązane z wielkością miejscowości. Niewłaściwie są również zagospodarowane kadry specjalistów zdrowia publicznego – zbyt mało z nich pracuje choćby w inspekcji sanitarnej. Wyzwaniem jest też wieloetatowość, która – choć w teorii zapewnia placówkom ochrony zdrowia kadrę medyczną – generuje wiele problemów (m.in. przemęczenie lekarzy czy pielęgniarek).
- Potrzebna jest nam narodowa strategia na rzecz odbudowania zasobów kadrowych w ochronie zdrowia oraz długoterminowa strategia płacowa – przekonywała prof. Kowalska-Bobko. A z działań krótkoterminowych – wprowadzenie motywacyjnych rozwiązań płacowych (i szerzej, w zakresie warunków pracy) dla personelu, rozwój nowych zawodów medycznych i wspierających zawody medyczne, pogłębianie rozwiązań skill-mix, lepsze wykorzystanie tych kadr, które są dostępne (zwłaszcza specjalistów zdrowia publicznego).
Ogromne postępy, tuż przed pandemią oraz w jej trakcie, odnotowaliśmy w dziedzinie nowych technologii i cyfryzacji. Eksperci nie mieli wątpliwości, że e-zdrowie (e-recepta, e-zwolnienie, teleporady medyczne, co do których przed pandemią nie mieli przekonania ani pacjenci ani lekarze) pozwoliły zmniejszyć napięcia w dostępie do ochrony zdrowia od marca 2020 roku, przynajmniej w pewnym zakresie. Ale tu również nie można spoczywać na laurach: część pracowników medycznych (choćby ze względu na zaawansowany wiek) ma niewystarczające kompetencje w obszarze e-zdrowia. Brakuje norm i standardów (co rodzi napięcia, choćby w temacie teleporad). Akcja szczepień upowszechniła znajomość Internetowego Konta Pacjenta, ale wciąż jest ona zbyt niska.
Fundamentem systemu ochrony zdrowia są pacjenci i świadczenia, jakie otrzymują. Autorzy raportu wskazują, że dużym atutem jest wiele programów opieki koordynowanej, choć niektóre z nich są ciągle na etapie pilotażu. Zwracają uwagę, że przynajmniej część tych rozwiązań (program opieki psychiatrycznej) ma nie tylko poprawić jakość i dostępność opieki dla pacjentów, ale również zapewnić możliwość redukcji łóżek szpitalnych i przesunięcie świadczeń do części ambulatoryjnej, co jest pożądanym kierunkiem w całym systemie.
W czasie pandemii system przeorientował się na leczenie pacjentów covidowych – i to, według ekspertów, nie do końca w racjonalny sposób. Zwracają uwagę zarówno na zachwianie proporcji i praktyczne odcięcie od opieki medycznej innych grup pacjentów, jak i pochopne decyzje o tworzeniu szpitali tymczasowych. Według prof. Iwony Kowalskiej-Bobko, ale podobne głosy można usłyszeć również od wielu innych ekspertów monitorujących system ochrony zdrowia w Polsce, w sytuacji, gdy mamy jeden z najwyższych wskaźników łóżek w przeliczeniu na liczbę mieszkańców w krajach OECD, bardziej zasadne byłoby dostosowanie istniejącej bazy szpitalnej do wyzwań związanych z pandemią, a budowa szpitali tymczasowych powinna być tylko uzupełnieniem takich decyzji tam, gdzie jest to konieczne.
Pandemia nie pozostawiła złudzeń jeszcze w jednym obszarze – deficytów w opiece nad osobami wymagającymi specjalnej troski: seniorami, osobami z niepełnosprawnościami. – Niezbędna jest konsolidacja opieki zdrowotnej i opieki społecznej. Powinny powstać placówki dedykowane pacjentom po 75. roku życia – rekomendują eksperci.
