Nie da się nie zauważyć, że nad ochroną zdrowia wisi jakieś fatum. Stracona dekada? A może wręcz – przeklęta dekada, wypełniona chocholim tańcem politycznych obietnic, zapowiedzi, deklaracji, obfitująca w wielkie słowa i jeszcze większą niezdolność do czynów?
Po pierwsze: klimat zawsze był przeciw nam
Jest lato 2007 roku. Gorące lato – w polityce i w ochronie zdrowia. W lipcu, po aferze gruntowej, rozsypuje się koalicja PiS–LPR–Samoobrona. Ale koniec koalicji to nie koniec rządu – wybory będą dopiero pod koniec października.
Od wiosny w ochronie zdrowia trwają protesty – najpierw walczą lekarze, potem białe miasteczko pod Kancelarią Prezesa Rady Ministrów rozbijają pielęgniarki. Wszyscy chcą jednego: wyższych płac. Czyli – większych publicznych nakładów na zdrowie.
Minister Zbigniew Religa nie jest zaskoczony. Już rok wcześniej mówił o konieczności zwiększania wydatków publicznych na zdrowie, ale zbyt długo był uwikłany w wewnętrzny spór co do kierunku zmian w ochronie zdrowia (dylemat „likwidować czy nie likwidować NFZ”), by móc w porę zareagować na rządowe plany zmniejszenia składki rentowej. Gdyby te pieniądze, choć w części, zostały przesunięte na składkę zdrowotną, system ochrony zdrowia byłby w zupełnie innej sytuacji.
Religa jednak się nie poddaje. W maju 2007 roku, prezentując projekt koszyka świadczeń zdrowotnych, twardo mówi, że składka na zdrowie musi rosnąć. Najlepiej – punkt procentowy rocznie, a jeśli realia budżetowe na to nie pozwolą – o pół punktu. Aż do 13 proc., czyli tylu, ile zakładał pierwotny projekt przygotowany w 1998 roku przez AWS. W 2007 roku zwiększenie składki o 1 punkt procentowy oznaczało ok. 5 mld zł więcej w budżecie NFZ. Religa zapowiada, że będzie przekonywał premiera Jarosława Kaczyńskiego do decyzji o wyższej składce.
Ale Prawo i Sprawiedliwość przegrywa wybory. Nie ma już znaczenia, czy Jarosław Kaczyński dał się przekonać, czy nie. Władzę przejmuje Platforma Obywatelska – i wszystko wskazuje, że dla systemu ochrony zdrowia nadchodzą „złote czasy”. Bo to przecież PO w swoim najgłośniejszym spocie wyborczym przekonuje, że za rządów PiS w służbie zdrowia działo się źle. Że lekarze, by mieć za co żyć, musieli pracować na kilku etatach. Ale że teraz już tak nie będzie, a zadowolonych pacjentów będą leczyć – obiecywał Donald Tusk – „wypoczęci lekarze i pielęgniarki”.
Po drugie: błędy kadrowe
Ma być pięknie i szybko, bo PO w kampanii przekonywała, że po władzę idzie z pakietem gotowych ustaw. Minister zdrowia Ewa Kopacz przed kamerami, tuż po odebraniu ministerialnej teki, zapewniała, że plan uzdrawiania ochrony zdrowia ma rozpisany nie tylko na miesiące, ale wręcz na tygodnie i dni. Że projekt za projektem, od razu.
Słowa, słowa... Pierwsze tygodnie urzędowania szybko mijają, a kancelaria premiera naciska, by resort zdrowia przesłał jakiś projekt, którym rząd mógłby się zająć. I okazuje się, że żadnej teczki pełnej projektów nie ma, a pierwszy, który Ministerstwo Zdrowia przesyła (o dodatkowych ubezpieczeniach prywatnych) jest tak zły, że z ledwością mógłby uchodzić za szkic założeń. Donald Tusk dostaje furii, a kuluary huczą o możliwej dymisji nieudolnej Ewy Kopacz. I będą huczeć przez następne cztery lata, zanim wszyscy się zorientują, że Ewa Kopacz jest nietykalna. Jako najbardziej zaufana współpracowniczka i lekarz nadworny, a w zasadzie – rodzinny – szefa partii i rządu.
