O braku pieniędzy w systemie opieki zdrowotnej powiedziano już chyba wszystko. O tym, że nakłady na polski system, przeliczane według wszelkich algorytmów, należą do najniższych w krajach należących do OECD. Mimo to, trudno milczeć na temat niskiej jakości usług zdrowotnych.
Co i rusz zwolennicy utrzymania status quo, mieniący się strażnikami publicznej kasy, podnoszą argument nieefektywności systemu, zaznaczając, że ewentualne dodatkowe pieniądze będzie można dołożyć po jego „uszczelnieniu”. Oczekiwanej efektywności do dnia dzisiejszego nie udało się osiągnąć, więc dalej wleczemy się w ogonie krajów o najniższych nakładach z wszelkimi tego skutkami.
A skutki są między innymi takie, że po III kwartale 2014 r. zadłużenie, wciąż zmniejszającej się liczby szpitali publicznych, wynosi 10 238 mln zł. To mniej więcej tyle samo, co w krytycznych latach 2005–2006, choć w tamtym okresie szpitali publicznych było o kilkadziesiąt więcej. Fakt, że przychody szpitali przez te blisko dziesięć lat wzrosły, więc łatwiej długi obsługiwać, ale pozostają one długami, zwłaszcza, że od początku tego roku one ponownie rosną. W tej niewesołej sytuacji mamy wprowadzić pakiet onkologiczny, który oznacza wydatkowanie na jego sfinansowanie znacznych kwot. Jakich? Nikt tego jeszcze ostatecznie nie policzył.
Do niedawna forsowano ciekawą tezę, że pakiet sfinansuje się z oszczędności w systemie. Ostatnio Ewa Kopacz powiedziała, że środki na jego sfinansowanie znajdują się w rezerwie ogólnej NFZ, co stanowi ok. 600 mln zł. Na koniec głos zabrał Tadeusz Jędrzejczyk, który w wywiadzie dla „Rzeczpospolitej” określił koszt wprowadzenia pakietu na 6–6,5 mld zł plus dodatkowe 1,6 mld zł na wprowadzenie „zielonej karty”. Co prawda, pierwsza kwota jest równoważna tej, którą wydawano do tej pory na leczenie onkologiczne, ale druga według Prezesa to całkowity wzrost budżetu NFZ wynikający ze zwiększenia poboru składki. Tyle, że ta kwota została już rozdysponowana w Planie Finansowym Funduszu na 2015 r. na wszystkie rodzaje świadczeń, a nie tylko na „zieloną kartę”. Jasne, plan można zmienić, więc czytając Prezesa można oczekiwać, że kontrakty z NFZ na kolejny rok pozostaną zamrożone na poziomie tegorocznych, a wszystkie nadwyżki pójdą na tworzony w szaleńczym tempie pakiet.
Z jednej strony, mamy więc pakiet, na który przekazuje się zbyt mało pieniędzy, co dobitnie twierdzą choćby lekarze rodzinni, z drugiej, ogranicza się finansowanie innych działów medycyny. A przecież pakiet onkologiczny miał być tylko częścią działań zmniejszających kolejki do wszystkich usług medycznych. Można więc tylko współczuć osobom oczekującym na endoprotezoplastykę, operacyjne leczenie zaćmy, czy inne zabiegi medycyny naprawczej. Można też współczuć szpitalom oczekującym na sfinansowanie tzw. nadwykonań. Należy się zatem spodziewać awantury w okresie krótkoterminowym, a marazmu w systemie i rozczarowania społecznego w okresie bardziej odległym. Z politycznego punktu widzenia trzeba się obawiać wręcz katastrofy, ponieważ awantura podgrzeje nastroje społeczne, a rozczarowanie brakiem efektu pakietu i, co wysoce prawdopodobne, bałaganem w całym systemie może wzbudzić wręcz wściekłość. A w 2015 r. mamy wybory prezydenckie i parlamentarne. Aż trudno uwierzyć, że partia, która do tej pory głosiła ideologię „ciepłej wody w kranie” podejmie tak ryzykowną, wręcz szaleńczą decyzję. Ale nie siedzę w głowach strategów Platformy.
