Ważna reforma, jeszcze ważniejsze pytania. Partnerzy społeczni punktują projekty Ministerstwa Zdrowia

Partnerzy społeczni głosowali za przedłużeniem okresu konsultacji publicznych. W Ocenie Skutków Regulacji wskazano bowiem, że nie przeprowadzono prekonsultacji, a zainteresowane podmioty otrzymały jedynie 21 dni na zgłoszenie uwag. Przy tak szerokim zakresie zmian trudno uznać ten czas za wystarczający do przeprowadzenia rzetelnej analizy prawnej, finansowej i organizacyjnej.

Nie tylko limit wynagrodzenia

Ministerstwo Zdrowia przedstawia projekt jako rozwiązanie służące bezpieczeństwu pacjentów, zapewnieniu ciągłości opieki oraz ograniczeniu nieprawidłowości związanych z pracą personelu w wielu placówkach. Projekt przewiduje między innymi maksymalnie dwa etaty, obowiązek raportowania rzeczywistych grafików oraz limity wynagrodzeń finansowanych ze środków NFZ.

Propozycja obejmuje jednak znacznie więcej niż tzw. kominy płacowe. Łączny wymiar zatrudnienia osoby wykonującej zawód medyczny u wszystkich świadczeniodawców posiadających umowę z NFZ nie będzie mógł przekroczyć równowartości dwóch pełnych etatów. Osoba udzielająca świadczeń szpitalnych albo świadczeń AOS w poradni przyszpitalnej ma być, co do zasady, zatrudniona w wymiarze nie mniejszym niż pół etatu. Zatrudnienie przez kolejnego świadczeniodawcę szpitalnego będzie wymagało zgody pierwszego podmiotu.

I właśnie ten mechanizm wywołał wiele pytań.

Który szpital będzie „pierwszy”?

Partnerzy społeczni pytali, jak ustalić podmiot, którego zgoda będzie potrzebna do podjęcia kolejnego zatrudnienia. Projekt posługuje się konstrukcją pierwszego świadczeniodawcy, ale rzeczywistość rynku pracy jest znacznie bardziej skomplikowana.

Co należy zrobić w sytuacji, gdy lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta albo inny pracownik medyczny już dziś pracuje w trzech podmiotach, w każdym na część etatu? Która placówka uzyska pozycję wiodącą? Czy będzie nią szpital, z którym umowę zawarto najwcześniej, podmiot oferujący największy wymiar zatrudnienia, czy miejsce wskazane przez pracownika?

Projekt przewiduje, że odmowa zgody na zatrudnienie w kolejnym szpitalu ma być uzasadniona niezaspokojonymi potrzebami kadrowymi pierwszej placówki. Nie określono jednak szczególnego trybu odwoławczego od takiej odmowy. Powstaje zatem pytanie, czy kierownik jednego podmiotu leczniczego powinien otrzymać faktyczny wpływ na możliwość wykonywania zawodu i zarobkowania przez pracownika w innym podmiocie.

Co stanie się z obowiązującymi umowami?

Jedna z najpoważniejszych wątpliwości dotyczy planowanego wygaśnięcia umów niespełniających nowych wymogów. Zgodnie z projektem ma to nastąpić z mocy prawa 31 grudnia 2026 r.

Partnerzy społeczni pytali, czy rozwiązanie obejmie wszystkie rodzaje stosunków prawnych, a więc nie tylko kontrakty cywilnoprawne, lecz także umowy o pracę. Jeżeli odpowiedź jest twierdząca, mamy do czynienia z bardzo daleko idącą ingerencją ustawodawcy w trwałość już istniejących stosunków zatrudnienia.

Wymaga wyjaśnienia, czy wygaśnie cała umowa, czy jedynie jej część dotycząca świadczeń objętych finansowaniem NFZ. Nie jest również jasne, jak postąpić z umowami obejmującymi jednocześnie świadczenia finansowane ze środków publicznych, działalność komercyjną, obowiązki kierownicze, naukowe albo dydaktyczne.

Raportowanie czasu pracy, ale jakiego?

Projekt ustawy oraz projekt rozporządzenia zakłada obowiązek określania w umowach rodzaju i liczby wykonywanych zadań, stawki godzinowej, a w przypadku umów cywilnoprawnych również liczby i harmonogramu godzin udzielania świadczeń.

Pojawia się jednak pytanie, jak raportować czas pracy osoby, która w tym samym podmiocie wykonuje zarówno świadczenia objęte kontraktem z NFZ, jak i świadczenia komercyjne. Przykładem może być lekarz pracujący w poradni przyszpitalnej, który równocześnie wykonuje prywatne konsultacje lub zabiegi z zakresu medycyny estetycznej.