Rząd wie, że nie ma gotowych projektów ustaw zdrowotnych (znanych jako „pakiet Kopacz”), ale czuje na karku oddech Pałacu Prezydenckiego. Lech Kaczyński zwołuje Radę Gabinetową poświęconą ochronie zdrowia. Jest styczeń 2008 roku. Prezydent zapewne dobrze wie, że nie ma powodów do niepokoju, że reforma w zdrowiu nie będzie gotowa jeszcze długo. Ale dobrze wyczuwa narastającą (znów) frustrację pracowników służby zdrowia. I chce pokazać, że na żadne rynkowe rozwiązania nie da swojej zgody. Mówi o konieczności szukania rozwiązań ponad politycznymi podziałami, ale też o tym, że fundamentem systemu ochrony zdrowia musi być solidarność społeczna. Podejmuje więc narrację PiS z kampanii wyborczej, oskarżającą PO o chęć prywatyzowania szpitali i „kręcenia lodów” w służbie zdrowia.
Odpowiedzią rządu na Radę Gabinetową jest biały szczyt. Pracodawcy, pracownicy, eksperci, przedstawiciele rządu (i przedstawiciel prezydenta Lecha Kaczyńskiego również), zbierają się, by dojść do porozumienia w sprawach związanych ze zmianami w ochronie zdrowia. Jest uroczyście i koncyliacyjnie. Co prawda Donald Tusk na plenarnym posiedzeniu mówi o konieczności uszczelnienia systemu, zanim zapadnie decyzja o zwiększeniu finansowania (czy nie brzmi to znajomo?), ale nie wyklucza decyzji o większych pieniądzach na zdrowie.
Francis Fukuyama po przełomie 1989 roku popełnił esej „Koniec historii i ostatni człowiek”, wieszczący zwycięstwo idei liberalnej demokracji nad wszystkimi innymi systemami politycznymi i ekonomicznymi. Biały szczyt, a w zasadzie jego rekomendacje mogłyby z powodzeniem zostać opatrzone niemal takim samym tytułem: „Koniec historii”. Wydaje się, że zwyciężył zdrowy rozsądek, że osiągnięto nie tyle kompromis, co konsensus w sprawach dotyczących fundamentów systemu. Wśród najważniejszych ustaleń białego szczytu znalazły się zapisy o bezpieczeństwie pacjenta, jako priorytecie dla wszystkich rozwiązań systemowych.
Pokuszono się o propozycję uregulowania przepisami maksymalnych terminów, w jakich pacjent może oczekiwać na poszczególne świadczenia. Stwierdzono wreszcie, że bez „budowy mocnych podstaw finansowych dla ochrony zdrowia, nie będzie prawidłowego funkcjonowania systemu, dostępności i jakości udzielanych świadczeń oraz zapewnienia godziwych warunków pracy i płacy jego pracownikom”. Biały szczyt dał zielone światło do rozwoju rynku prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, uzupełniających system powszechny. Nie wykluczył prywatyzacji systemu ubezpieczenia powszechnego (prywatni ubezpieczyciele mogliby konkurować o składkę, jeśli zachowaliby zasady solidaryzmu społecznego, czyli nie wykluczali żadnych ubezpieczonych). Biały szczyt, w którym pracowały wszystkie związki zawodowe (!), poparł również wprowadzanie dopłat od pacjentów, przede wszystkim opłat hotelowych, które mogłyby pobierać szpitale, ale również możliwość komercyjnego leczenia we wszystkich placówkach, również publicznych.
Uczestnicy szczytu stwierdzili jednoznacznie, że odpowiadającego potrzebom i społecznym oczekiwaniom systemu nie da się zbudować na 9-proc. składce zdrowotnej. I premier podczas spotkania podsumowującego biały szczyt się z nimi zgodził, zapowiadając, że zarekomenduje podniesienie składki do 10 proc., a także urealnienie (czyli podniesienie) składki płaconej przez rolników. Co z postanowień białego szczytu zostało zrealizowane? Praktycznie – nic. Fukuyama się pomylił. Liberalna demokracja nie zwyciężyła. Historia nie ma końca. Podobnie – wraz z końcem białego szczytu nie skończyły się problemy ochrony zdrowia. Można powiedzieć, że to był dopiero początek.