Przykłady problemów z wprowadzeniem pakietu onkologicznego powinny jednak ujawnić wszystkim bardzo prostą sprawę. Bez pieniędzy w systemie nie sposób jest go naprawić. Pozostaną tylko kuglarskie sztuczki. Jeżeli nie wykształcimy odpowiedniej liczby lekarzy, pielęgniarek i innych profesjonalistów medycznych, co kosztuje, to nie będzie miał kto leczyć ludzi. Jeżeli ta zwiększona liczba specjalistów nie otrzyma wynagrodzenia, mającego jakiekolwiek odniesienie do innych sektorów gospodarki i innych krajów, to wyjedzie stąd lub podejmie inną pracę. Jeżeli z powodu braku pieniędzy będziemy opóźniać leczenie naszych pacjentów, to będą oni inwalidyzowani i w następstwie będą kosztować gospodarkę i państwo znacznie więcej.
Podobne przykłady można mnożyć w nieskończoność. Można też przytoczyć mądrości ludowe. Z jednej strony: „pieniądz rodzi pieniądz”, a z drugiej: „dlaczegoś biedny – boś głupi, dlaczegoś głupi – boś biedny”. Rozbawiła mnie do łez informacja, jakoby w radiu BBC nasz ambasador w Londynie stwierdził, że polski rząd przygotowuje tajny plan ściągnięcia z powrotem do kraju lekarzy, którzy wyemigrowali do Wielkiej Brytanii. Jeszcze bardziej rozbawił mnie min. Warczyński, który skomentował tę informację stwierdzeniem, że o tym planie to on jeszcze nie słyszał, ale to bardzo dobry pomysł, a ministerstwo bardzo chce, aby lekarzom opłacało się pracować w Polsce. Socjologowie ciągle sprawdzają, czego społeczeństwo najbardziej się obawia, co uważa za najważniejsze dla siebie i co uważa za najgorzej funkcjonujące w kraju. Za każdym razem kwestia bezpieczeństwa zdrowotnego i fatalnego obecnie systemu, znajduje się na topie wszelkich sondaży. Jednocześnie nigdy nie jest ona priorytetem rządzących ani tworzących budżet państwa. Niestety, nie zauważają oni, że czyniąc system opieki zdrowotnej, i jego rzeczywistą naprawę, najważniejszym zadaniem, zyskaliby całe rzesze dodatkowego elektoratu.
Nowe pieniądze nie wyrosną na drzewach. Musimy mieć świadomość, że zwiększenie finansowania systemu odbyłoby się kosztem zwiększenia naszych obciążeń podatkowych bezpośrednio, przez zwiększenie składki zdrowotnej nie odliczanej od podatku. Jeżeli zaś składka byłaby odliczana od podatku w pełnej wysokości oznaczałoby to zmniejszenie dochodów państwa, a przez to zmniejszenie możliwości finansowania, np. kultury, szkolnictwa wyższego, czy też zwiększenie zadłużenia państwa, które spłacałyby następne pokolenia. Alternatywa jest prosta.
Z drugiej strony, państwo powinno lepiej dbać o swoje przychody z innych źródeł, umiejętnie wybierać inwestycje, oszczędzać nie na samolotach dla VIP-ów, ale, na przykład na ograniczeniu wszechogarniającej i tłamszącej nas biurokracji, ścigającej za niedopłacone 2 grosze podatku VAT. Po raz kolejny przypomina się pytanie: co jest priorytetem dla naszego (?) państwa. W tym miejscu pojawia się największy problem związany ze zwiększeniem finansowania systemu. Dotychczasowe pomysły idą w dwóch kierunkach: wprowadzenia współpłacenia lub zwiększenia składki zdrowotnej płaconej na warunkach ogólnych. Tyle, że oba pomysły mają jedną wspólną wadę – są całkowicie sprzeczne z zasadami współżycia społecznego, wpisanymi wprost do naszej Konstytucji.