W dyskusji, jaka towarzyszyła prezentacji raportu, zaproszeni goście zastanawiali się, jak zmieniać system ochrony zdrowia, by uczynić go bardziej stabilnym i odpornym na kryzysy.
Bartłomiej Chmielowiec, Rzecznik Praw Pacjenta zwracał uwagę, że rozwiązania telemedyczne, e-recepta, teleporada, zwiększają wydajność systemu ochrony. Szczególnie dobrze została przyjęta e-recepta czy e-zwolnienie, ale wielu pacjentów bardzo chwali sobie również możliwość korzystania z teleporad. – Newralgiczna była kwestia dostępności, możliwości kontaktu z placówką. Poradnie powinny zwiększyć zasoby techniczne i personalne, które sprawią, że nie będzie problemem dodzwonienie się i techniczna jakość połączenia – zwracał uwagę RPP. B.Chmielowiec przyznał jednocześnie, że wielu pacjentów wątpi, czy teleporada wystarczy do rozwiązania ich problemu zdrowotnego. - Trzeba opracować standardy jakościowe dla teleporad i porad stacjonarnych tak w POZ jak i w AOS. Minister wydał rozporządzenie w sprawie standardów dla POZ. Nie mamy żadnych standardów, jeśli chodzi o opiekę specjalistyczną – mówił.
Przypominał jednocześnie, że w Polsce wielu pacjentów, w tym duża grupa seniorów, jest wykluczona cyfrowo i technologicznie, co obejmuje również możliwość korzystania z telefonu. – Dla takich osób powinien być również zbudowany system opieki, oparty na większym zaangażowaniu poradni POZ. Trzeba również edukować obywateli, w tym osoby starsze, w temacie rozwiązań cyfrowych. Wielu seniorów, nawet tych sprawnie posługujących się telefonem, nie umiało skorzystać z teleporady, do której trzeba się wcześniej przygotować – wyliczał. Dodatkowym ograniczeniem, z którego decydenci muszą sobie zdawać sprawę, jest wykluczenie transportowe. - Teleporada jest świetnym rozwiązaniem, ale trzeba ją zracjonalizować i dotrzeć do wykluczonych pacjentów - podsumował.
Prof. Piotr Czauderna zwracał uwagę, że pandemia pokazała konsekwencje podjętej przed laty – i w tamtym okresie zapewne koniecznej – decyzji o przekazaniu obszaru opieki społecznej z resortu zdrowia do ministerstwa pracy. Efektem jest fragmentacja opieki nad osobami, potrzebującymi wsparcia zarówno medycznego jak i socjalnego. – Ponowna integracja jest koniecznością, bo seniorzy zmagają się nie tylko z wielochorobowością, wielolekowością, ale również niesamodzielnością. Rodziny wielopokoleniowe to przeszłość, następuje instytucjonalizacji opieki. Chodzi o to, by zorganizować ją w jak najszerszym zakresie środowiskowo, ambulatoryjnie, żeby hospitalizacja była ostatecznością – mówił, nawiązując do pilotowanego przez siebie projektu Centrów 75+. – W tej chwili rozmawiamy z Ministerstwem Zdrowia o szerszym projekcie, którego Centra 75+ będą jednym z elementów. COVID-19 pokazał, jak bardzo musimy zmienić system i model opieki – podsumował.
- O zasobach kadrowych rozmawiamy od 30 lat i niewiele drgnęło w tej sprawie. Pandemia pokazała, jaki jest chaos w zarządzaniu kadrą – stwierdził z kolei prof. Andrzej Matyja, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej. Prof. Matyja powiedział, że mógłby się podpisać pod słusznym postulatem przesuwania kompetencji między zawodami medycznymi, gdyby nie… doświadczenie. – Od trzydziestu lat nie możemy przekonać pacjenta, że fundamentem systemu jest lekarz rodzinny, lekarz POZ. Polski pacjent chce się leczyć u specjalistów. Najchętniej pominąłby wizytę w POZ, żąda konsultacji specjalistycznej. Dlatego też komercyjny rynek porad specjalistycznych jest tak ogromny – zwracał uwagę szef lekarskiego samorządu. - Jest bardzo trudno przekonać pacjenta, że zdecydowaną większość jego problemów zdrowotnych, przynajmniej do pewnego momentu, może rozwiązać lekarz POZ. Jaka będzie reakcja pacjentów, jeśli usłyszą, że mają się skierować z nimi do pielęgniarki, tak jak jest w Wielkiej Brytanii? – pytał retorycznie.