Po trzecie: bo Goldman Sachs
Pierwszą (i w zasadzie jedyną obiektywną) przeszkodą w realizacji postanowień szczytu był kryzys bankowo-finansowy, jaki ogarnął świat, zwłaszcza Europę, w 2009 roku. Pojawiły się realne zagrożenia dla rynku pracy, dla finansów publicznych. Rząd zwiększył stawkę podatku VAT, zliberalizował prawo pracy, umożliwiając firmom radykalne cięcia kosztów – wszystko w imię ratowania wskaźników zatrudnienia, również kosztem ochrony praw pracowniczych. Na „święty nigdy”, jak się wkrótce okazało, odłożono dyskusję o nałożeniu na pracodawców obowiązku odprowadzania za pracownika dodatkowej składki zdrowotnej. Wszystkie tematy związane z wyższymi obciążeniami podatkowymi lub wzrostem wydatków po stronie budżetu odsunięto w czasie.
Równolegle, na co zwracali uwagę niedawni partnerzy społeczni, „rząd robił swoje” (znów – brzmi znajomo?). Przez sejm przechodziły kolejne ustawy, zgłaszane jako projekty poselskie, „porządkujące” system ochrony zdrowia. W kilka miesięcy zabito i ducha, i literę rekomendacji białego szczytu.
Co nie znaczy, że temat fundamentalny dla ochrony zdrowia – zwiększenie finansowania – całkowicie przepadł. Wiosną 2010 roku, już podczas przyspieszonej katastrofą smoleńską kampanii prezydenckiej, do mediów wyciekła informacja, że rząd pracuje nad zwiększeniem składki zdrowotnej do 12 procent. Ponieważ jednak, jak się okazało, wzrost składki mieliby pokrywać ubezpieczeni (nie byłby rekompensowany wyższym odpisem od podatku), a na horyzoncie majaczyły wybory parlamentarne, rządowe prace utknęły w martwym punkcie. Podobnie jak projekty poselskie, na które pomysłów nie brakowało: swoje propozycje zgłaszało koalicyjne PSL, składki na poziomie 14 proc. domagało się SLD... Również Prawo i Sprawiedliwość popierało pomysł na wyższą składkę zdrowotną.
Po czwarte: bo to źli lekarze byli
Ale nie tylko kryzys finansowy przekreślił ustalenia białego szczytu... Był raczej kiepskim wytłumaczeniem braku zmian. Polska gospodarka wyszła z kryzysu obronną ręką. Po dwóch, trzech latach, czyli akurat na początku drugiej kadencji rządu PO–PSL można było wrócić do tematu zmian w systemie ochrony zdrowia.
Gdyby tylko było komu. Gdyby tylko była wola. Gdyby problemy ochrony zdrowia traktowano tak, jak na to zasługują: z powagą.
Druga kadencja to koniec marzeń o wcielaniu w życie rekomendacji białego szczytu. To też całkowity odwrót od obietnic, które w obszarze zdrowia PO składała w 2007 roku. Nie ma mowy o podziale i decentralizacji NFZ. Przeciwnie, nowy minister Bartosz Arłukowicz dąży do zupełnego podporządkowania Funduszu ministrowi zdrowia. Największym sukcesem w pierwszym dwuleciu rządu jest przyjęcie przez Radę Ministrów programu finansowania zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro) i prace nad ustawą regulującą tę kwestię. W końcówce 2013 roku dzieje się natomiast coś niewytłumaczalnego: premier Donald Tusk po sześciu latach rządów orientuje się, że kolejki do lekarzy są dla Polaków ogromnym problemem! I każe ministrowi zdrowia ten problem rozwiązać. Albo – dymisja.