W Polsce obowiązuje stary bismarckowski system ubezpieczeń zdrowotnych oparty na zasadzie: każdy płaci proporcjonalnie do swoich dochodów i korzysta z identycznych świadczeń zdrowotnych. Nie stworzono ubezpieczeń komplementarnych, bo nie określono negatywnego koszyka świadczeń zdrowotnych ani ubezpieczeń suplementarnych, bo nie określono podstawowego standardu świadczeń. Tak na marginesie, kiedy Ewa Kopacz chciała wprowadzić ubezpieczenia suplementarne mające umożliwić omijanie kolejek, to miała w tym trochę racji. Ale najpierw trzeba by było określić limit czasowy oczekiwania na określony typ zabiegu, co bardzo by się przydało przy wprowadzaniu obecnej dyrektywy o prawach pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej. Do tego jednak zabrakło resortowi odwagi, a w następstwie ubezpieczenia suplementarne, kolokwialnie mówiąc, „się rypły”.
Na koniec nie stworzono też możliwości ubezpieczania się równoległego, tzn. nieuczestniczenia w podstawowym systemie, ale obowiązkowego ubezpieczania się prywatnego osób o wyższych dochodach, co ustawowo wprowadzili, np. Niemcy. Tam osoby osiągające dochody powyżej ok. 4 tys. euro miesięcznie mają prawo nie uczestniczyć w systemie państwowym, ale też obowiązek przy rezygnacji z tego ubezpieczenia ubezpieczyć się prywatnie.
Tyle tylko, że nasz system jest bismarckowski tylko teoretycznie, ponieważ wprowadził tyle dziur i uprzywilejowań, jak bez mała system emerytalny. Psioczymy na uprzywilejowanie emerytalne górników, policjantów czy prokuratorów, ale takie samo szambo mamy w systemie poboru składek zdrowotnych. Składkę zdrowotną na ogólnych zasadach płacą tylko osoby na umowach o pracę oraz emeryci i renciści. Osoby prowadzące działalność gospodarczą, czyli głównie tzw. samozatrudnieni, płacą składkę w wysokości 75 proc. średniej płacy ustalanej na początek roku kalendarzowego. I tylko pomyśleć, że większość komentatorów życia publicznego, z ich kontraktami gwiazdorskimi w telewizjach, płaci comiesięczną składkę w wysokości niespełna 300 zł miesięcznie. Ale bardzo chętnie komentują słabość naszego systemu opieki zdrowotnej. To samo dotyczy, np. menadżerów, ale też wielu, wielu lekarzy.
Jeszcze ciekawsze jest to, że z niewiadomych powodów umowy o dzieło są całkowicie zwolnione z potrzeby opłacania od nich składek zdrowotnych.
Wszystkich tych, którzy uniosą się, że chcę zwiększyć obciążenia podatkowe uspokajam. To nie byłoby istotne zwiększenie obciążeń podatnika. Wszak 7,75 proc. składki jest odliczane od podatku, a jedynie 1,25 proc. jest płacone dodatkowo. Gdyby wyżej wymienieni płacili stawkę od dochodu to płaciliby wyższą składkę zdrowotną, a niższy podatek. Problem miałby minister finansów. Bo tak naprawdę, to system jest drenowany przede wszystkim przez państwo.