Prof. Matyja apelował o racjonalizację wykorzystania kadr medycznych przez decydentów. Podawał przykład „marnotrawstwa”, jakiego dopuściło się Ministerstwo Zdrowia, blokując w wiosennej sesji PES dużą grupę niemal specjalistów (lekarzy, którzy zdali pisemną część egzaminu i musieli czekać na egzamin ustny, a potem zdawać go w środku trzeciej fali).
- Jesienią 2020 roku były zapowiedzi, ilu to lekarzy i innych pracowników medycznych dosłownie czeka na granicy, żeby pracować w Polsce. Okazało się, że ich po prostu nie ma. Oskarżano samorząd lekarski o blokowanie możliwości podejmowania pracy przez lekarzy zza wschodniej granicy. Do marca wpłynęło do nas trzynaście wniosków, z tego trzy zostały rozpatrzone pozytywnie. Pozostali nie znają języka polskiego w takim stopniu, że nie jesteśmy się w stanie z nimi porozumieć. Czy to jest bezpieczne, by mieli przyznane prawo wykonywania zawodu? – zastanawiał się.
Piotr Najbuk, Public & Government Affairs Director w firmie AstraZeneca, zwracał uwagę m.in. na konieczność wprowadzenia i egzekwowania standardów opieki medycznej niezależnie od kanałów, w jakich świadczenia są udzielane. - Cyfryzacja daje nam możliwość skokowej poprawy dostępności świadczeń, ale trzeba również zadbać o jakość. Chodzi nie tylko o to, by jakość była technicznie w porządku, ale też żeby to, co lekarz i pacjent słyszą było zgodne ze standardami. Obserwujemy niepokojące zjawisko, że teleporady często kończą się wystawieniem e-recepty, natomiast pacjenci nie są kierowani na badania, co prowadzi do tego, że nie są leczeni zgodnie z zasadami wiedzy medycznej – zwracał uwagę. W jego ocenie decydenci bardziej odważnie powinni podejść również do tematu przesuwania czy mieszania kompetencji między zawodami medycznymi. Jako przykład podawał szczepienia. Przeciw COVID-19 szczepić, ale i kwalifikować do szczepień, mogą (osoby dorosłe) niemal wszyscy pracownicy medyczni. Przeciw grypie – już nie. Tymczasem w wielu krajach od lat przeciw grypie wiele osób szczepi się w aptekach.
- Ponieważ mam wymienić trzy obszary, które są priorytetem, powiem: kadry, kadry, kadry – mówił wiceminister Sławomir Gadomski. I rzeczywiście od kadr rozpoczął podsumowanie dyskusji. - Kadry w sektorze ochrony zdrowia to nie tylko profesjonaliści medyczni, ale też inne zawody medyczne, zawody wspierające, administrację w ochronie zdrowia. Już widzimy, że kadry medyczne są zaopiekowane, przez finansowanie szkoleń, wynagrodzeń. Pion administracyjny odstaje pod tym względem – ocenił. Wiceszef resortu przyznał, że najbliższe „pięć, osiem lat” będzie trwać walka, by zwiększać podaż kadr medycznych, co jest niemożliwe bez zwiększania liczby miejsc na studiach. – Ale ograniczają nas mocno baza dydaktyczna i baza kliniczna, jaką dysponujemy. Organiczny wzrost staje się trudny, niemożliwy wręcz. Pojawiają się nowe uczelnie, ale tu jesteśmy blisko granicy utrzymania odpowiedniego poziomu wysokiej jakości – wyliczał.