Czy do limitu dwóch etatów będzie wliczany wyłącznie czas przeznaczony na świadczenia finansowane przez NFZ, czy cała aktywność zawodowa u danego świadczeniodawcy? Jak potraktować dyżury, pozostawanie w gotowości, prowadzenie dokumentacji, konsultacje międzyoddziałowe czy pracę organizacyjną?

Sama deklaracja, że pracownik jest zatrudniony na pół etatu, nie zawsze odpowiada rzeczywistemu obciążeniu pracą. Z drugiej strony nadmiernie szczegółowe raportowanie może stworzyć system trudny do stosowania i kontrolowania.

Wynagrodzenie nie zawsze jest stawką godzinową

Projekt zakłada maksymalną stawkę godzinową odpowiadającą 1/20 minimalnego wynagrodzenia za pracę oraz miesięczny limit wynagrodzenia powiązany z wymiarem zatrudnienia. Przy równowartości dwóch pełnych etatów maksymalny poziom wynagrodzenia miałby odpowiadać szesnastokrotności minimalnego wynagrodzenia.

Partnerzy społeczni pytali, jak stosować te ograniczenia do umów, w których wynagrodzenie nie jest ustalane według liczby godzin, lecz zależy od wykonanych procedur, liczby pacjentów, gotowości do udzielania świadczeń albo realizacji określonego zadania.

Wątpliwości dotyczą także wynagrodzeń za dodatkowe funkcje. Projekt dopuszcza odrębne wynagrodzenie między innymi za zadania kierownicze, naukowe, dydaktyczne, organizacyjne oraz związane z nadzorem nad jakością i koordynacją leczenia. Granica między udzielaniem świadczeń zdrowotnych a wykonywaniem dodatkowych obowiązków może jednak okazać się nieostra.

Spółki medyczne i podwykonawstwo

Projekt ma także ograniczyć wykorzystywanie spółek jako podmiotów zapewniających szpitalom personel medyczny. W uzasadnieniu określa się ten model jako formę pośrednictwa w zatrudnianiu, pozwalającą na utrudnienie identyfikacji rzeczywistego czasu pracy poszczególnych osób.

Nie każde podwykonawstwo jest jednak obejściem prawa. W systemie funkcjonują podmioty, które rzeczywiście organizują i ponoszą odpowiedzialność za określony zakres świadczeń, zapewniają sprzęt, nadzór, zastępstwa oraz ciągłość działania.

Należy więc precyzyjnie odróżnić spółkę będącą jedynie formalnym pośrednikiem od podmiotu faktycznie wykonującego działalność leczniczą. W przeciwnym razie regulacja może objąć również prawidłowe i potrzebne modele współpracy.

A co ze stanami nagłymi?

Projekt przewiduje wyjątek dotyczący świadczeń udzielanych w stanie nagłym podczas dyżuru medycznego. NFZ będzie mógł również czasowo zgodzić się na odstąpienie od ograniczeń, gdy zabraknie personelu albo konieczne będzie zabezpieczenie dyżurów.

Partnerzy społeczni pytali jednak, jak szeroko należy rozumieć ten wyjątek. Czy obejmie on wyłącznie udzielanie pomocy konkretnemu pacjentowi znajdującemu się w stanie nagłym, czy również cały dyżur pełniony w komórce organizacyjnej przyjmującej takich pacjentów? Od odpowiedzi może zależeć możliwość obsadzenia części dyżurów, zwłaszcza w specjalizacjach deficytowych.

Potrzeba czasu na rzeczywiste konsultacje

Projekt dotyczy nie tylko lekarzy, ale wszystkich osób wykonujących zawody medyczne w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej. Obejmuje umowy o pracę, kontrakty cywilnoprawne, czas pracy, wynagrodzenia, podwykonawstwo, odpowiedzialność kierowników podmiotów oraz uprawnienia kontrolne NFZ.

Jego skutków nie da się zatem ocenić wyłącznie przez pryzmat najwyższych wynagrodzeń. Trzeba zbadać, czy proponowane rozwiązania nie ograniczą dostępności świadczeń, szczególnie w mniejszych szpitalach i w dziedzinach, w których już dziś występują braki kadrowe.

Głosowanie partnerów społecznych za przedłużeniem konsultacji nie powinno być traktowane jako próba opóźniania reformy. Jest żądaniem, aby przed wprowadzeniem tak poważnej zmiany odpowiedzieć na pytania, które za kilka miesięcy będą musieli rozstrzygać dyrektorzy szpitali, pracownicy medyczni, NFZ, inspekcja pracy, a zapewne również sądy.

Bez tych odpowiedzi ustawa, która ma uporządkować system, może stać się źródłem nowych sporów i problemów organizacyjnych.

Michał Modro, radca prawny