Ale po kolei. Składka zdrowotna płacona przez rolników jest po prostu „kabaretowa”. Wcześniejsze przeliczania według ceny kwintala żyta zostały zastąpione symboliczną złotówką od hektara, jeżeli tych hektarów ma się więcej niż sześć. Resztę pokrywa państwo do wysokości wcześniej wyliczonej właśnie z… ceny kwintala żyta. Efektem tego szczególnego algorytmu wynegocjowanego przez PSL jest to, że koszty leczenia rolników są kilkakrotnie wyższe niż wartość wpłacanej przez nich bezpośrednio i wyrównywanej przez państwo składki. Różnica jest pokrywana przez płacących stawkę podstawową, czyli w dużej mierze emerytów i rencistów.
Składka opłacana przez osoby bezrobotne jest również po prostu śmieszna. Ustalona od 1 czerwca 2014 r. składka zdrowotna wynosi 58,73 zł. Dodać do tego należy, że jeżeli mamy wielodzietną rodzinę bezrobotnych, to powyższa kwota finansuje ubezpieczenie zdrowotne całej rodziny.
Żeby było jeszcze tragiczniej, poważnie się rozpatruje odebranie prawa do ubezpieczenia zdrowotnego wszystkim bezrobotnym nie mającym już prawa do zasiłku, oferując im w zamian propozycję ubezpieczenia dobrowolnego.
Grup teoretycznie uprzywilejowanych, które płacą niższe składki zdrowotne, ale pełen podatek, bądź płaci za nie zaniżoną składkę zdrowotną państwo, jest więcej. We wszystkich tych przypadkach korzysta budżet, a leczenie tych osób finansują płacący składkę na warunkach ogólnych, w tym, powtarzam, emeryci i renciści. W tym kontekście postulat zwiększenia składki zdrowotnej jest chybiony, ponieważ przerzuci pokrywanie niedoborów w systemie na tych, którzy i tak płacą najwięcej.
Jeszcze gorszym pomysłem jest wprowadzanie współpłacenia. W wielu krajach dawno już potwierdzono, że współpłacenie nie jest skutecznym narzędziem ograniczającym pobyt, a koszty ewidencjonowania przychodu z tego tytułu często go przekraczają. Natomiast mechanizm ten uderzy w najczęstszych konsumentów usług zdrowotnych, którymi są ludzie starzy będący, jak wcześniej napisano, głównymi płatnikami składek. Niekomunistyczna Polska rozpoczęła się od zrywu społecznego, na którego fali powstał związek zawodowy noszący przemyślaną nazwę „Solidarność”. Dziś związek ten także już zwyrodniał, broniąc najczęściej przywilejów grupowych, jego nazwa zaś straciła magnetyczny wpływ na społeczeństwo. Słowo „solidarność” może nie jest pogardliwe, ale też nie jest już zobowiązujące. A przecież, jeżeli chcemy mieć dobrze funkcjonujący system finansowania opieki zdrowotnej musimy do tego słowa powrócić.
Po pierwsze, wprowadzić zasadę solidarności w poborze składki zdrowotnej. Wszyscy, niezależnie od tego, w jaki sposób są zatrudnieni powinni płacić składkę na tych samych zasadach. Jeżeli ktoś nie jest objęty obowiązkiem podatkowym, tak jak rolnicy, to należy wprowadzić mechanizm urealniający wysokość składki przez nich płaconej przynajmniej do wysokości kosztów leczenia tej grupy społecznej. Za osoby, za które składkę płaci państwo, powinna być ustalona podstawa składki zdrowotnej na poziomie minimum płacy minimalnej.
Warto byłoby przeprowadzić symulację, jakie wtedy byłyby dochody NFZ z tytułu poboru składki. Może naukowcy, np. z SGH by się tym zajęli. Jeżeli okaże się, że oznaczałoby to zwiększenie budżetu Funduszu, to może popracowalibyśmy nad pakietem urologicznym, nefrologicznym, pulmonologicznym, chorobami rzadkimi i innymi problemami wartymi poprawy. Może wprowadzilibyśmy programy profilaktyczne na szeroką skalę. Wtedy moglibyśmy myśleć, jak efektywnie wydać te pieniądze, których na razie, po prostu, nie ma.