Nadzieją jest Krajowy Plan Odbudowy i środki, jakie Ministerstwo Zdrowia będzie mogło przeznaczyć na wzmocnienie uczelni medycznych. – Wsparcie będzie na niespotykanym dotąd poziomie. Do tej pory mogliśmy dofinansowywać bazę kliniczną. Teraz pojawią się możliwości w obszarze dydaktycznym i naukowym – podkreślał.
Wiceminister przyznał, że jednym z najbardziej zaniedbanych obszarów systemu jest opieka długoterminowa. - Wiele pracy jest przed nami, ale są już pomysły. Ze środków Funduszu Medycznego chcemy przeprofilować niektóre usługi szpitalne na świadczenia długoterminowe – poinformował. W jego ocenie trzecim, kluczowym, wyzwaniem jest cyfryzacja, choć – jak mówił – Polska na tym polu ma się już czym pochwalić.
Komentarz
Radu Rasinar, Area Vice President Central & Eastern Europe and Baltics w AstraZeneca
Medexpress: Z jakimi wyzwaniami będą się mierzyć, globalnie, europejskie systemy ochrony zdrowia w popandemicznej rzeczywistości?
Radu Rasinar: W pierwszej kolejności będzie to niewątpliwie narastający dług zdrowotny, czyli efekt zaniedbań zdrowotnych, które narosły w ciągu ostatnich miesięcy, kiedy pacjenci nie mieli dostępu do opieki zdrowotnej w odpowiednim zakresie przez pandemię. Ten dług zdrowotny będzie trzeba rozładować.
Kolejne wyzwanie, które stoi przed wszystkimi państwami, to zmiana systemów ochrony zdrowia i wyciągnięcie wniosków po pandemii, która unaoczniła zwłaszcza te słabe strony systemów, brak ich odporności i zrównoważenia. Trzeba będzie przemyśleć je na nowo i zaproponować rozwiązania, które w krótkiej, średnie i długiej perspektywie doprowadzą do optymalizacji. Ścieżki i rozwiązania są różne – zaczynając od kwestii zwiększenia nakładów finansowych, poprzez oparcie się na Value Based Healthcare, a na zwiększeniu elastyczności kadry medycznej w ramach systemu skill mix kończąc.
Medexpress: Jaka może być rola szeroko rozumianego sektora przemysłu farmaceutycznego, medycznego, w budowaniu wsparcia dla systemów opieki zdrowotnej?
Radu Rasinar: Przykład inicjatywy jaką jest Partnerstwo na Rzecz Zrównoważenia i Odporności Systemów Ochrony Zdrowia, pokazuje, że może to być o wiele więcej, niż samo dostarczanie leków. Oczywiście zapewnianie innowacyjnych terapii jest podstawowym zadaniem koncernów i z tego jesteśmy „rozliczani” przez społeczeństwo, decydentów i płatników, jednak system opieki zdrowotnej jest bardzo złożony – można powiedzieć, że to system naczyń połączonych. Samo dostarczenie leków nie wystarcza. PHSSR pokazuje naszą ambicję, decyzję i przede wszystkim zobowiązanie do stworzenia nieoczywistego partnerstwa z mocnymi, rozpoznawalnymi partnerami, którzy przy wykorzystaniu naszego doświadczenia jako firmy farmaceutycznej, ale przede wszystkich swoich własnych kompetencji, mogą wypracować rekomendacje, które następnie będą mogły zostać wykorzystane przez państwa dla usprawnienia ich systemów opieki zdrowotnej. PHSSR to znakomity przykład wychodzenia z tradycyjnej roli firmy farmaceutycznej, przykład podjęcia pewnego zobowiązania społecznego.