Przez następne tygodnie wszyscy zachodzą w głowę, co zrobi Arłukowicz. Ale szybko okazuje się, że dywagacje o honorowej dymisji były niepotrzebne – bo minister odnosi pełen sukces, prezentując w obecności premiera założenia do pakietu onkologicznego. I tak groteskowe żądanie likwidacji kolejek w trzy miesiące gładko przechodzi w standing ovation dla ministra showmana, wyciągającego rozwiązania, jak królika z kapelusza.
Donald Tusk wyjeżdża do Brukseli, premierem zostaje Ewa Kopacz, co dla ochrony zdrowia nie ma żadnego znaczenia... Niekończące się plotki o dymisji Bartosza Arłukowicza, lista powodów, dla których mógłby (powinien) stracić stanowisko wydłuża się z miesiąca na miesiąc, ale w końcu traci je na cztery miesiące przed wyborami, bo dał się nagrać w Sowie. A kiedy wydaje się, że jest już zatopiony, że PO go nie chce, Arłukowicz z odległego miejsca na liście wykręca jeden z najlepszych wyników wyborczych, nie tylko jest w sejmie, ale zostaje szefem Komisji Zdrowia, znakomicie sprawdzając się w tym, w czym jest najlepszy – czyli w politycznym show.
Po piąte: bo przez osiem ostatnich lat…
Przez ostatnie dwa lata słuchaliśmy niemal bez przerwy, że „przez osiem ostatnich lat”... To stało się nieaktualne. Prawo i Sprawiedliwość rządzi już dwa lata. Półmetek kadencji to zwyczajowo czas pierwszych rozliczeń. W ochronie zdrowia bilans wygląda źle albo bardzo źle – a ocena zależy tylko od żywionych wcześniej oczekiwań.
- Otwarte konflikty praktycznie we wszystkich obszarach ochrony zdrowia. Od tzw. ideologicznych: in vitro, aborcja, dostępność antykoncepcji awaryjnej, klauzula sumienia nie tylko dla lekarzy, ale też dla farmaceutów, po ustrojowe. Forsowanie rozwiązań budzących sprzeciw lub poważne wątpliwości (sieć szpitali), pozorowanie dialogu społecznego (ustawa o minimalnych wynagrodzeniach pracowników medycznych, której na finiszu prac nie popierał ani jeden związek zawodowy, a po dwóch miesiącach funkcjonowania pilnej nowelizacji domagają się wszyscy partnerzy społeczni) – to najpoważniejsze, ale niejedyne zarzuty pod adresem urzędującego ministra.
- Brak widocznych, pozytywnych efektów niemal we wszystkich dziedzinach objętych w zdrowiu „dobrą zmianą”. Realny pozytyw to program Leki 75+ – choć początki były trudne i skromne, wydłużanie listy leków i zagwarantowane finansowanie na wyższym poziomie pozwala coraz większej grupie seniorów odczuć ulgę w kieszeni. Zawsze można się zastanawiać, czy tych samych pieniędzy nie można byłoby wydać lepiej i sensowniej, ale tu pozytywna zmiana jest. Na plus można zapisać też rozszerzenie programu szczepień ochronnych o pneumokoki – choć decyzję w tej sprawie podjął jeszcze poprzedni rząd. Ale poza tym? Zlikwidowane finansowanie in vitro miały zastąpić kliniki leczenia niepłodności. Żadna nie działa. Kolejki do lekarzy po dwóch latach rządów PiS są dłuższe niż wcześniej. Czy skrócą je dodane na ostatnią chwilę, w czwartym kwartale roku, dodatkowe środki? Nie wiadomo. Sieć szpitali? Wielka niewiadoma z potencjalnymi minami, o których mówią otwarcie nawet ci, którzy ideę sieci mocno wspierają.
- Fałszywa diagnoza co do priorytetów, którymi trzeba się zająć. Nie in vitro, nie pigułka „dzień po”, nie Leki 75+ czy szczepionka przeciw pneumokokom sprawiają, że system ochrony zdrowia będzie funkcjonował coraz lepiej, albo przeciwnie – że stanie się zupełnie niefunkcjonalny.
Źródło: "Służba Zdrowia" 11/2017
